__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 6 No 5 MAGGIO 2001 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 Dall' UTIR al domicilio: un progetto di assistenza domiciliare per i pazienti con "insufficienza respiratoria cronica" 2 Ruolo dell' Enolasi Neurono-Specifica (NSE) plasmatica nella prognosi neurologica della encefalopatia ipossica secondaria ad arresto cardiaco _______________________________________________________ Dall' UTIR al domicilio: un progetto di assistenza domiciliare per i pazienti con "insufficienza respiratoria cronica" _______________________________________________________ Elio Virone  Pneumologo ospedaliero - Caltanissetta virone@infoservizi.it Premessa clinico-fisiopatologica Molti pazienti assistiti in Terapia Intensiva o Semi-intensiva Respiratoria (UTIR) per Insufficienza Ventilatoria acuta su cronica (es.BPCO scompensata) presentano difficoltà nello svezzamento dal respiratore e spesso richiedono la continuazione della ventilazione per via tracheostomica a domicilio con protesi meccaniche di tipo volumetrico, dotate di sistemi di allarme su volume e pressione. Nei casi meno impegnativi, dopo lo svezzamento, può essere necessaria un'assegnazione di protesi pressumetrica BiLevel erogata in maschera nasale (protesi non invasiva). In casi ancora meno gravi è sufficiente la domiciliazione in ossigenoterapia controllata a lungo termine.  In UTIR, l'algoritmo per la procedura di "ASSISTENZA RESPIRATORIA" nell' insufficienza d'organo può essere rappresentato dal seguente schema: Nei casi di grave impegno cardio-respiratorio l'intubazione tracheale è d'obbligo. A tale fase può seguire una "weaning failure" che può portare alla ventilazione domiciliare per via tracheostomica (HMVT). Nei casi in cui lo svezzamento è possibile si preferisce ventilare precocemente il paziente in modalità non invasiva (NIMV). Tale tecnica può essere erogata a domicilio se sono presenti i criteri di assegnazione (Home NIMV: vedi oltre). Nella patologia cronica, invece, al fallimento dell'ossigenoterapia (OTLT) segue la ventilazione per via non invasiva in prima istanza e successivamente, se non efficace, la ventilazione per via invasiva tracheostomica. Per le tecniche di ventilazione non invasiva e le indicazioni in UTIR si rimanda ad altro articolo ospitato in un precedente numero di questa Rivista. Dopo la fase di assistenza in Terapia Intesiva\Semi-intensiva deve seguire un programma che richiede un servizio di Assistenza Domiciliare (Home Care): con tale dizione si intende la fornitura di Servizi Specialistici, erogati al domicilio dei pazienti, dimessi dall'UTIR o dalla Divisione Pneumologica, e caratterizzati da una gestione clinico-organizzativa che fa capo ad un reparto ospedaliero. Occorre proporre con impegno ed convinzione un modello organizzativo, già esistente in molte Regioni italiane, dove viene posta attenzione ai servizi domiciliari con un intervento che sia tecnicamente e umanamente efficace. L'Assistenza Pneumologica si rivolge in particolare ai malati di Insufficienza Respiratoria Cronica in Ossigenoterapia a lungo termine e/o in Ventilazione invasiva (trachesostomica) e non invasiva (maschera nasale), dimessi in fase di stabilizzazione clinica dall'Unità Operativa Pneumologica o dall'UTIR dell'Ospedale. Vengono quindi coinvolti pazienti affetti da sindrome disfunzionale causata prevalentemente da:  · patologie ostruttive (bronchite cronica; enfisema)  · patologie restrittive (fibrosi) · patologie neuromuscolari (sclerosi laterale amiotrafica, distrofie muscolari) · patologie della gabbia toracica (cifoscoliosi e malattie della "pompa" ventilatoria) · disturbi respiratori nel sonno La patologia cronica più frequente per la prescrizione dell'ossigenoterapia e/o ventilazione meccanica è la BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva). L'ossigenoterapia a lungo termine