__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 7 No 8 AGOSTO 2002 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. __________________________ In questo numero: 1 URGENZE OSTETRICHE: DISTRESS FETALE ed EMORRAGIE PERIPARTUM. Strategie Anestesiologiche (parte 2^/3) 2 URGENZE OSTETRICHE: DISTRESS FETALE ed EMORRAGIE PERIPARTUM. Strategie Anestesiologiche (parte 3^/3) _______________________________________________________ URGENZE OSTETRICHE: DISTRESS FETALE ed EMORRAGIE PERIPARTUM. Strategie Anestesiologiche (parte 2^/3) _______________________________________________________ G. Di Fiore Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, F.B.F. - Palermo EMORRAGIE PERIPARTUM Le emorragie nel peripartum sono la principale causa di morbidità e mortalità materna. Una complicanza emorragica si registra nel 5-8% di tutte le gravidanze. In tabella 1 sono elencate le patologie che incrementano il rischio emorragico nelle pazienti ostetriche, ed in tabella 2, i fattori di rischio per le emorragie peripartum tabella 1 ANTEPARTUM (3° trimestre) POSTPARTUM Placenta previa Placenta ritenuta Distacco di placenta Emorragia Vaginale Placenta accreta Rottura utero in travaglio di parto Atonia utero La valutazione preoperatoria delle pazienti ostetriche dovrebbe consentire una precoce identificazione delle pazienti a rischio emorragico nel peripartum (tabella 2) .  tabella 2- Fattori di rischio per emorragie peripartum Coagulopatie trombocitopenia gravidica Presentazioni fetali anomale Grav. plurime, macrosomia Anemia pre-eclampsia, HELLP Placenta previa Trauma materno Miomi utero Amnionite Precedenti chirurgici utero: 1.Tc basso trasverso 2.Miomectomia Farmaci: Fans Eparina Warfarina Placenta previa La placenta previa è la principale causa di emorragia nel 3° trimestre della gravidanza. L'incidenza: è di 5 su 1000 gravidanze. L'incidenza di placenta previa è tre volte maggiore nelle donne di età > 30 anni rispetto alle donne di età < 20 anni.  La maggiore incidenza nelle donne di età > 30anni sembra comunque essere correlata più alla parità che non all'età. La vascolarizzazione uterina ed il flusso ematico endometriale è ridotto nelle aree con precedenti impianti placentari (per es. precedenti gravidanze, aborti). Per mantenere un'adeguata perfusione placentare in una successiva gravidanza la placenta si impianta su una superficie più larga aumentando il rischio di impianto in una sede anomala (cervice ed ostio cervice). Alla stessa maniera un precedente taglio cesareo con bassa incisione trasversa uterina costituisce il più alto fattore di rischio per lo sviluppo di una placenta previa nella gravidanza successiva. Figura 1 A. MARGINALE (40%) B) PARZIALE: 31% C)TOTALE: 20-40% Fattori di rischio: età, parità, fumo sigarette, chirurgia utero precedente COMPLICANZE:  - DISTACCO IN CORSO DI DILATAZIONE - OSTRUZIONE MECCANICA DEL CANALE DEL PARTO Complicanze potenzialmente mortali: CID - emorragia profusa Mortalità fetale: 4-8% (prematurità) Diagnosi: ecografica 30° settimana LA gestione delle paziente con placenta previa deve tenere conto di diversi parametri: età gestazionale e condizioni del feto entità dell'emorragia grado di placenta previa travaglio di parto attivo Ove possibile, bisognerebbe attendere la maturità fetale par effettuare il parto; bisogna però considerare che l'emorragia può richiedere un intervento urgente per preservare il benessere materno-fetale Comunque, rispetto alla terapia conservativa (tocolisi, controlli ecografici settimanali, trasfusione di sangue) il taglio cesareo programmato costituisce la strategia terapeutica più efficace in termini di riduzione della mortalità e della morbidità materno-fetale.  