__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 8 No 08 Agosto 2003 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. __________________________ In questo numero: ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I dal corso "Nutrizione nel paziente critico" 1 Tecniche di somministrazione della nutrizione artificiale 2 Nursing della Nutrizione Parenterale Totale e della Nutrizione Enterale _______________________________________________________ ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I. La redazione di Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla presentazione online di una selezione degli atti del XVII Congresso Nazionale SITI (Società Italiana di Terapia Intensiva), tenutosi nel Settembre 2003 a Palermo. Attraverso ESIA, i presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico del congresso SITI hanno deciso di offrire il materiale scientifico congressuale per la libera consultazione online, certi di incontrare il bisogno di formazione e di aggiornamento dei lettori: anestesisti-rianimatori, infermieri, chirurghi e altri addetti ai lavori dell'area critica. La selezione degli articoli spazia tra le diverse aree di interesse, valorizzando le competenze mediche e infermieristiche delle tematiche trattate, a sottolineare che solo una crescita culturale di tutto il gruppo di lavoro può garantire i migliori risultati di cura sui pazienti critici. Pertanto Esia-Italia, perseguendo le proprie finalità costitutive di strumento elettronico di formazione scientifica e tecnica, si offre come canale di pubblicazione dei lavori congressuali; in ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte.  _______________________________________________________ Tecniche di somministrazione della Nutrizione Artificiale _______________________________________________________ Le modalità di somministrazione della nutrizione artificiale possono essere di due tipi: enterale e parenterale. Nell’ambito della nutrizione enterale, possiamo somministrarla o attraverso l’inserimento di una sonda gastrica o enterica, o utilizzando un approccio chirurgico (PEG). Per quanto riguarda la nutrizione parenterale, il suo successo tecnico dipende dall’inserimento e dal mantenimento di un catetere venoso centrale in una grossa vena. La metodica d'impianto può prevedere l'ago metallico esterno (praticamente in disuso per il pericolo di tranciare il catetere stesso) o la cannula esterna. La metodica di Seldinger, che prevede l'introduzione di una guida nell'ago, consente di impiegare aghi più sottili e, con l'ausilio di dilatatori e di cannule, permette il posizionamento di cateteri anche di grande calibro. I tipi di cateteri "centrali" possono essere di varie tipologie: C.V.C. (Central Venous Catheter), T.C.V.C. (Tunneled C.V.C.) e C.P.S. (Central Port System). I C.V.C. attualmente in commercio prevedono un numero di lumi da 1 a 5, per i cateteri ad alto flusso sono previsti 1 o 2 lumi più un eventuale terzo lume di calibro inferiore. Il C.V.C. ideale dovrebbe essere: biocompatibile, non trombogeno, non degradabile, chimicamente inerte, apirogeno, morbido, solido, non endotelio lesivo, avere alto rapporto diametro int/est, radiopaco, resistente alle infezioni, connessioni esterne trasparenti, connessioni Luer-Look. Prima di scegliere l'accesso venoso più idoneo bisogna valutare se il paziente è affetto da emocoagulopatia, o da deficit immunitario,  Gli accessi venosi possibili sono: • Vene della piega antecubitale del braccio (periferiche-centrali) • Vena giugulare esterna • Vena giugulare interna • Vena succlavia • Vena femorale Analizziamole quindi una alla volta. · La vena antecubitale del braccio è la prima scelta da intraprendere qualora le condizioni cliniche del paziente lo consentano. L’utilizzo di cateteri venosi lunghi fa si che dalla vena cefalica o basilica si possa arrivare sino alla vena ascellare. La vena giugulare esterna offre il vantaggio di essere facilmente accessibile e di gravare di un minor numero di complicanze tecniche, rispetto agli altri accessi, ma non sempre si riesce a far proseguire il catetere sino alla vena cava. La vena giugulare interna e la vena succlavia sono le più idonee all’inserzione di cateteri venosi centrali da tenere a lungo, ma le varie tecniche di incannulazione sono gravate da un gran numero di complicanze. La vena femorale è un altro possibile accesso venoso per cvc, ma accanto alla facilità della tecnica, le complicanze settiche possono verificarsi con una frequenza nettamente maggiore rispetto agli altri accessi. Quando ci si prepara all’incannulamento venoso bisogna preparare del materiale qui di seguito elencato: • Soluzione di povidone-iodio • Cappello e maschera, guanti e camice sterili,teli di protezione • Fiale di lidocaina, aghi sterili, siringhe • Medicazione occlusiva sterile, cerotto e rubinetto • Set per vena centrale Una volta incannulata la vena centrale è necessario confermare il corretto posizionamento del catetere venoso; la metodica più semplice è rappresentata dalla visualizzazione sul