ha mostrato reale efficacia in termini di miglioramento della qualità di vita e di sopravvivenza; la ventilazione invasiva o non invasiva ha ridotto soprattutto i casi di riacutizzazione e di ricovero in ospedale. Nelle patologie restrittive invece la ventilazione incrementa anche la sopravvivenza. Modalità di Prescrizione della Ventilazione Non Invasiva Domiciliare Verificare: A) Profilo di gravità della malattia: Profilo I : respiro spontaneo per > 8 ore; ventilazione necessaria solo di notte con vantaggi nelle ore diurne. ( SLA, Neuromuscolari, Gabbia Toracica). Profilo II: respiro spontaneo per poche ore; ventilazione necessaria anche di  giorno. (BPCO, Miopatie,SLA,Ipoventilazione centrale) Profilo III: minima autonomia; ventilazione necessaria per > 20 ore. (Tetraplegia, BPCO e Malattie neuromuscolari in fase avanzata o terminale). B) Associazioni morbose C) Previsione dell'evoluzione della patologia nel tempo Scopi della Ventilazione Domiciliare:  1. Miglioramento qualità di vita  2. Riduzione riacutizzazioni 3. Riduzione ospedalizzazione 4. Miglioramento cardiorespiratorio 5. Miglioramento neuropsichico 6. Riduzioni costi/anno Criteri Clinici di Assegnazione domiciliare di protesi non invasiva: Completo controllo delle vie aeree e della deglutizione Assenza di instabilità emodinamica  Frequenti ricoveri per I.R.A. (Acute on Chronic) Ripetuti e falliti tentativi di Weaning (< un mese) Alterazioni ritmo sonno-veglia. Alterazioni neuropsichiche Severa dispnea, respiro paradosso o alternante che non risentono della terapia medica Cuore polmonare con episodi di scompenso che non risponde alla terapia medica e all'Ossigenoterapia Malattia in progressivo aggravamento clinico Criteri Funzionali di Assegnazione domiciliare di protesi non invasiva: CVF < 25 % Teorico VEMS < 25 % Teorico Pimax < 50 cmH2O Pemax < 40 cmH2O PaCO2 > 50 mmHg (o che incrementa in OTLT) Un solo criterio non è sufficiente; più criteri incrementano le condizioni di assegnazione. === Nei pazienti ristretti (cifoscoliosi, malattie neuromuscolari) devono essere soddisfatte le seguenti condizioni (di cui le prime tre contemporanee): PaCo2 in veglia e in fase di stabilità clinica > 45 mmHg con o senza segni di ipoventilazione alveolare(cefalea mattutina, ipersonnia diurna, alterazione sonno-veglia) PaO2 in stato di veglia < 60 mmHG Capacità vitale < 20-30 % del predetto o meno di un litro Paziente non svezzabile dal ventilatore Sono considerati criteri aggiuntivi decisionali: Mip < 30 mmHg;  Tachipnea > 27 atti /minuto; Riduzione CV del 25 % dalla posizione ortostatica alla supina. === I ventilatori volumetrici rappresentano la soluzione di scelta nei pazienti con malattie della gabbia toracica e nei pazienti con profilo 2 e 3. I pazienti BPCO rispondono bene alla modalità BiLevel (pressumetrica). L'assegnazione di una protesi non invasiva (BiLevel o CPAP) è dedicata ai pazienti collaboranti e meno gravi. La modalità PSV è risultata più tollerata della modalità volumetrica assistita-controllata. Scarsi risultati si hanno con le metodiche non invasive domiciliari a pressione negativa: queste metodiche (poncho,corazza) hanno degli svantaggi nei confronti dei modelli a pressione positiva: · Minore sincronizzazione paziente-ventilatore · Difficoltà nell'applicazione della protesi · Dimensioni più ingobranti · Minore mobilità notturna del paziente · Più frequente ostruzione delle vie aeree · Maggiore rischio di aspirazione · Minore autonomia del paziente Per tali ragioni la modalità BiLevel (PSV + Peep) è la più prescritta. La scelta del ventilatore comunque è dettata dall'esperienza del team della Terapia Intensiva e dalla risposta clinica e di comfort del paziente.  