__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 8 No 07 Luglio 2003 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. __________________________ In questo numero: ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I dal corso "Nutrizione nel paziente critico" 1 Fabbisogni energetici e nutrizionali nel paziente critico 2 La nutrizione Parenterale 3 La nutrizione Eneterale _______________________________________________________ ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I. La redazione di Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla presentazione online di una selezione degli atti del XVII Congresso Nazionale SITI (Società Italiana di Terapia Intensiva), tenutosi nel Settembre 2003 a Palermo. Attraverso ESIA, i presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico del congresso SITI hanno deciso di offrire il materiale scientifico congressuale per la libera consultazione online, certi di incontrare il bisogno di formazione e di aggiornamento dei lettori: anestesisti-rianimatori, infermieri, chirurghi e altri addetti ai lavori dell'area critica. La selezione degli articoli spazia tra le diverse aree di interesse, valorizzando le competenze mediche e infermieristiche delle tematiche trattate, a sottolineare che solo una crescita culturale di tutto il gruppo di lavoro può garantire i migliori risultati di cura sui pazienti critici. Pertanto Esia-Italia, perseguendo le proprie finalità costitutive di strumento elettronico di formazione scientifica e tecnica, si offre come canale di pubblicazione dei lavori congressuali; in ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte.  _______________________________________________________ Fabbisogni energetici e nutrizionali nel paziente critico _______________________________________________________ A. Pignataro Anestesia e rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla FBF - Palermo Un’accurata valutazione dei fabbisogni nutrizionali è essenziale per controbilanciare in modo ottimale il deficit proteico ed energetico. La valutazione dello stato nutrizionale consiste di due componenti: la valutazione nutrizionale e quella metabolica. La valutazione della stato nutrizionale utilizza le misure statiche dei compartimenti corporei ed esamina le alterazioni causate dalla malnutrizione. La valutazione metabolica include l'analisi della struttura e della funzione dei sistemi organici, delle alterazioni del metabolismo che sono in relazione alla perdita della massa magra del corpo o di altri compartimenti e della risposta metabolica all’intervento nutrizionale (se favorevole o nocivo). La spesa energetica può essere calcolata o misurata direttamente. Il calcolo è abitualmente la via preferita nel paziente ambulatoriale perché la richiesta della misurazione diretta è disponibile soltanto in condizioni di malattie acute. Il primo passo è la determinazione del metabolismo basale (MB), usando equazioni standard basate sull’età il sesso ed il peso del paziente. Una di queste formule è quella di Harris Benedict. Essa dovrebbe tuttavia essere usata con cautela nel paziente critico perché è basata sulla valutazione di gruppi in di individui sani. La valutazione del peso del paziente, per esempio, può essere influenzata dalla presenza di edema o ascite. Le modifiche deve essere fatte per fattori di correzione come l’attività fisica, fattori di stress (come trauma e ustioni) e questo introduce inevitabilmente delle variabili. Il metabolismo (domanda energetica) aumenta del 20% dopo chirurgia elettiva e del 100% dopo un’ustione severa. Una ferita, un’infezione o un trauma rientrano tra queste due estremità (aumento del 50%) o richiedono un fattore stress di 1.5. Il terzo passo è la determinazione del livello di attività fisica del paziente. L’attività fisica viene adattata moltiplicando il metabolismo basale per un fattore di attività: paziente confinato a letto 1.2; pazienti che deambulano 1.3. Le richieste energetiche quindi possono essere calcolate come: Spesa Energetica = MB x fattore stress x fattore attività. La spesa energetica basale o a riposo è di circa 25kcal/kg di peso corporeo ideale per giovani adulti e di circa 20kcal/kg per gli anziani. La spesa energetica dei pazienti traumatizzati o gravemente malati è di circa il 50% maggiore. I pazienti denutriti che hanno un deficit energetico e hanno perso peso richiedono un aumento del 50% oltre le calorie di mantenimento per la ricostruzione tissutale. Calorimetria indiretta Lo standard di riferimento per la misurazione della spesa energetica nelle diverse condizioni cliniche è la calorimetria indiretta. Questa è una tecnica che misura il consumo di ossigeno e la produzione di anidride carbonica per il calcolo della spesa energetica. 1 litro di anidride carbonica prodotta genera 1.1kcal (4.60kJ). La “terapia” metabolica del paziente traumatizzato richiede: il controllo dello stimolo traumatico come primo processo. Il trattamento deve essere orientato nei confronti della sepsi, nell’interrompere il sanguinamento, rimuovere i tessuti necrotici e correggere lo shock e l’ipovolemia. E’ importante assicurare un corretto apporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti. E’ fondamentale, inoltre: 1. mantenere un’adeguata pO2 e pCO2 2. regolare l’equilibrio acido-base 3. preservare il volume plasmatico 4. mantenere il tasso emoglobinico (>10 g/l) 5. assicurare la perfusione tissutale Una volta che il paziente è metabolicamente stabile, la terapia nutrizionale deve provvedere a garantire in requisiti nutritivi per la via più appropriata nello sforzo di favorire la cicatrizzazione delle ferite, stimolare la funzione immunitaria e preservare la perdita della massa magra. La terapia nutrizionale pertanto dovrebbe assicurare un adeguato apporto di energia (calorie), proteine e altri nutrienti nella fase critica del ricovero del paziente. Alla spesa energetica basale va aggiustata in base allo stato clinico del paziente (fattore di attività e fattore di aggressione o di stress), secondo la formula di Long (vedi tabella) BEE x fattore di attività x fattore d’aggressione Attività Fattore d’attività Riposo a