Placenta accreta Definizione: La placenta, invade il miometrio in un'area dove la decidua basale è assente o ridotta. In questo caso la separazione della placenta è compromessa. A seconda del grado di invasione dei villi corionici nel miometrio si distinguono poi (vedi figura 2) : Placenta accreta  Placenta increta Placenta percreta Incidenza: 5/2600 parti Fattori di rischio: Storia di placenta previa, e taglio cesareo, parità, endometriti, leiomiomi Diagnosi: intraoperatoria (se t. cesareo) o durante la fase di secondamento in parto spontaneo. Possibile diagnosi ecografica transvaginale. Però alto numero di falsi positivi. Terapia:  Isterectomia peripartum Radiologia interventista nei casi di placenta accreta:  - selettiva embolizzazione dei vasi pelvici immediatamente dopo il taglio cesareo Figura 2 Distacco di placenta Definizione: Separazione di una placenta normalmente inserita dall'utero prima del parto e formazione di un'ematoma tra la placenta ed il miometrio Incidenza: 0,6-1% di tutte le gravidanze Sintomi: sono in funzione della quantità di sangue perso e dello sviluppo di una coagulopatia: Dolore Sanguinam. vaginale  Ipertono utero Dolore lombare Travaglio di parto pretermine Ipovolemia Alterazioni CTG Fattori di rischio: ipertensione, rottura prem. membrane, precedente storia di distacco di placenta, fumo, trauma addome Complicanze: mortalità materna del 6% - Mortalità perinatale: 50% Le perdite ematica sono spesso sottostimate. In utero sono presenti spesso cospicue quantità di sangue senza un'evidente ipotensione materna od anemia. L'unico segno precoce, in questi casi, è la riduzione della frequenza cardiaca fetale. Il rischio di sviluppare una coagulopatia è direttamente proporzionale all'entità del sanguinamento.  Scelta del tipo di anestesia: La scelta del tipo di anestesia dipende da diversi parametri: condizioni del feto condizioni emodinamiche della paziente (stima delle perdite di sangue) tipo di urgenza  presenza di coagulopatia materna L'esame accurato delle perdite ematiche e la valutazione delle condizioni emodinamiche guidano nella scelta del tipo di anestesia. Le pazienti ipovolemiche, con sanguinamento in atto e/o con alterazioni dei parametri della coagulazione sono candidate all'anestesia generale. Viceversa, in pazienti con una condizione emodinamica stabile, ben idratate, senza alterazioni della coagulazione e sanguinamento attivo, è indicata l'anestesia regionale.    EMORRAGIE POSTPARUM Placenta ritenuta:  è responsabile del 75% di complicazioni del postpartum.   Definizione: Metrorragia superiore a 1000ml dopo parto vaginale o taglio cesareo.  Il secondamento normalmente avviene entro 30 minuti dal parto. Se tutta o una parte della placenta rimane in utero, inibisce la normale involuzione dell'utero (<< delle contrazioni) predisponendo quindi per l'atonia uterina e l'emorragia postpartum. La placenta ritenuta può essere il primo segno di placenta accreta.  La terapia ostetrica consiste nelle rimozione manuale della placenta. In una paziente emodinamicamente stabile, è sufficiente, per l'anestesia, instaurare un blocco paracervicale più una sedazione intravenosa o, se già posizionato per l'analgesia peridurale in travaglio di parto, utilizzare il catetere peridurale in situ. L'anestesia generale è indicata raramente. Talvolta è necessario una miorisoluzione per consentire il passaggio della placenta attraverso il segmento inferiore uterino contratto. In questo caso è possibile somministrare ev da 50 a 100mcg di nitroglicerina entro 30 secondi senza ripercussioni emodinamiche significative. Il tono dell'utero ritorna entro 1 minuto dalla sospensione della nitroglicerina.    Lacerazioni Vaginali Una lacerazione (cervice e vagina) dovrebbe essere presa in considerazione se si manifesta un sanguinamento vaginale nonostante l'utero sia contratto.  Anestesia: blocco paracervicale più una sedazione intravenosa o, se già posizionato per l'analgesia peridurale in travaglio di parto, utilizzare il catetere peridurale in situ. Atonia utero L'atonia dell'utero si verifica nel 2-5% di tutti i parti vaginali ed è responsabile della maggior parte delle emorragie postpartum. Terapia ostetrica: massaggio utero, ossitocici. Le prostaglandine possono essere utilizzate per aumentare il tono dell'utero. Se queste manovre risultano inefficaci, valutare l'opportunità dell'intervento chirurgico, che può essere necessario per prevenire un'emorragia imponente.  