I ventilatori a pressione positiva più spesso asseganti dalla nostra Divisione a livello domicliare sono: BiPaP S/T 30 ( Respironics): Pressumetrico Vpap II (Vivisol): Pressumetrico Eole 3 (Vivisol): Volumetrico Helia (Vivisol): Pressumetrico/Volume garantito === I meccanismi che rendono efficace la ventilazione domiciliare non invasiva a lungo termine sono: prevenzione dell'ipoventilazione alveolare notturna miglioramento della compliance toraco polmonare prevenzione delle microatelettasie riduzione della fatica muscolare miglioramento del VT e del pattern respiratorio Per la transizione dall'UTIR a domicilio devono essere seguite delle procedure di scelta delle regolazioni del ventilatore e di progressivo adattamento del paziente. Bisogna definire il modello di ventilazione, il tipo di maschera, valutare la risposta della CO2, stabilire se occorre un supplemento di O2, mantenere la stabilità emodinamica e clinica, il più basso livello di Peep. Il monitoraggio dell'efficacia prevede il controllo degli scambi gassosi, la spirometria, la tolleranza allo sforzo, test psicometrici, la riduzione dell'ospedalizzazione. Criteri clinico - funzionali per l'assegnazione domiciliare di protesi invasiva per via tracheostomica:  1. Dipendenza totale dal ventilatore 2. Assistenza continua 3. Disfunzione della glottide e della deglutizione 4. Pazienti sedati o non cooperanti 5. Storia di episodi convulsivi non controllati 6. Broncorrea profusa e tosse inefficace 7. Condizioni ortopediche che impediscono l'utilizzo di maschere nasali o facciali 8. Capacità vitale inferiore a 500 ml.  Le caratteristiche della cannula devono permettere al paziente di parlare quando non è collegato al ventilatore.  Dovrà essere disponibile una protesi volumetrica dotata di allarmi su volume e pressione. La dotazione deve comprendere un aspiratore tracheale, un pallone ambu, cannule di ricambio e controcannule.  Tra le complicanze della ventilazione invasiva domiciliare si segnalano:  Complicanze precoci  · pneumotorace · emorragia · aspirazione  · dislocazione del tubo Complicanze Tardive · Polmoniti · Stenosi tracheali · Fistole · Tracheomalacia Dopo avere espletato la parte di competenza tecnica occorre necessariamente predisporre un piano di assistenza domiciliare, in collaborazione con le strutture sanitarie attive sul territorio, al fine di garantire adeguato supporto a questa tipologia di pazienti che non possono essere assolutamente "trascurati" dopo le dimissioni ospedaliere OBIETTIVI dell' Home Care Assicurare collegamento tra paziente e struttura ospedaliera Garantire continuità terapeutica Migliorare la Qualità di Vita Riduzione dei Ricoveri e delle giornate di degenza Contenimento dei costi Uniformare nell'ambito territoriale le modalità di trattamento ed assistenza Ottimizzare e razionalizzare l'impiego del personale Sorvegliare l'aderenza dei pazienti alle prescrizioni specialistiche Creare un sistema di raccolta dati di facile accesso La valutazione della qualità della vita viene effettuata utilizzando appositi questionari che hanno lo scopo di riportare in maniera standardizzata la reale percezione di vita relazionale dei pazienti.  STUDIO DEL PROBLEMA Raccolta dati e informazione sugli utenti già in Ossigenoterapia e/o in Ventilazione Contatti con le Strutture Territoriali Incontri con i Medici di Base Formazione degli Infermieri  Individuazione delle Risorse umane/professionali Coordinamento delle attività Composizione dell'equipe Programmazione degli accessi domiciliari. Indicatori di verifica (efficacia; efficienza). Il programma di assistenza deve essere definito con chiarezza prima delle dimissioni e deve coinvolgere un team appositamente dedicato, capace di mantenere un livello organizzativo rigoroso, una motivazione elevata, una integrazione ottimale con il centro di riferimento ospedaliero. MODELLO INTEGRATO DI INTERVENTO E FLUSSI INFORMATIVI Il percorso inizia in Ospedale, nell'Unità di Cura Pneumologica, dove il paziente è ricoverato. Qui, dopo stabilizzazione del quadro clinico e secondo le indicazioni