letto 1,0 Allettato ma non a riposo assoluto 1,2 Attività leggera 1,3 Attività moderata 1,5 Stato metabolico Fattore di stress (aggressione) Febbre (> 37 °C) 1,13 Chirurgia minore 1,20 Politraumatismo 1,35 Infezione grave 1,60 Ustioni diffuse 2,00  Recenti lavori mettono in evidenza una sovrastima dei valori ottenuti con la formula di Long. Questa differenza si spiega, almeno in parte, con la diffusa utilizzazione, nei pazienti più gravi, di tecniche di analgesia e sedazione che riducono il consumo energetico. Una formula pratica, spesso utilizzata come verifica, è la seguente: • chirurgia media non complicata: metabolismo basale + 10% 20-25 kcal/kg/die • trauma medio: metabolismo basale + 20% 25-30 kcal/kg/die • infezione grave: metabolismo basale + 30% 30-35 kcal/kg/die • ustione grave: metabolismo basale + 50% 40-50 kcal/kg/die Bisogna evitare di assimilare fabbisogni ed apporti; in effetti non in tutte le situazioni cliniche i supporti nutrizionali devono coprire i fabbisogni: • nel paziente ipercatabolico si deve limitare "l’autocannibalismo"; la ricerca di una parità del bilancio energetico è illusoria e fonte di effetti collaterali; • nel paziente denutrito l’equilibrio energetico è spesso facilmente realizzabile. FABBISOGNO PROTEICO Le proteine (potere calorico = 4 kcal/g), composte da sequenze variabili di aminoacidi e caratterizzate dalla presenza di azoto nella loro molecola, si adattano alla qualità e quantità di nutrienti disponibili nell'organismo, tramite un costante turnover, processo che consiste in una continua demolizione e sintesi. Durante questa riutilizzazione, che coinvolge una quantità quadrupla delle proteine introdotte, una quota di aminoacidi viene comunque giornalmente persa. Le proteine sono indispensabili per la funzione contrattile dei muscoli, per l’architettura del tessuto connettivo, per il trasporto nel plasma di molte molecole, per la coagulazione, per la formazione di ormoni, enzimi, anticorpi e molto altro. In presenza di carenza proteica vengono mobilitate le riserve lipidiche, vengono prodotti corpi chetonici e avviene una degradazione muscolare, con rallentamento della deplezione di proteine viscerali a spese delle masse muscolari. Nell’organismo esistono molte proteine, tutte costituite a partire da venti aminoacidi. Rappresentano anche un substrato energetico importante (l’ossidazione degli aminoacidi serve al 20% dell’energia necessaria all’organismo), ma la loro funzione principale è quella plastica. Ogni giorno vengono rinnovati circa 300 g di proteine; l’apporto medio è di 80 g: la gran parte delle proteine degradate viene riutilizzata per la sintesi; questa quantità è legata all’entità dell’aggressione. Gran parte delle proteine sono sintetizzate a livello epatico. Nel fegato avviene anche la neoglucogenesi (sintesi di glucosio a partire da precursori non glicidici). In caso di NP gli aminoacidi corto-circuitano il fegato che, quando viene utilizzata la via normale di assorbimento intestinale, ha un effetto regolatore e protegge l’organismo dalle conseguenze di carichi eccessivi di aminoacidi liberi. Circa la metà delle proteine è a livello muscolare: tuttavia il muscolo non rappresenta un deposito, dato che il catabolismo muscolare si accompagna a perdita di funzione. L'azoto rappresenta il 16% delle proteine, quindi moltiplicando per il fattore 6,25 la quantità di azoto in grammi contenuta in un prodotto possiamo ottenere la corrispondente quantità di proteine in grammi (viceversa possiamo ottenere la quantità di azoto dividendo la quantità di proteine per 6,25). Non sono aminoacidi essenziali l’arginina, la cisteina-cistina (essenziali per il feto), la glicina (necessaria per i neonati), l’istidina (essenziale in pediatria e negli uremici, previene disturbi epatici), la tirosina (essenziale per i neonati), l’alanina, ac.glutammico, la prolina, l’ac.aspartico, la serina, la glutammina e l’asparagina. Nelle situazioni ipercataboliche è anche molto limitata la sintesi di arginina, glutamina e cisteina. Tra i 20 aminoacidi che, in varia combinazione, costituiscono tutte le proteine dell'organismo umano, otto sono ritenuti essenziali: isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano e valina. L'essenzialità è in relazione al fatto che non possono essere sintetizzati ex novo dall'organismo, e devono quindi essere obbligatoriamente assunti con la dieta. Fabbisogno quantitativo: è in funzione dell’età, del sesso, dell’età gestazionale nella donna gravida. L’apporto proteico raccomandato è di 0,8 g/kg/die, in presenza di una digestione completa delle proteine e di un apporto energetico sufficiente. Il fabbisogno proteico è legato all’apporto energetico: per un dato apporto proteico l’aumento di quello energetico aumenta la ritenzione azotata. Fabbisogno qualitativo: per valore nutritivo di una proteina si intende la capacità di provvedere al fabbisogno in amminoacidi (essenziali e non essenziali) dell’organismo. Determinazione dell’apporto d’azoto: dipende dalla tolleranza del malato all’apporto proteico e dal valore del bilancio azotato. Nel soggetto denutrito, che deve ricostituire la massa magra e rilanciare la sintesi proteica, l’escrezione urinaria di azoto è bassa ed è possibile positivizzare il bilancio azotato con apporti limitati. Nel paziente critico (traumatismo grave, sepsi) la perdita di azoto è considerevole; l’obiettivo è di limitare la perdita di massa magra diminuendo la proteolisi. Nella pratica clinica il consumo di azoto viene ricavato dall’escrezione urinaria di azoto ureico, in assenza di perdite abnormi (diarrea, fistole, perdite cutanee e muscolari ). La formula è la seguente: Escrezione d’azoto (g) = concentrazione ureica ( g/l )/2 x diuresi x 1,20 + 2 (a) 2 g di urea equivalgono a circa 1 g di azoto; dividere la quantità di urea per 2 per ottenere il valore d’azoto ureico; (b) l’azoto ureico rappresenta circa l’80% dell’azoto urinario totale, si moltiplica il valore di azoto ureico per 1,20 per ottenere l’azoto totale; (c) i 2 g aggiunti corrispondono alle perdite extra-urinarie in assenza di perdite abnormi. Il fabbisogno proteico normale è il seguente (chirurgia