Le pazienti ipovolemiche, con sanguinamento in atto e/o con alterazioni dei parametri della coagulazione sono candidate all'anestesia generale. Viceversa, in pazienti con una condizione emodinamica stabile, ben idratate, senza alterazioni della coagulazione e sanguinamento attivo, è indicata l'anestesia regionale,soprattuto se catetere peridurale in situ. STRATEGIA TRASFUSIONALE TRASFUSIONI Somministrare solo sangue con prove di compatibilità effettuate In emergenza sangue omogruppo Valutazioni delle perdite ematiche La valutazione delle perdite ematiche sulla scorta delle quantità di sangue visualizzato è inadeguata e spesso sottostimata I valori più oggettivi sono i parametri emodinamici ed ovviamente il valore dell'Ht e dell'Hb Raccomandazioni dell'ASA sulle trasfusioni di sangue e dei prodotti derivati Emazie Non necessità di trasfusione se Hb >10g/dl In caso di perdita ematica acuta in cui il valore di Hb è = < di 6g/dl la trasfusione di emazie è di solito indicata Se il valore di Hb è compreso fra 6 e 10g/dl la decisione se trasfondere o meno dovrebbe essere basata sulla valutazione di fattori quali l'ossigenazione, i parametri emodinamici ed il controllo delle perdite ematiche (almeno potenziale) Piastrine La trasfusione profilattica in caso di > consumo, come nella porpora idiopatica trombocitopenica non è indicata La trasfusione di piastrine non è indicata se la conta delle piastrine è > 100*109/L La trasfusione è indicata se la conta piastrinica è < 50*109/L La trasfusione è in ogni caso indicata se alterazione della funzionalità delle piastrine od evidenza di sanguinamento microvascolare _______________________________________________________ URGENZE OSTETRICHE: DISTRESS FETALE ed EMORRAGIE PERIPARTUM. Strategie Anestesiologiche (parte 3^/3) _______________________________________________________ G. Di Fiore Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, F.B.F. - Palermo Anestesia nelle Urgenze Ostetriche Qualunque sia l'indicazione per un intervento chirurgico in urgenza in tabella 1 vengono indicate le 3 tappe da seguire: tabella 1 - Anestesia per taglio cesareo urgente 1. Determinare il grado di urgenza 2. rapida valutazione condiz. materno/fetali 3. Necessità di una chiara comunicazione equipe anestesisti-ostetrici La tabella 2 mostra una classificazione del tipo di urgenza in funzione della patologia ostetrica e le possibili strategie anestesiologiche da adottare. Tabella 2 - Tipi di t. cesarei "non elettivi" clinica anestesia Stabile paz. non in travaglio, es. IUGR anestesia come tc elettivo Urgente paz. in travaglio e segni iniziali di distress fetale,  da effettuare entro 30 minuti peridurale se cat. in situ spinale a. generale Immediato "stat" pericolo di vita per madre e feto  (es: rottura utero, distacco placenta) a. generale peridurale se cat. in situ spinale La scelta tra l'anestesia regionale e an. generale può risultare controversa se taglio cesareo "stat" (necessità immediata di intervento) (tabella 3). Tabella 3 - An. regionale vs an. generale In assenza di grave coagulopatia o grave emorragia indicazione  per an. regionale in caso di t. cesareo "stabile" ed "Urgente" Controversa la scelta in caso di t. cesareo immediato:  valutare outcome materno: an. regionale mortalità 17 volte minore di an. generale outcome fetale: migliore Apgar score e minore necessità di assistenza ventilatoria in neonati da madri che ricevono an. regionale La possibilità di effettuare un'anestesia regionale anche in caso di cesareo "stat" è funzione di diversi fattori: n.b.: "stat" significa immediato, dal latino "statim" 1. Estensiva utilizzazione dell'anestesia peridurale (AP) in travaglio di parto. Presso l'Ospedale Buccheri la Ferla di Palermo, in circa il 50% delle pazienti, viene praticata l'anestesia peridurale per il travaglio di parto. Questo fa si che un'alta percentuale delle pazienti, in cui il ginecologo pone l'indicazione al taglio cesareo urgente in corso di travaglio di parto, ha già un catetere peridurale in situ, e pertanto può l'anestesia peridurale può essere utilizzata anche per il taglio cesareo.  