delle Linee Guida, viene prescritta Ossigenoterapia e/o Ventilazione domiciliare. Alle dimissioni del paziente viene attivata l' Equipe Specialistica Dedicata: · Medico di famiglia, che viene invitato in ospedale per prendere visione del programma di assistenza. · Medico ospedaliero di riferimento · Medico responsabile del Servizio Territoriale · Infermiere professionale coordinatore · Terapista della Riabilitazione · Psicologo · Assistente sociale · Familiare dedicato · Tecnico della ditta che fornisce l'ossigeno e/o il ventilatore Si può prevedere che l'assistenza specialistica domiciliare venga direttamente erogata dal personale medico del centro ospedaliero di riferimento che potrà utilizzare la struttura organizzativa e le prestazioni paramediche usualmente fornite in ambito territoriale in regime di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) da parte dell'Azienda Servizi Sanitari del Territorio. La struttura ospedaliera dovrebbe realizzare un potenziamento delle dotazioni di personale (medico, infermieristico, riabilitativo). E' compito della struttura ospedaliera motivare ed addestrare il team specialistico. RUOLI PROFESSIONALI Il responsabile dell'Unità Operativa di Pneumologia Ospedaliera è il supervisore del programma. Il medico ospedaliero di riferimento provvede, al momento delle dimissioni, all'inserimento del paziente nel programma. Il medico responsabile del territorio coordina assieme al medico ospedaliero le attività tecnico-sanitarie da eseguire a domicilio. Gli infermieri professionali collaborano con lo specialista pneumologo alla presa in carico del paziente; svolgono funzioni di monitoraggio domiciliare. Il personale tecnico provvedere alla manutenzione e verifica delle apparecchiature. Psicologo ed Assistente sociale svolgono il loro ruolo di specifico supporto. Il familiare dedicato (caregiver) è la figura di riferimento per il paziente e per l'equipe sanitaria. I Medici di Famiglia devono sempre essere informati del programma e di sue eventuali modifiche. Il coinvolgimento dei medici di base nel follow-up dei pazienti rappresenta sempre uno degli obiettivi primari del programma di Home Care. La gestione corretta della ventilazione meccanica domiciliare prevede la disponibilità, l'accesso e l'integrazione delle figure professionali indicate con l'Unità di Terapia Semi Intensiva Respiratoria. PIANIFICAZIONE DELLA PROCEDURA ASSISTENZIALE Reclutamento del paziente da parte della struttura ospedaliera con richiesta di consenso informato del paziente e dei familiari. Pianificazione del programma di assistenza domiciliare individuale (visite domiciliari) in base al profilo clinico di appartenenza del paziente (autonomia, disabilità, impegno di attrezzature utilizzate). Viene predisposta una scheda di accesso al domicilio del paziente e compilato un questionario di efficacia - gradimento delle prestazioni. Viene prevista anche la compilazione di una Cartella Clinica. Verifica delle procedure ogni sei mesi. FATTORI CHE INFLUENZANO LA TRANSIZIONE OSPEDALE - DOMICILIO · Diagnosi medica · Ore di dipendenza dal ventilatore o di ossigenoterapia assegnate · Stabilità clinica · Tecnica di ventilazione · Aspettative e volontà del paziente · Aspettative e volontà dei familiari · Attitudine del paziente e della famiglia ad apprendere le conoscenze di base sulla patologia · Supporto sociale (amici, compagni di lavoro) · Supporto finanziario (invalidità, accompagnamento). L'istruzione del paziente e di un familiare coinvolti nel programma di assistenza deve rappresentare il punto chiave della "presa in carico" e dell'avvio del programma. Si deve dare risalto all' informazione sui presidi assegnati (ossigeno liquido, stroller, ventilatore) con insegnamento pratico e visivo; indicazioni e regolazioni semplici; l'apprendimento deve essere verificato periodicamente. L'obietivo principale è di rendere il