media, neoplasie, malattie infiammatorie e malnutrizione sono esempi di fabbisogni aumentati; politrauma, sepsi e ustioni sono esempi di fabbisogni elevati): • azoto 0,16 g/kg/die (0,2-0,3 gr se aumentati, fino a 0,4-0,5 gr se elevati) • aminoacidi 1,2 g/kg/die (1,5-2,0 gr se aumentati, fino a 3,0-3,5 gr se elevati) • proteine 1,0 g/kg/die (1,25-1,87 gr se aumentati, fino a 2,5-3,1 gr se elevati) In alcune circostanze l’aumento degli apporti oltre una certa soglia (0.3 g/kg/die di azoto, 1,8 g/kg/die di proteine) non apporta benefici apparenti sul mantenimento della massa magra, ma aumenta il rischio di effetti collaterali. Rapporto calorie / azoto: il fabbisogno proteico dipende strettamente dall’apporto energetico, per un dato apporto proteico l’aumento di quello energetico aumenta la ritenzione di azoto. Il rapporto ottimale è compreso fra 100 - 200 kcal /g di azoto. L’ampia variabilità dipende dallo stato nutrizionale del paziente, dallo stato metabolico, dalla gravità della patologia in atto, dalla tolleranza del supporto nutrizionale. Esiste comunque una soglia minima di apporto d’azoto al di sotto della quale il bilancio azotato non può essere positivizzato, indipendentemente dall’apporto energetico. Schematizzando, il rapporto calorie non proteiche / g di azoto ottimale è: • 180-200 kcal per g di azoto (catabolismo lieve) • 120-150 kcal per g di azoto (catabolismo medio) • 100-120 kcal per g di azoto (catabolismo elevato) Un bilancio azotato negativo di 10g/die per 10 giorni corrisponde alla perdita di 625 g di proteine e di 3,1 kg di muscolo. Un esempio di Protein Sparring Nutrition minima (risparmio proteico minimo) può essere: • aminoacidi 1-1,7g/kg/die (es.: 500 cc di Soluzione di aminoacidi all’8,5%); • glucosio 600 kcal/die (es.: glucosata 10% 1.500 cc/die); • insulina: in condizioni normali, da 0 a 1U ogni 15 g; in condizioni di stress o nei diabetici: 1U ogni 4 g. FABBISOGNO GLICIDICO Gli zuccheri (potere calorico = 4 kcal/g) o carboidrati non sono esclusivamente una fonte di calorie, ma devono essere presenti in quantità superiore al 60% dell'energia totale assunta giornalmente allo scopo di evitare una pericolosa situazione di chetosi. Il glucosio in soluzione acquosa sterile è la fonte energetica più utilizzata; è il monosaccaride più importante, ha funzione di fonte energetica (attraverso la glicolisi anaerobia e il ciclo di Krebs), ha un effetto "protein sparring" e anabolizzante per azione mediata dall’insulina ed è essenziale per il metabolismo cerebrale e dei globuli rossi. Il glucosio può essere metabolizzato da tutte le cellule dell’organismo, viene utilizzato quasi completamente, favorisce il passaggio del K+ attraverso le membrane cellulari, è monitorizzabile tramite il dosaggio della glicemia e della glicosuria. Eritrociti e sistema nervoso centrale, in particolare, sono metabolicamente dipendenti dal glucosio: in condizioni normali sono necessari 140 g/die di glucosio per soddisfare i bisogni energetici del cervello e 40g/die per gli eritrociti. La dose orientativa necessaria è di 2-5g/kg/die. Possiamo dire che il glucosio è necessario (mentre vengono definiti essenziali alcuni aminoacidi, alcuni acidi grassi, vitamine e sali minerali). Tessuti glicolitici obbligati sono il cervello, il rene, il midollo osseo e i leucociti (cioè sono in grado di utilizzare solo glucosio), Il glucosio può essere tossico oltre i 500g/die (soglia massima), dando luogo a steatosi, aumento della SGOT, della fosfatasi alcalina e delle bilirubina (alterazioni reversibili). Come ricordato i carboidrati esercitano un effetto di risparmio delle proteine e sono indispensabili anche se in teoria l'organismo può sintetizzarli, in particolare dagli aminoacidi, tramite gluconeogenesi. Questo effetto si manifesta già per infusioni di 100 g/die. La liponeogenesi è uno dei meccanismi di adattamento agli elevati carichi glucidici; la conversione di glucosio in lipidi implica una maggiore produzione di CO2 e acqua, con conseguente aumento del carico ventilatorio e idrico. FABBISOGNO LIPIDICO I lipidi o grassi (potere calorico = 9 kcal/g) hanno essenzialmente funzione di fonte energetica, di deposito energetico, sono componenti fondamentali delle membrane cellulari, rappresentano il veicolo delle vitamine liposolubili e sono una fonte di acidi grassi essenziali. Non sono materiale solo calorigeno: gli acidi grassi insaturi, il linoleico e l'alfa-linolenico, sono definiti essenziali (AGE) in quanto indispensabili per il trofismo di molte cellule, e sono capostipiti di famiglie che danno origine al sistema prostaglandinico. La quantità di AGE che viene raccomandata, alla settimana, è di 8g (quantità contenuta in circa 1.000 cc di Intralipid al 10%). La carenza degli acidi grassi essenziali provoca, tra l'altro, ritardo di crescita, lesioni cutanee, anomalie della riproduzione, steatosi, neuropatie e alterazione della capacità visiva. I trigliceridi somministrati per via venosa scompaiono rapidamente dalla circolazione. Nei pazienti più gravi c’è rischio di accumulo ed è necessario controllare periodicamente la trigliceridemia. Le emulsioni lipidiche iniettabili contengono abitualmente olio di soia, lecitine e fosfolipidi. La bassa osmolarità (è tra i 280-380 mOsm/l) ne permette l’uso in vena periferica, pur avendo un alto valore calorico. I globuli emulsionati hanno un nucleo centrale composto da trigliceridi e una zona periferica composta da fosfolipidi. Una carica negativa legata all’acido fosforico crea un potenziale di membrana negativo che dà luogo a una forza di repulsione tra le gocce emulsionate che contribuiscono alla stabilità dell’emulsione stessa. I lipidi si possono usare come fonte di energia in parallelo con i glicidi, e dunque essere somministrati quotidianamente, oppure esclusivamente come fonte di acidi grassi essenziali (almeno un flacone da 500 cc al 20% per settimana). La dose orientativa è 2g/kg/die (40-60% del fabbisogno calorico). L'utilizzo dell'olio di soia assicura l'apporto di entrambe le famiglie di acidi grassi. I lipidi vanno somministrati endovena lentamente, in non meno di tre ore (possono dare