monitor dell'ECG intracavitario, ottenuto collegando un elettrodo ECG al mandrino metallico del catetere. La comparsa sul monitor di una onda p aguzza conferma il posizionamento del catetere in atrio dx. A questo punto è sufficiente ritrarre il catetere venoso di 2-3 cm per ottenere il giusto posizionamento. Un altra metodica è rappresentata dalla radiografia del torace del paziente in antero-posteriore. Le complicanze legate alla tecnica di incannulazione delle vene centrali si distinguono in due tipi: quelle legate all’inserimento del catetere quelle legate al mantenimento del catetere. Le complicanze legate all’inserimento del catetere sono: lesioni dell’arteria polmonare;  lesioni del plesso brachiale; lesioni del dotto mediastinico embolia; malposizionamento del catetere; aritmie cardiache; lesione di polmone e pleure. Le complicanze legate al mantenimento del catetere sono:  coagulo nel catetere; embolia gassosa trombosi venosa del catetere La scelta del tipo di accesso venoso da incannulare resta comunque all’operatore in base alle condizioni cliniche del paziente, ma anche al tipo di esperienza personale che ha sviluppato nel corso del proprio lavoro. _______________________________________________________ Nursing della Nutrizione Parenterale Totale e della Nutrizione Enterale _______________________________________________________ Angela Di Marco, IP, Pronto Soccorso, Buccheri La Ferla, FBF Palermo MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE : 1. Continua (durata 24h) 2. Ciclica (notturna) Le Miscele Parenterali vengono preparate dal personale infermieristico che deve avere conoscenze in merito ai: 1. motivi per cui il pz necessita di tale nutrizione: a) trattamento di uno stato di malnutrizione b) pz con patologie gastroenteriche c) post-operati d) pz in coma e) pz con insufficienza respiratoria 2. conoscere la natura e la composizione delle soluzioni impiegate: a) glucosio b) lipidi c) H2O d) aminoacidi e) Vitamine f) elettroliti 3. motivi per cui si utilizza una vena centrale : a) raggiungere un vaso venoso centrale b) per potere somministrare sostanze ipertoniche (es. glucosio al 20, 50%) c) per somministrare sostanze irritanti (Kcl) etc d) conoscere le regole di asepsi 4. informarsi sui materiali esistenti in commercio: a) cateteri venosi - bilume, trilume. b) sacche in etil-vinil-acetato (eva) c) deflussori, prolunghe e rampe di rubinetti d) pompe infusionali La nutrizione parenterale totale viene aggiornata quotidianamente dal medico di guardia di terapia intensiva, utilizzando la cartella di rianimazione informatizzata, dopo il controllo degli esami ematochimici e degli EAB e successivamente stampata e preparata in modo tale da iniziarne l’infusione alle ore 17, come stabilito dai nostri protocolli di lavoro. La velocità d’infusione ne permetterà una durata di 24h. La preparazione delle sacche deve avvenire: A. in un locale lontano dalla corsia B. dai luoghi di passaggio C. in assoluta asepsi Tutto questo per evitare errori e contaminazioni nella preparazione della TPN. Prima della preparazione della TPN l’infermiere deve: a) sterilizzare il locale mediante l’aerosolizzatore b) lavarsi accuratamente le mani c) preparare il materiale su di un ripiano munito di telino sterile. Materiale occorrente: a) sacche in e.v.a.(etilvinilacetato); impediscono l’adesione dell’insulina alle pareti, il formarsi di composti tossici, riducono ridotti i rischi settici, comportano una minore spesa b) siringa da 50 ml – per aspirare le soluzioni. c) siringa da 10 ml – per aspirare le vitamine o i complessi polivitaminici. d) fiale di elettroliti e di vitamine. e) Flaconi di soluzioni nutritive (carboidrati, lipidi, aminiacidi) e di soluzioni idroelettrolitiche Le sacche sono in EVA sono costituite da: 1) 3 deflussori di raccolta 2) 1 morsetta 3) 1 tappo 4) 2 vie: una per collegare il deflussore per l’infusione, l’altra per la somministrazione di farmaci Procedimento di miscelazione dei componenti all’interno della sacca: a) Elettroliti, vitamine, oligoelementi vanno diluiti per primi nei flaconi di glucosio e aminoacidi e fatti defluire nella sacca b) per ultimi si introducono i lipidi, per evidenziare eventuali precipitati c) alla fine verranno staccati i deflussori di raccolta; tolta l’aria dalla sacca, questa verra’ chiusa con la morsetta ed infine con l’apposito tappo d) si collega con il deflussore alla pompa infusionale. Le soluzioni di potassio fosfato (KPO4), calcio gluconato e altre vanno somministrate extrasacca per evitare precipitati. Nelle sacche così preparate verrà scritto: a) nome e cognome del paziente b) data c) velocità infusionale (ml/h) d) volume totale e) firma dell’infermiere che l’ha preparata Alla fine della preparazione, la sacca verrà coperta con un sacco nero per proteggere le vitamine foto sensibili. Nursing del pz durante l’infusione della TPN: • Sostegno psicologico a) se il pz è cosciente spiegare perche’ non puo’ alimentarsi per os. e che gli verra’ garantito l’apporto nutrizionale che necessita. • Monitoraggio biochimico - equilibrio idroelettrolitico a) osmolarità ematica b) osmolarità urinaria c) fenomeni di intolleranza (reazioni anafilattiche o anafilattoidi) • Assistenza tecnica a) controllare la pervietà del catetere venoso b) pulire le pompe infusionali che potrebbero danneggiarsi al contatto ripetuto con le soluzioni c) controllare i deflussori e prolunghe e sostituirle ogni 24h d) medicare il punto di inserzione del catetere venoso. La Nutrizione parenterale totale ciclica è in genere notturna ed è riservata ai pz domiciliari. L’assistenza è uguale, l’unica differenza è che alla fine della somministrazione, il catetere venoso deve essere lavato con soluzione fisiologica eparinata per evitare l’occlusione del lume. E’ importante sia per quanto concerne la terapia parenterale totale continua che ciclica controllare il punto di inserzione del catetere venoso. Segni di infezione nel sito del catetere venoso centrale: a) arrossamento b) calore c) edema d) presenza di materiale purulento La medicazione del sito d’accesso del catetere venoso deve essere fatta giornalmente con l’ausilio di disinfettante e garze sterili. In assenza di segni d'infezione, il catetere verrà sostituito ogni 7 gg. o secondo le regole del reparto, eseguendo l’esame microbiologico della punta. Nutrizione Enterale In terapia intensiva e‘ importante il ruolo dell’infermiere professionale nel valutare lo stato nutrizionale del pz : a) incoraggiandolo a mangiare quando e’ possibile b) registrare i successi ripetuti o i mancati raggiungimenti degli obiettivi. Si somministra a pz : a) in coma b) in presenza di stati di malnutrizione c) affetti da patologie gastro-enteriche d) con compromissione del riflesso della deglutizione Vie di accesso: a) nasogastrico b) nasogastroduodenale/digiunale c) gastrostomia d) digiunostomia e) peg Metodo di somministrazione usato: a) continuo b) intermittente Caratteristiche dei tubi naso-enterici: a) poliuretano b) plastica siliconata Questi materiali rendono il sondino morbido, flessibile e liscio, quindi ben tollerati dai pazienti Diametri: interno: • da 5° 12 f; esterno: • da 3 a 8,5f Procedure per l’introduzione del catetere Materiale occorrente: a) lubrificante b) aspiratore c) siringone d) fonendoscopio e) guanti • Posizionare il pz semiseduto • sollevare il capo • introdurre in una narice il lubrificante • Procedere delicatamente nell’introduzione del catetere. Se il pz è cosciente, spiegare la procedura e chiedere collaborazione, invitandolo a deglutire. Monitoraggio del posizionamento del sondino: a) insufflare aria con il siringone e ascoltare con il fonendoscopio il fondo gastrico. b) aspirare il contenuto gastrico c) eseguire rx torace Se è posizionato correttamente si fisserà con del cerotto al naso. Le miscele enterali si distinguono in : a) polimeriche, costituite da proteine intatte, lipidi, polisaccaridi e richiedono un normale lavoro digestivo. b) Semielementari, costituite da aminoacidi, polipeptidi, trigliceridi, olii vegetali e oligosaccaridi. c) Elementari, costituite da elementi che non richiedono alcun processo digestivo, ma soltanto l’assorbimento intestinale. Tutte queste diete sono sprovviste di lattosio e glutine, fatto importante per i frequenti episodi di intolleranza. Le miscele più usate in terapia intensive sono le ”elementari”. Esse si presentano: liquide in polvere – da diluire con una certa quantità di acqua. Preparazione delle miscele: a) quelle liquide si collegheranno ai deflussori appositi e alle pompe infusionali. b) le miscele in polvere verranno introdotti in appositi contenitori, in maniera del tutto sterile c) si aggiungerà la quantità di acqua consigliata. d) si collegherà alla pompa infusionale. Osservazione: a) pervietà del sondino - allarme della pompa infusionale introducendo una certa quantità di acqua. b) Complicanze  nausea, vomito, addome teso, diarrea, polmonite ab ingestis. E’ importante controllare il ristagno gastrico, interrompendo 2 volte al giorno, per almeno1 h l’infusione enterale, e poi ponendo a caduta il sondino. Se il ristagno supera 150 ml è opportuno interrompere la somministrazione enterale per almeno 2 ore. Norme igieniche per la preparazione delle miscele: a) lavarsi le mani. b) indossare la mascherina c) usare acqua sterile per la diluizione dei componenti nutritivi d) in nessun caso la parte del sistema deve venire a contatto con le mani , i vestiti di chi manipola il sistema. e) i sistemi di nutrizione devono essere assemblati in una superficie pulite e lontano dal letto del pz. Per quanto riguarda l’infusione ciclica ad ogni interruzione si dovrà lavare il sondino con almeno 30 ml di acqua per garantirne la pervietà. Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit200308.txt Il nome della rivista è esitaaaamm, dove aaaa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit200308.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Responsabile dell' Unità d'Anestesia e di Terapia del Dolore e Cure Palliative - Dipartimento Oncologico La Maddalena - Palermo terapiadeldolore@la-maddalena.it