paziente autonomo (self-care). Nel programma di assistenza domiciliare devono essere riportati i recapiti del medico di famiglia e del medico ospedaliero; la designazione dei compiti del paziente e dei familiari per le cure quotidiane; la designazione dei ruoli degli infermieri professionali dei distretti sanitari e dei terapisti della riabilitazione; l'indicazione delle procedure di assegnazione delle protesi; l'indicazione della ditta che si occupa dell'assistenza tecnica; ladefinizione di un piano di emergenza; l'agenda dei controlli domiciliari secondo le fasce di gravità clinica; la verifica dei risultati; registro dei pazienti. VISITA DOMICILIARE Effettuata periodicamente dal medico e all'infermiere secondo il profilo clinico del paziente stabilito al momento del reclutamento (minimo ogni tre giorni, massimo ogni sessanta giorni). Valutazione dei parametri clinici : · pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria · ossimetria · funzionalità respiratoria ( MIP - MEP) · prelievo arterioso per emogasanalisi · verifica tolleranza allo sforzo; abitudini di vita · rilevazione dei segni e sintomi segnalati Valutazione presidi assegnati: · fonte di ossigeno (flussi erogati, contenitore fisso e portatile): · verifica ventilatore (parametri di settaggio, ciclo respiratorio, filtri,circuiti,maschere, sterilizzazione): · controllo farmaci assunti; · adesione alla terapia: ore di ossigenoterapia e di ventilazione; · problemi tecnici; · supporto familiare; · condizioni ambientali. INIZIO DEL PROGRAMMA Scelta di tre "casi pilota" (due in ossigenoterapia, uno in ventilazione non invasiva per via nasale) Preparazione della scheda di accesso domiciliare compilata dall'infermiere professionale Prima visita dopo 48 ore dalla dimissione ospedaliera Programmazione delle visite domiciliari a cadenza mensile Verifica dei risultati dopo tre mesi (valutazione organizzativa e tecnica) Avvio al reclutamento di altri pazienti con diverso "profilo di gravità " Possibile utilizzo della telemetria. BIBLIOGRAFIA Linee Guida Regione Lombardia su "Ventilazione Meccanica Domiciliare" (D.R.5350 del 12.3.2001) Sturani C. : Come prescrivere la ventilazione meccanica domiciliare. Rassegna Malattie Apparato Respiratorio.1995.Vol.10/n.5 Goldberg AJ: The management of long term mechanical ventilation at home. Chest 1992;101;1483  _______________________________________________________ Ruolo dell' Enolasi Neurono-Specifica (NSE) plasmatica nella prognosi neurologica della encefalopatia ipossica secondaria ad arresto cardiaco _______________________________________________________ M. Bella, G. Baldi, A. Cutillo, G. Folco, G. Gobbi, G. Ratto, C. Vaira, Y. Winer Centro di Rianimazione e Terapia Intensiva (Direttore: M. Vecchietti) Ospedale San Paolo - Savona F. Minetti , M. Scogna Laboratorio di Patologia Clinica - Ospedale San Paolo - Savona INTRODUZIONE L'encefalopatia ipossica è una condizione anatomoclinica conseguente ad un insufficiente apporto di ossigeno all'encefalo in rapporto alle sue esigenze metaboliche; gli esiti sono condizionati dalla durata e dalla entità del deficit del flusso ematico, e dalla compliance cerebrale del paziente [1]. Le cause principali sono costituite dall'arresto di circolo, dall'intossicazione da monossido di carbonio e dall'avvelenamento da cianuri. La patogenesi dell'encefalopatia in questione non è completamente chiarita, tuttavia è probabilmente legata all'insulto portato alle cellule neuronali dall'azione di aminoacidi eccitotossici (tra i quali i principali sono il glutammato e l'aspartato) con coinvolgimento, tra gli altri, di enzimi proteolitici, della proteinkinasi C e della fosfolipasi C. La maggiore vulnerabilità all'ipo/anossia si realizza a livello della neocortex, dell'ippocampo, del cervelletto e del nucleo lenticolare [2]: in tali regioni anatomiche l'ipossia determina dapprima eosinofilia