tachicardia, ipotensione, rossore); controindicazione sono le alterazioni del metabolismo lipidico, specie da danno epatico grave. Sono in commercio emulsioni lipidiche con MCT (trigliceridi a catena media) che contengono il 50% di MCT e il 50% di LCT (trigliceridi a catena lunga). Gli MCT hanno una migliore eliminazione dal plasma, favoriscono una riduzione del quoziente respiratorio e del volume respiratorio (all’ecografia le dimensioni del fegato e la densità degli echi rimangono inalterate), migliorano il risparmio proteico (maggiore ritenzione d’azoto, aumento del bilancio azotato), mantengono inalterato la funzione immunitaria, migliorano la funzionalità polmonare, hanno un effetto antiossidante. Gli acidi grassi a catena media che derivano dall’idrolisi degli MCT vanno incontro a rapida ossidazione con produzione di energia e attraversano facilmente la doppia membrana mitocondriale (non richiedono per il loro trasporto il sistema enzimatico carnitin-transferasico). Hanno inoltre una dimensione molecolare inferiore, una maggiore solubilità in acqua, una maggiore stabilità nelle infusioni, una migliore eliminazione dal plasma, un minor deposito nei tessuti. Per quanto riguarda il metabolismo proteico danno luogo a una più alta ritenzione d’azoto e a un miglior bilancio. C’è un minor deposito nel fegato, con minore anormalità degli esami ematochimici. Non interferiscono con gli scambi gassosi polmonari, con conseguente normale emodinamica. TIPO DI APPORTO ENERGETICO: GLUCIDI E/O LIPIDI In letteratura si trovano le opinioni più disparate; i risultati degli studi clinici sono spesso discordanti per approcci diversi e talvolta posizioni dogmatiche. Molteplici considerazioni metaboliche evidenziano l’importanza di una distribuzione equilibrata tra glucidi e lipidi nella dieta nel periodo seguente uno stress: • diete iperglucidiche inducono uno stato ipermetabolico con aumento del VO2 (consumo di ossigeno); • l’apporto di glucosio, anche se maggiore del fabbisogno energetico, non blocca la lipolisi; l’organismo trasforma una parte di glucosio in glicogeno, ma continua ad ossidare i lipidi endogeni; • la clearance di una emulsione lipidica non sembra modificata neanche negli stati di stress più gravi; • i lipidi permettono di garantire un apporto di acidi grassi essenziali; il fabbisogno è assicurato da un apporto di 140-200 ml/die di una emulsione lipidica al 10%; • la termogenesi indotta dalle infusioni è minore con i lipidi; • il costo medio metabolico di stoccaggio è minore con i lipidi. In pratica l’apporto contemporaneo di glucidi e lipidi è possibile se non esistono controindicazioni alla somministrazione di una delle due sostanze e se il livello energetico supera le 800-1000 kcal, in tal modo si evitano gli effetti negativi di un carico eccessivo di glucosio e la carenza di AGE. Nel soggetto affetto da un trauma medio la capacità di indurre un risparmio azotato non è differente per le due sostanze, si raccomanda un apporto misto: • 50 - 60 % di calorie glucidiche • 40 - 50 % di calorie lipidiche Nei pazienti più gravi l’effetto di risparmio azotato sarebbe migliore con il glucosio: si raccomanda un rapporto calorico glucidi/lipidi dell’ordine del 70% / 30%. _______________________________________________________ La nutrizione Parenterale _______________________________________________________ LA NUTRIZIONE PARENTERALE DELL'ADULTO Introduzione La nutrizione parenterale totale ha per scopo di supplire alle carenze nutrizionali causate da una insufficiente nutrizione orale per anoressia o ostruzione del tubo gastroenterico oppure dovute a inefficacia digestiva per deficit dei processi dell'assorbimento o della digestione. Inoltre mettere a riposo il tubo gastroenterico grazie alla NPT è necessario nel postoperatorio, nel trattamento di alcune fistole digestive e di certe malattie, quali la pancreatite acuta. In tutti i casi la NPT permette di prevenire la comparsa di uno stato di denutrizione, ben conosciuto per i suoi effetti nefasti sulla morbidità e perfino sulla mortalità postoperatoria. I. DISPENDIO ENERGETICO - BISOGNO CALORICO La nutrizione artificiale riguarda pazienti con profili metabolici differenti. L'apporto calorico deve essere adattato al dispendio energetico del paziente, tenendo conto delle situazioni di ipometabolismo o di ipermetabolismo. Da qui nasce il problema della valutazione della spesa energetica. In pratica la spesa energetica viene calcolata attraverso formule: Formula di Harris e Benedict: Uomo: Kcal/24h 66,5 + (13,75 x P) + (5 x H) + (6,8 x A) Donna: 655,1 + (9,6 x P) + (1,8 x H) - (4,7 x A) Formula di Long: Long e Kinney, calcolando la spesa energetica, hanno rilevato che oltre il fattore di attività, bisogna associare un fattore di gravità per stimare i bisogni reali del paziente: Uomo: 66,5 + (13,75 x P) + (5 x H) - (6,8 x A) Donna: 655,1 + (9,6 x P) + (1,8 x H) - (4,7 x A) ove : P = peso corporeo espresso in Kg H = altezza (cm) A = età (anni) Fattore di attività: paz. allettato = x 1,2 paz. non allettato = x 1,3 Fattore di gravità: intervento minore: x 1,2 trauma: x 1,35 sepsi: x 1,60 ustione grave: x 2,10 Riassumendo, gli Autori concordano nel dire che i bisogni calorici sono i seguenti: Stati non ipermetabolici: da 25 a 35-40 Calorie/Kg/giorno Stati ipermetabolici: da 40 a 50 perfino 60 Kcal II. BISOGNI DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE I bisogni idro-elettrolitici sono approssimativi: essi sono soprattutto funzione delle entrate e delle uscite (diuresi, perdite digestive, sudorazione, feci se diarrea profusa) e dipendono dalla patologia propria del paziente (insufficienza respiratoria) e dell'atto chirurgico (toracotomia). III. REGOLE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE Prima di pensare all'apporto calorico-azotato, è indispensabile ottenere uno stato emodinamico e un equilibrio idroelettrolitico stabili. L'apporto calorico deve essere equilibrato:  Glucidi 50 - 60%  Lipidi 50 - 40% Le calorie glico-lipidiche hanno come scopo l'assimilazione dell'azoto apportato: necessitano 100 - 200 calorie per grammo di azoto. IV. I SUBSTRATI I GLUCIDI: 1g => 4 calorie I soluti glucidici