La figura 1 mostra come, in oltre il 90% l'an. peridurale è stata utilizzata come unica tecnica anestesiologica in questi casi. figura1 AP= AN. PERIDURALE AS=AN. SPINALE AG=AN. GENERALE 2. Estensiva utilizzazione dell'anestesia spinale per il taglio cesareo programmato. L'attitudine a utilizzare una tecnica di anestesia regionale, ed in particolar modo l'anestesia spinale nel taglio cesareo programmato fa sì che in condizioni di urgenza più facilmente venga utilizzata la stessa tecnica (figura 2) figura 2 La combinazione di queste due condizioni, estensiva utilizzazione dell'anestesia peridurale (AP) in travaglio di parto ed utilizzazione dell'anestesia spinale per il taglio cesareo programmato ha consentito di utilizzare una tecnica di anestesia regionale presso l'ospedale Buccheri La Ferla complessivamente in oltre il 90% delle pazienti ostetriche cui era stata posta l'indicazione ad effettuare un taglio cesareo urgente (entro 30 min.). Questo dato è emerso da uno studio retrospettivo effettuato su 2823 pazienti sottoposte a taglio cesareo nel periodo compreso tra gennaio 1998 e dicembre 2000 (figura 3) Figura 3 3. Altro fattore determinante per la diffusione di tecniche di anestesia regionale in caso di urgenza ostetrica è la verifica quotidiana delle attrezzature di sala parto, tra cui particolare attenzione va posta, oltre al materiale necessario per poter indurre un'anestesia generale in urgenza, alla disponibilità di un carrello di anestesia che consenta di effettuare tutte le tecniche di anestesia locoregionale immediatamente, con pronta disponibilità sia di farmaci quanto del materiale strumentale (aghi, cateteri, garze sterili etc.). Di seguito viene mostrato lo schema utilizzato dal personale infermieristico della sala parto dell'ospedale Buccheri La Ferla di Palermo per effettuare il controllo quotidiano delle attrezzature (tabella 4).  tabella 4 CONTROLLO QUOTIDIANO DELLE APPARECCHIATURE DI SALA OPERATORIA A. TUBATURE CHE CONDUCONO I GAS MEDICALI Connessione dei gas medicali con l’apparecchio di anestesia q B. APPARECCHIO DI ANESTESIA Accendere il ventilatore q C. CIRCUITO RESPIRATORIO Assemblare correttamente il circuito da utilizzare q Verificare la connessione dei gas freschi al circuito pazienteq Verificare la connessione di gas fresco alla maschera facciale q Mettere il circuito sotto pressione.  Verificare la tenuta e l’integrità del circuito q D. SISTEMA DI ASPIRAZIONE Verificare il corretto funzionamento dell’aspiratore con doppio cono montato per la connessione al sondino di aspirazioneq SNG q NELATON q DOPPIO CONO q E. SISTEMA DI EVACUAZIONE DEI GAS DI SCARICO Verificare che sia regolarmente connesso e funzionante q F. MATERIALI DA VERIFICARE Laringoscopio q Tubi endotracheali (n. 6,5 - 7 - 7,5): controllare l’integrità della cuffia q Mandrino q Pinza di Magill q Cannule oro e naso faringee q Fonendoscopio q Monitor ECG (accensione) q Saturimetro q Capnografo q Pompe a siringa (almeno 1) q Corretto funzionamento del lettino operatorio q G. FARMACI Verificare che vi sia, sul carrello di anestesia, un’adeguata riserva dei farmaci più frequentemente utilizzati: DIPRIVAN 1% q MYOTENLIS q NORCURON q ATROPINA q FENTANEST q SINTODIAN q VALIUM q MEPERIDINA q PROSTIGMINA q SOLUMEDROL q BENTELAN q LASIX q CATAPRESAN q DOBUTREX q VISKEN q INDERAL q SYNTOCINON q METHERGIN q PLASIL q H. FLEBO EUFUSIN q S. MANTENIMENTO q RINGER ACETATO q Bicarbonato 1/6M q Bicarbonato 1M q GLUCOSIO 10% q Aspirare il Myotenlis (diluire il farmaco con la soluzione presente nella confezione) in una siringa da 5ml ed apporvi l’etichetta presente nella confezione e posizionarla sul carrello di anestesia della sala TC. Buttare il flacone con il residuo di farmaco IN SALA TRAVAGLIO: 2 SACCHE PRESSURIZZATE CON SACCA DI NAROPINA 0,2% PIENA COLLEGATA CON 3 INTRAFLOq CASSETTIERA DEI FARMACI PIENA q CARRELLO PER ANESTESIA PERIFERICHE PRONTO: AGHI DI THUOY q CATETERE EPIDURALE q FILTRI ANTIBATTERICO q  AGHI PER ANESTESIA SPINALE 22-25G q TELINI STERILI q GARZE STERILI CON CIOTOLA q CAMICE STRERILE q GUANTI STERILI q   LIDOCAINA 10ml q FISIOLOGICA 10ml q   MARCAINA 1% IPERBARICA q BUPIFORAN HEAVY 0,5% q   BUPIFORAN HEAVY 0,75% q SIRINGHE DA 2,5ML q  SIRINGHE DA 5ML q  SIRINGHE DA 10ML q  SIRINGHE DA 20ML q SPUGNETTE q BETADINE q G. PRESENZA DEI DISPOSITIVI DI EMERGENZA IN SALA OPERATORIA Mandrino intubatore (kit per intubazione difficile) Defibrillatore Farmaci da utilizzare in emergenza (adrenalina) AMBU Bombola di O2 con flussimetro montato e funzionante   Data ____________ infermiere________________________ Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0208.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0208.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Responsabile dell' Unità d'Anestesia e di Terapia del Dolore e Cure Palliative - Dipartimento Oncologico La Maddalena - Palermo terapiadeldolore@la-maddalena.it