citoplasmatica neuronale, quindi necrosi cellulare ed infine gliosi fibrillare sostitutiva. L'encefalopatia post-arresto circolatorio ha una frequenza che risulta correlata in modo direttamente proporzionale al "successo" delle terapie rianimatorie. L'entità della compromissione neurologica è estremamente variabile (dal completo recupero alla condizione di morte cerebrale). Dal punto di vista clinico, deontologico ed economico la possibilità di poter usufruire, in Terapia Intensiva, di un semplice dosaggio enzimatico su siero per orientarsi precocemente circa il recupero della coscienza nei pazienti rianimati in seguito ad arresto cardiaco ci pare interessante. Infatti, la valutazione iniziale di tali pazienti è notoriamente problematica in quanto i fattori interferenti ed in grado di alterare in modo significativo il quadro clinico-neurologico sono numerosi (sedazione, ventilazione meccanica, disturbi metabolici, insufficienza multiorgano, ecc.). Le metodiche diagnostiche impiegate nella valutazione dell'encefalopatia ipossica sono molteplici e comprendono metodiche cliniche [3,4,5,6,7,8,9] come la Glasgow Coma Scale (GCS), la precocità del recupero del riflesso fotomotore, la ricomparsa di una risposta finalizzata al dolore e la ripresa dell'attività respiratoria spontanea, metodiche strumentali tra le quali la tomografia assiale computerizzata, la risonanza magnetica nucleare [10], i potenziali evocati [11], l'elettroencefalogramma e la tomografia ad emissione di positroni e metodiche biochimiche come il dosaggio, nel liquor cefalorachidiano, della creatinkinasi, della creatinkinasi-BB [12], della neural cell adhesion molecule (NCAM) [13], della latticodeidrogenasi e del lattato e piruvato [14,15]. Ciascuna di queste metodiche offre il fianco a critiche: quelle strumentali sono difficilmente utilizzabili nel paziente acuto per motivi logistici ed inoltre il loro ruolo nel prevedere precocemente l'esito neurologico è controverso; il dosaggio dei vari enzimi nel liquor è sicuramente predittivo ma, per ottenere il campione biologico, e' necessario eseguire una rachicentesi, che può avere controindicazioni se eseguita nel paziente neurologico in fase acuta. Il presente studio si propone di valutare il ruolo del dosaggio dell'enolasi neurono-specifica (NSE) nel siero come indicatore precoce del recupero del contenuto e del livello della coscienza nei pazienti con encefalopatia conseguente ad arresto cardiaco primitivo in Terapia Intensiva [16,17,18,19,20]. L'enolasi ( 2-fosfo-D-glicerato idrolasi , PM 80.000 dalton ) è un enzima citoplasmatico della glicolisi che deidrata il 2-fosfoglicerato con formazione di fosfoenolpiruvato e di una molecola di acqua; è presente in tre forme: a, b, g. La subunità a è largamente distribuita in vari tessuti, la subunità b è presente soprattutto nel tessuto miocardico e nei muscoli striati mentre le forme isomeriche ag e gg (= NSE ) sono state rilevate, in elevate concentrazioni, nelle cellule neuronali e neuroendocrine . Numerose malattie si associano a variabile incremento della concentrazione della NSE nel siero; le principali sono elencate nella Tabella 1. tab.1 Principali cause di aumento della concentrazione della NSE nel siero carcinoma a piccole cellule del polmone neuroblastoma epatoplastoma retinoblastoma carcinoma del pancreas carcinoma midollare della tiroide trauma cranico [ 22,23,24 ] sepsi polmonite malattia cerebrovascolare [ 25,26,27,28 ] epilessia [ 29, 30 ] metastasi cerebrali emolisi MATERIALI E METODI Sono entrati a far parte dello studio 41 pazienti consecutivi ricoverati in Reparto di Terapia Intensiva in seguito ad arresto cardiaco primitivo cioè dovuto a malattia cardiaca (ad es. infarto miocardico). I pazienti, in cui si è dimostrata la presenza di malattie in grado di determinare un aumento della concentrazione plasmatica della enolasi, sono stati esclusi dal