sono interessanti perché esercitano un effetto di risparmio azotato per inibizione della neoglucogenesi epatica di origine proteica ma questo effetto di risparmio azotato è realizzato per una quantità massima di 200g di glucosio al giorno. L'eccesso glicidico apportato è immagazzinato e favorisce la comparsa di steatosi epatca. SOLUTI GLUCIDICI 2 I SOLUTI LIPIDICI Lipidi: 1g => 9 calorie I soluti lipidici sono interessanti. Il loro apporto calorico è elevato; la loro isosmolarità protegge il sistema endocrino e ne permette la perfusione in una vena periferica; inoltre apportano gli acidi grassi essenziali, il fosforo e la vitamina E. Il loro impiego deve essere prudente nelle iperlipidemie essenziali, nelle turbe gravi dell'emostasi, nella fase iniziale di uno shock settico. I soluti lipidici sono delle emulsioni di olio di soia, di lecitina di tuorlo d'uovo e di glicerolo: essi si comportano come i chilomicroni naturali. EMULSIONI LIPIDICHE T.C.L. INTRALIPIDE KBABI-PHARMACIA ALTRE EMULSIONI LIPIDICHE Emulsione lipidica Nuova Essa e composta dal 50% di trigliceridi a catena lunga e dal 50% di trigliceridi a catena media. Questa emulsione ha diversi vantaggi : eliminazione più rapida legata a un'idrolisi più efficace per mezzo della lipasi lipoproteica ; ossidazione tissutale degli acidi grassi a catena media più rapida ; minore depressione immunitaria. Questa emulsione è il Medialipid 20% dei Laboratori Braun. 3 I SOLUTI PROTIDICI : Proteine 1g => 4 calorie I soluti proteici sono indispensabili per limitare la proteolisi muscolare 1g di Azoto => 2,2 g di urea => 6,25 g di proteine => 30g di muscolo I soluti proteici sono delle miscele di aminoacidi sintetici cristallizzati La scelta della soluzione dipenderà : dal tenore in azoto totale dal rapporto E / T A.A.E. / N totale <3 O.M.S. F.A.O. E / T >3 Proteine dell'uovo E / T >5 Patologie specifiche dall'osmolarità > 800 mosm/l => vena centrale • I soluti protidici possono essere infusi in vena periferica • Alcuni soluti protidici necessitano una via centrale • Soluzioni protidiche specifiche: Esistono soluzioni: * arricchite in aminoacidi ramificati (Valina, Leucina, Isoleucina) che trovano indicazione nella prevenzione dell'encefalopatia epatica postoperatoria o nella prevenzione della proteolisi muscolare nel politraumatizzato (VALINOR 12 g N/litro) * contenenti quasi esclusivamente aminoacidi essenziali : sono indicate nei pazienti affetti da insufficienza renale (NEPHRAMINE). 4 MISCELE TERNARIE : • Esse associano i tre nutrienti in un solo flacone 5 SACCHE NUTRIZIONALI: Le miscele ternarie possono essere realizzate sia in modo artigianale sia in modo industriale : sacca Kabimix o sacca Ivemix ; tuttavia queste sacche non contengono elettroliti, né vitamine, né oligoelementi. V. GLI ADIUVANTI 1 LE VITAMINE : Sono indispensabili nel denutrito, nella chirurgia maggiore, e quando la durata della nutrizione parenterale totale è superiore ai 5 giorni. Sono fornite dai seguenti preparati : HYDROSOL POLYVITAMINE (Roche) CERNEVIT (Clintec) SOLUVIT  (Kabi-Pharmacia) VITALIPID (Kabi-Pharmacia) privo di : Acido Folico, Vit. B5 e B12 e Vit. K privo di Vit. K contiene tutte le vitamine  2 GLI OLIGOELEMENTI : Sono indispensabili come le vitamine se la NPT dura più di 7 giorni e se il paziente è denutrito. La somministrazione è prevista ogni giorno od a giorni alterni VI. LE VIE DI ACCESSO ¨ Le miscele nutrizionali possono essere somministrate: * Per via periferica : accesso venoso periferico * Per via centrale : vena giugulare interna, vena succlavia * Se la NPT deve protrarsi per più di 15 giorni è opportuno utilizzare un catetere tunnellizzato. SCELTA DELL'ACCESSO VENOSO Via venosa periferica Durata della NPT < 6 giorni Miscele nutrizionali: - Soluzione glucosata 10% o 15% - Soluzioni proteiche < 800 mosm/l - Emulsioni lipidiche Via venosa profonda Durata della NPT > 7 giorni Miscele nutritive : • Soluzione glucosata di % > 10% • Soluzioni proteiche > 800 mosm/l • Emulsioni lipidiche VII. MODALITA' DI SOMMINISTRAZIONE Le miscele nutritive contenute in flaconi separati o in sacche possono essere somministrate per gravità o a flusso costante utilizzando delle pompe peristaltiche. VIII. CONTROLLO DELLA NPT Controllo clinico : • Disidratazione • Astenia Controllo bioumorale : - Fase acuta : • Sangue: Urea, Creatinina, Ionogramma, Glicemia, Riserva alcalina, Calcio, Fosforo • Urine: Ioniuria, Glicosuria, Creatinina - Ogni settimana : • Bilancio epatico • Dosaggio di Colesterolo, trigliceridi, magnesio - Ogni mese : • Dosaggio di folati, ferro, vit. B1 e B6 IX. COMPLICAZIONI Esse possono essere numerose : 1 COMPLICAZIONI TECNICHE LEGATE AL CATETERE • Trombosi • Ematoma: immediato versamento secondario : pleurico, mediastino, pericardico OPACIZZAZIONE DEL CATETERE ANCHE SE ESSO E' RADIO-OPACO • Migrazione del catetere • Embolia gassosa 2 COMPLICAZIONI GENERALI Infettive Sono le più pericolose perché possono essere mortali. L'origine può essere rappresentata da una contaminazione esogena (catetere, soluzione nutrizionale, sistema di somministrazione) o endogena (sepsi intraddominale). 3 COMPLICAZIONI METABOLICHE Le complicazioni possono essere dovute sia a carenza sia ad eccesso dei nutrienti, degli elettroliti, delle vitamine e degli oligoelementi. L'iperalimentazione con soluzioni glicidiche provoca rischi di scompenso respiratorio e di steatosi epatica La comparsa di complicazioni epato-biliari può essere causata da : • Eccesso glucidico • Carenza in aminoacidi • Carenza in acidi grassi essenziali • Eccesso calorico • Stasi vascolare _______________________________________________________ La nutrizione Enterale _______________________________________________________ La necessità di fornire ai malati il nutrimento necessario ha sempre stimolato la ricerca di metodi alternativi alla normale assunzione di cibo qualora questa fosse impedita.  La nutrizione enterale è una forma di alimentazione destinata a pazienti che non possono assumere in modo normale gli alimenti, ma che hanno conservato in modo totale o parziale l'integrità funzionale dell'apparato gastrointestinale.  Per lungo tempo i metodi più validi per raggiungere tale scopo sono stati costituiti dalla creazione di accessi artificiali al tubo digerente mediante procedure chirurgiche (gastrostomie e digiunostomie) che sin dal secolo scorso sono state elaborate secondo principi tuttora validi.  L'interesse per queste forme di nutrizione enterale è nel tempo diminuito con l'introduzione delle tecniche di infusione endovenosa e poi con il rapido diffondersi della nutrizione parenterale mediante accesso alla grosse vene centrali.  Negli ultimi due decenni, tuttavia, si sta riaffermando il ruolo della nutrizione enterale quale valida terapia di riequilibrio metabolico, in virtù di un miglioramento nella preparazione delle miscele da somministrare, di recenti acquisizioni dietetiche e di fisiologia dell'apparato digerente e per un corretto inquadramento di quelli che sono i vantaggi ed i limiti della nutrizione parenterale totale.  Nel considerare la nutrizione enterale al giorno d'oggi, oltre al suo ruolo ormai consolidato ed affidabile di supporto nutrizionale, bisogna riferirsi anche al suo ruolo farmacologico, valutando quali sono i vantaggi che essa può comportare indipendentemente dal mantenimento di un adeguato assetto nutrizionale.  Principi di fisiologia dell'apparato digerente.  La funzione fondamentale dell'apparato digerente è quella di assorbire gli alimenti introdotti con la dieta, trasportando le particelle ingerite dal lume gastrointestinale al circolo sistemico.  Tale compito viene essenzialmente svolto dalle cellule epiteliali provviste del cosiddetto orletto a spazzola che rivestono la superficie mucosa dell'intestino tenue.  Le capacità di assorbimento intestinale si rivolgono ai componenti fondamentali della nostra alimentazione, secondo modi diversi.  Carboidrati: con la dieta vengono introdotti zuccheri complessi in forma di poli e oligosaccaridi (amido, saccarosio, lattosio) che vengono scissi nelle componenti elementari dalle amilasi salivari e pancreatiche per essere assorbiti.  I prodotti di questa digestione vengono ulteriormente idrolizzati a monosaccaridi ad opera di enzimi presenti sull'orletto a spazzola delle cellule intestinali.  L'assorbimento di questi monosaccaridi avviene sia per trasporto attivo mediante carrier specifici (glucosio e galattosio) che per trasporto facilitato, sempre mediante carrier in base a gradiente di concentrazione (fruttosio).  Proteine: le proteine alimentari vengono idrolizzate a piccoli peptidi o aminoacidi, con una digestione che inizia a livello gastrico e che continua con le peptidasi pancreatiche a livello dell'intestino tenue.  Gli aminoacidi entrano nelle cellule mediante un sistema di trasporto attivo con carrier specifici per ciascuna classe di aminoacidi.  Lipidi: i lipidi alimentari sono costituiti da trigliceridi esterificati con acidi grassi a catena lunga (oleico, linoleico, palmitico, stearico) e con acidi grassi a catena media (MCT).  I primi giungono intatti fino a livello intestinale dove le lipasi pancreatiche li scindono in monogliceridi e due molecole di acidi grassi.  Tali componenti rimangono in soluzione formando con i sali biliari le micelle, le quali si disgregano a livello dell'orletto a spazzola consentendo l'ingresso dei grassi nelle cellule tramite la componente lipofila di tale orletto.  L'assorbimento dei MCT è più semplice per diversi motivi:  · il 30% viene assorbito direttamente senza alcuna modifica;  · vengono scissi dalla lipasi pancreatica in glicerolo e 3 molecole di acidi grassi liberi a catena media (MCFA) che sono più solubili, formano meglio le micelle e vengono meglio assorbiti dei corrispettivi acidi grassi liberi a catena lunga (LCFA).  Acqua: l'intestino tenue assorbe mediamente circa 8 litri di acqua al giorno, in parte costituita da quella ingerita e in gran parte costituita dal riassorbimento della componente idrica delle secrezioni stesse dell'apparato digerente (gastrica, biliare, pancreatica).  Tale assorbimento avviene in virtù di un gradiente idrostatico tra lume gastrointestinale e cellule intestinale e per forze osmotiche legata ai gradienti di concentrazione creati dalle altre molecole non idriche che vengono riassorbite.  In sintesi: il corretto svolgimento dei processi fisiologici di digestione e assorbimento richiede un buon funzionamento di stomaco, pancreas, fegato, vie biliari e intestino.  Indicazioni alla nutrizione enterale.  La nutrizione enterale si rivolge principalmente ai pazienti malnutriti. In Letteratura esiste comunque consenso tra i diversi Autori riguardo al fatto che bisogna pensare ad una forma alternativa di nutrizione (parenterale o enterale) per i paziente che si presume non possano mangiare per più di cinque giorni.  Le principali indicazioni suddivise per gruppi di patologia sono le seguenti:  PATOLOGIE NEUROLOGICHE  - alterazioni dello stato di coscienza  - accidenti cerebrovascolari  - traumi  - depressione grave e anoressia nervosa  - deficit neurologici della deglutizione  PATOLOGIE ORO-FARINGO-ESOFAGEE  - neoplasie  - infiammazioni  - stenosi o alterazioni della motilità con disfagia grave  - traumi  PATOLOGIE GASTROINTESTINALI  - sindrome da intestino corto (più di 150 cm di intestino tenue)  - pancreatite  - malassorbimento da patologia pancreatico-biliare  - fistole enteriche (con nutrizione portata a valle della fistola)  VARIE  - ustioni  - sepsi  - anoressia in altre situazioni patologiche  Controindicazioni alla nutrizione enterale.  Sono costituite essenzialmente da tutte quelle situazioni in cui si verifica un mancato funzionamento dell'assorbimento intestinale.  Si riconoscono come situazioni in cui non è praticabile la nutrizione enterale le seguenti condizioni:  - occlusioni intestinali  - ileo paralitico  - fistole con impossibilità a condurre la nutrizione a valle  - intestino corto (meno di 150 cm di intestino tenue)  LE MISCELE NUTRIZIONALI  La scelta della formulazione, il grado di assorbimento, la tollerabilità sono in funzione del tipo e della quantità dei diversi nutrienti e delle caratteristiche fisiche (viscosità, osmolarità, omogeneicità, ecc).  