presente studio. I pazienti con sospetto clinico-anamnestico di lesione intracranica acuta, potenzialmente responsabile di arresto cardiaco secondario, sono stati sottoposti a TAC encefalica. La concentrazione plasmatica della enolasi neurono-specifica è stata determinata immediatamente dopo la ripresa di una attività cardiaca meccanicamente valida e nei successivi quattro giorni; il numero dei giorni è stato inferiore in caso di recupero completo e conseguente trasferimento del paziente o in caso di decesso. Per il dosaggio dell'enzima è stato utilizzato un Test - Kit di tipo immunoenzimatico in fase solida, a lettura fotometrica, basato sul principio del "sandwich" (Cobas Core NSE EIA Roche ®). L'elaborazione statistica dei dati è stata condotta con l'ausilio di un programma specifico (MedCalc®). Nessun paziente è stato sottoposto a riscontro diagnostico. La TAC encefalica è stata eseguita in 25 pazienti, e cioè quando vi era il sospetto clinico-anamnestico di malattia cerebrale acuta responsabile di arresto cardiaco o di lesione intracranica in grado di alterare il dosaggio della NSE; in tutti i casi non si sono evidenziate problematiche intracraniche interferenti. La concentrazione della NSE è stata inoltre rilevata in 13 pazienti controllo ricoverati nella nostra Divisione per motivi clinici di altro tipo, non portatori di malattie potenzialmente responsabili di falsi positivi. All'ingresso e nei successivi quattro giorni, ciascun paziente è stato valutato dal punto di vista neurologico prendendo, tra l'altro, in considerazione: GCS, diametro pupillare, reazione pupillare alla luce, riflesso corneale, riflesso oculocefalico ed oculovestibolare, attività respiratoria, riflessi osteotendinei, tono muscolare, risposta plantare ecc. In riferimento allo stato neurologico [32] dei pazienti arruolati, con il termine "recupero" abbiamo fatto riferimento ai pazienti coscienti che eseguivano correttamente e ripetutamente ordini semplici; con il termine "stato vegetativo persistente" abbiamo indicato il paziente vigile, totalmente privo di funzioni cognitive, con ritmo sonno-veglia conservato e con risposta automatica e stereotipata agli stimoli esterni; il termine "coma" è stato applicato ai pazienti che presentavano una marcata alterazione dello stato di coscienza e delle funzioni della vita di relazione, che presentavano reazioni patologiche agli stimoli esterni, che non erano risvegliabili e che giacevano ad occhi chiusi con assenza di un ritmo sonno-veglia. Il termine "morte cerebrale" è stato utilizzato nei casi in cui erano soddisfatti i criteri previsti dalla Legislazione Italiana in materia di accertamento della morte e pertanto quando vi erano segni clinici e strumentali di assenza delle funzioni dell'intero encefalo [33]. Nella successiva analisi statistica dei dati i pazienti sono stati raccolti operativamente in due categorie in base al realizzarsi o meno di un completo recupero del contenuto e del livello di coscienza. I fattori potenzialmente interferenti con la situazione neurologica del paziente (farmaci, alterazioni metaboliche, emodinamiche o della temperatura corporea) sono stati rapidamente identificati e corretti . RISULTATI L'analisi della concentrazione della NSE nel siero è stata condotta in funzione dell'evoluzione neurologica dei pazienti che sono stati raggruppati in due categorie. Categoria denominata "NON COSCIENTI": essa comprende pazienti in stato di coma (compreso lo stato vegetativo persistente), il cui quadro neurologico non si è più modificato nel tempo fino al decesso o al trasferimento in altro reparto in qualità di lungodegenti. Categoria denominata "RECUPERO": comprende i pazienti che hanno avuto un recupero della vita di relazione durante la permanenza nella nostra Divisione. Dei 41 pazienti arruolati nel presente studio, 21 sono deceduti in seguito allo sviluppo di una sindrome da insufficienza multiorgano. Le più alte concentrazioni della NSE (valore normale inferiore a 13 ng/ml) si sono avute nel gruppo dei pazienti in coma; tra questi i valori più elevati (>200 ng/ml) si sono riscontrati in quelli che hanno avuto una evoluzione verso la condizione di morte cerebrale. Nel gruppo dei pazienti che hanno ripreso coscienza vi sono stati due casi in cui la concentrazione della NSE è risultata elevata (rispettivamente 61 ng/ml in prima giornata e 37,8 ng/ml in terza giornata). Per contro, in un caso di mancato recupero neurologico, la concentrazione della NSE non ha superato i 18,8 ng/ml. Nella grande maggioranza dei pazienti che ha recuperato la coscienza, si sono dimostrati valori di NSE mediamente inferiori a 21,3 ng/ml. In tutti i casi si e' manifestato un picco di concentrazione della NSE, la cui comparsa è risultata temporalmente non prevedibile. L'applicazione ai dati delle Receiver Operating Characteristic (ROC) curve ha permesso di ottenere una specificità (frequenza di veri negativi) del 86,7% ed una sensibilità (frequenza di veri positivi) del 96 % e di ottenere un valore soglia (valore oltre il quale non è prevedibile un recupero della coscienza ) pari a 21,3 ng/ml. DISCUSSIONE La possibilità di poter utilizzare, in Terapia Intensiva, un parametro di laboratorio in grado di permettere una ragionevole previsione, in tempi brevi, del recupero della coscienza nei pazienti rianimati in seguito ad arresto cardiaco primitivo è senz'altro interessante. Il nostro interesse si è rivolto esclusivamente al recupero del contenuto di coscienza e della vigilanza. I risultati da noi ottenuti dimostrano che il dosaggio plasmatico della NSE è una metodica dotata di una notevole specificità e sensibilità, che è di facile esecuzione e che ha un costo accettabile. I dati che abbiamo ricavato dimostrano altresì che, dall'utilizzo della concentrazione della NSE, non si possono trarre conclusioni assolute. Si può pertanto affermare che non sempre la NSE è in grado di prevedere precocemente il recupero della coscienza anche se le possibilità che ciò non avvenga, nel caso di una concentrazione plasmatica superiore a 21,3 ng /ml, sono molto elevate. Non si conferma quanto riportato in precedenti lavori [19] circa il verificarsi di un picco ematico di NSE fra la terza e la quarta giornata; è vero che nel nostro studio si è sempre prodotto un picco di concentrazione ma il suo manifestarsi non è mai risultato temporalmente prevedibile. La mancanza di rilievi autoptici può rappresentare un fattore limitante i risultati della nostra ricerca; la TAC encefalo è stata eseguita, tuttavia, in tutti i casi in cui vi era una giustificazione clinico-anamnestica, anche se vi è piena consapevolezza dei limiti di risoluzione di tale metodica radiologica nello studio del sistema nervoso centrale, soprattutto in fase acuta. CONCLUSIONI L'analisi dei dati porta alla conclusione che, allo stato attuale delle conoscenze, la enolasi neurono-specifica sierica, utilizzata come indicatore precoce del recupero della coscienza nella encefalopatia ipossica dopo arresto cardiaco, non va considerata come un dato incontrovertibile, applicabile acriticamente nella pratica clinica bensì come un parametro biochimico dotato di una notevole specificità e sensibilità che va interpretato contestualmente agli altri riscontri clinico-strumentali. [34-35-36]. BIBLIOGRAFIA : 1. Fujioca M et al. " Specific changes in human brain following reperfusion after cardiac arrest " Stroke 1994; 25: 2091-5 2. Plum F.- Posner JB " Stupor e coma " Società Editrice Universo 1987 3. Bertini G et al. " Prognostic significance of early clinical manifestatios in postanoxic coma: a restrospective study of 58 patients resuscitated after prehospital cardiac arrest" Crit.Care Med. 1989;17: 627-33 4. Edgren E et al. 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