Le formulazioni in commercio devono avere queste caratteristiche e devono contenere i diversi componenti nutrizionali secondo una corretta percentuale.  La formulazione più semplice ed in passato largamente usata per la nutrizione enterale, indicata come dieta naturale, è stata costituita dalla somministrazione degli alimenti opportunamente frullati.  Tale metodica pur essendo molto pratica e di semplice uso, oltre che di basso costo, presenta però degli inconvenienti importanti che ne sconsigliano l'applicazione come metodica di prima scelta.  La densità e viscosità delle miscele così ottenute obbliga all'uso di sondini di grosso calibro, piuttosto rigidi, con frequenti complicanze che la rendono fastidiosa e poco tollerata, quali riniti, sinusiti, faringiti, otiti e decubiti da sondino.  Le miscele così preparate inoltre difficilmente sono complete e bilanciate in termini di adeguata quantità di calorie somministrate, corretto rapporto azoto/calorie e contenuto in vitamine e minerali.  Tali miscele possono essere somministrate solo a livello gastrico e non digiunale. Questo comporta un passaggio degli alimenti a livello duodenale con stimolazione delle secrezioni gastrica, pancreatica e biliare che devono essere adeguate alla digestione di alimenti complessi.  E' quindi indispensabile una buona funzionalità di stomaco, pancreas, fegato e vie biliari.  La somministrazione di tali miscele con siringhe e schizzettoni a pressione può provocare distensione gastrica, indurre vomito e soprattutto, nei pazienti con coscienza alterata, portare ad un'aspirazione nelle vie aeree con gravi polmoniti ab ingestis, complicanza spesso ad esito mortale e descritta in Letteratura con un'incidenza compresa tra il 2-5%.  Per queste ragioni tale sistema è poco consigliabile, indicato solo nei casi in cui si ritiene che l'uso della nutrizione enterale sia di breve durata, limitato a pochi giorni.  L'alternativa alle diete naturali è costituita dalle miscele chimicamente preparate, dette anche diete artificiali.  Tali prodotti hanno una notevole praticità d'uso, essendo forniti dalle case farmaceutiche o in forma liquida già pronti per essere somministrate od in forma di polveri da diluire con acqua.  Non hanno particolari problemi di stoccaggio in reparto, sono a lunga conservazione e richiedono una quantità minima di lavoro da parte del personale per la loro preparazione.  Hanno inoltre una serie di vantaggi rispetto alle diete naturali dal punto di vista nutrizionale:  sono molto fluide e quindi somministrabili senza problemi attraverso sondini molto piccoli e morbidi;  hanno una quantità calorica definita, in genere 1 kcal per millilitro, ed è quindi possibile calcolare esattamente la quantità di calorie che si vuole somministrare;  sono preparate in maniera completa e bilanciata in termini di rapporto azoto/calorie, di contenuto in lipidi, zuccheri, vitamine e sali minerali.  Le diete artificiali sono inoltre adattabili alle problematiche del singolo paziente e si distinguono in:  - polimeriche;  - semielementari;  - elementari.  Le prime sono costituite da proteine intatte, polisaccaridi e lipidi complessi e richiedono quindi un normale lavoro digestivo per essere assorbite con una buona funzionalità di stomaco, pancreas, fegato e vie biliari.  Nel caso delle diete semielementari, vengono somministrati prodotti in gran parte già digeriti, in forma di aminoacidi e polipeptidi a catena media e lunga, trigliceridi a catena media (MCT), oli vegetali e oligosaccaridi.  Il lavoro digestivo richiesto prima dell'assorbimento è quindi molto ridotto.  Inoltre la gran parte di quello che viene somministrato viene assorbito a livello dell'intestino tenue, ed il residuo indigerito è scarsissimo.  Le diete elementari sono costituite da elementi nutritivi che non richiedono alcun processo digestivo, ma soltanto l'assorbimento intestinale. Vengono infatti somministrati aminoacidi puri, monosaccaridi, MCT, elettroliti, oligoelementi e vitamine, che vengono completamente assorbiti senza lasciare scorie.  Tutte queste diete sono prive di lattosio e di glutine, fatto questo importante per i frequenti episodi di intolleranza a tali elementi.  Un altro punto importante da considerare è l'osmolarità di queste miscele, intesa come numero di particelle libere in soluzione indipendentemente dalle loro dimensioni.  L'osmolarità è alta nelle miscele elementari in cui le molecole somministrate sono già digerite e spezzettate, mentre è più bassa nelle semielementari e nelle polimeriche, in cui vengono somministrate in soluzione poche molecole di grosse dimensioni, da digerire.  Un'osmolarità alta provoca il richiamo di acqua dalle cellule verso il lume gastrointestinale, facilitando così la comparsa di distensione e dolore addominale, diarrea e disidratazione ipertonica.  La scelta della miscela da somministrare al singolo paziente va quindi fatta in base alle sue capacità digestive (funzionalità gastrica, pancreatica, epatica e biliare) e di assorbimento (estese resezioni intestinali), preferendo quando possibile la somministrazione delle diete polimeriche e semielementari, tenendo conto che l'uso di miscele elementari è solitamente meno tollerato ed espone ad un rischio maggiore di complicanze.  Modalità di somministrazione  La scarsa palatabilità di tali miscele obbliga ad una loro somministrazione mediante sonda.  Tale modalità può verificarsi in due modi:  · posizionamento di un sondino naso gastrico o naso digiunale;  · accesso chirurgico al tubo digerente (gastro o digiunostomie).  A parte va considerata la gastrostomia percutanea endoscopica, che ha il vantaggio di un posizionamento diretto del sondino nel tubo digerente senza dover ricorrere all'intervento chirurgico prima necessario per ottenere gli stessi risultati.  Il posizionamento di un sondino per alimentazione a livello gastrico è di facile esecuzione e consente inoltre sfruttando la capacità di serbatoio dello stomaco una somministrazione non in continua ma a boli refrattari della miscela nutrizionale, che simula la normale assunzione di cibo.  Il passaggio del cibo nello stomaco e nel duodeno stimola infatti le normali secrezioni gastrica, pancreatica e biliare.  Tale sistema non va quindi usato nei casi in cui tale stimolazione abbia un effetto negativo, come ad esempio nelle pancreatiti.  La somministrazione a livello gastrico, soprattutto a boli in forma refrattaria e in pazienti con stato di coscienza compromesso espone al rischio del rigurgito con aspirazione nelle vie aeree.  Il posizionamento di un sondino per alimentazione a livello digiunale è tecnicamente più difficile da ottenere, e richiede solitamente un supporto endoscopico.  La somministrazione della miscela a tale livello mette al sicuro da una possibile aspirazione nelle vie aeree e riduce al minimo la stimolazione biliopancreatica indotta dal cibo.  E' preferibile quindi nel caso di pazienti con sensorio compromesso o con patologie bilio-pancreatiche.  E' però obbligatorio in tale caso somministrare solo diete artificiali e in forma continua lenta mediante gocciolatore o pompa peristaltica.  E' opportuno controllare radiologicamente mediante un addome diretto con l'eventuale somministrazione di un bolo di contrasto il corretto posizionamento di tali sonde, sia a livello gastrico che digiunale, prima di iniziare l'infusione delle miscele.  Il posizionamento per via chirurgica di un sondino per alimentazione va riservata a quei casi in cui una gastrostomia o una digiunostomia venga confezionata a completamento di un intervento eseguito per altri motivi, o in quei casi in cui non sia possibile il raggiungimento dello stomaco o del digiuno dall'esterno mediante la via nasale. E’ inoltre la metodica di scelta qualora la nutrizione enterale si protragga per più di 2-3 settimane.  Fondamentale è la corretta manutenzione di tali sondini che hanno la tendenza ad ostruirsi.  Vanno lavati con almeno 30 cc di fisiologica prima e dopo il loro uso.  Essendo molto morbidi e a lume sottile, sono praticamente impossibili da sbloccare una volta ostruiti.  Complicanze  Addominali. Sono costituite da distensione e dolore addominale, con diarrea. Si manifestano in maniera più o meno disturbante nel 30-50% dei pazienti, soprattutto nel primo periodo di infusione e tendono poi a diminuire nel tempo. Per non incorrere in tali complicanze è opportuno iniziare l'infusione ad una bassa velocità (40-50 ml/ora) con miscele a bassa osmolarità, diluendo la miscela con fisiologica in rapporto di uno a uno (500 ml di miscela diluiti con 500 ml di fisiologica), incrementando gradatamente sia la velocità di infusione (50 ml/ora/die) che la concentrazione.  Riconoscono diverse cause:  eccessiva velocità di infusione;  ipertonicità non tollerata della miscela; intolleranza ad uno o più componenti;  concomitante terapia antibiotica (soprattutto tetracicline e aminoglicosidi).  Meccaniche:  posizionamento errato del sondino, soprattutto nelle vie aeree; può succedere senza che vi siano chiari segni di irritazione delle vie aeree, a causa della morbidezza e delle piccole dimensioni. Va ricordata l'importanza del controllo radiologico della esatta posizione del sondino;  dislocazione del sondino dopo colpi di tosse o vomito: nuovo controllo radiologico con eventuale riposizionamento; complicanze loco-regionali da sondino (rinofaringiti, otiti, sinusiti, decubiti): sono rare con i sondini morbidi in silicone o poliuretano e richiedono terapia sintomatica;  occlusione del sondino: è relativamente frequente; è molto difficile sbloccare un sondino ostruito. Molto importante quindi la corretta manutenzione;  distensione gastrica con rallentato svuotamento dello stomaco: è tipica della somministrazione naso-gastrica delle miscele; possibile rigurgito con grave polmonite ab ingestis; importante controllare mediante aspirazione l'assenza di un ristagno importante (maggiore di 150 cc) prima di iniziare la successiva somministrazione.  Metaboliche. Sono assimilabili a quelle in corso di nutrizione parenterale totale, anche se in genere la loro frequenza e gravità è nettamente minore. Tipica della nutrizione enterale è la disidratazione ipertonica conseguente ad un passaggio di acqua verso il lume intestinale in conseguenza della somministrazione a velocità o concentrazione eccessive. In questi casi vanno ridotti tali parametri, e va corretto il bilancio idro-elettrolitico con l'infusione endovenosa. In alcuni casi in cui non si hanno buone risposte alla riduzione di velocità di infusione e concentrazione della miscela, è opportuno sospendere per 2-3 giorni la nutrizione enterale e riprenderla poi a valori minimi con incrementi progressivi.  REGOLE PRATICHE  Scegliere la via di somministrazione in base al paziente (infusione digiunale in caso di patologia gastroduodenale, biliopancreatica o in caso di rischio di ab ingestis).  Preferire le miscele con osmolarità più bassa (polimeriche e semielementari), limitando l'uso delle miscele elementari ai gravi casi di malassorbimento da patologia biliopancreatica o in caso di svezzamento dalla nutrizione parenterale totale nella sindrome da intestino corto.  Eseguire sempre un controllo radiologico della corretta posizione del sondino prima di iniziare l'infusione.  Partire con una velocità di infusione bassa (50 ml/ora) e con miscele diluite con fisiologica uno a uno incrementando gradualmente tali valori. La nutrizione enterale raggiunge in genere più lentamente della nutrizione parenterale il pieno carico calorico da somministrare.  Ridurre velocità e concentrazione dell'infusione nel caso compaiano complicanze addominali prima di usare farmaci antidiarroici e antispastici. Controllare l'entità del ristagno prima di una nuova infusione nel caso di somministrazione a livello gastrico. Sospendere tale infusione se il ristagno supera 100-150 cc. Sollevare testa e spalle del paziente di almeno 30° durante l'infusione. Ricordarsi di lavare il sondino prima e dopo l'infusione Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit200307.txt Il nome della rivista è esitaaaamm, dove aaaa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit200307.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Responsabile dell' Unità d'Anestesia e di Terapia del Dolore e Cure Palliative - Dipartimento Oncologico La Maddalena - Palermo terapiadeldolore@la-maddalena.it