__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 6 No 1 GENNAIO 2001 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 Insufficienza cardiocircolatoria prolungata da ingestione di beta-bloccanti e calcio antagonisti: caso clinico 2 L'ANESTESIA NELLE PAZIENTI PRE-ECLAMPTICHE ED ECLAMPTICHE _______________________________________________________ Insufficienza cardiocircolatoria prolungata da ingestione di beta-bloccanti e calcio antagonisti: caso clinico _______________________________________________________ Amedeo Pignataro Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo ampigna@tin.it Introduzione Gli effetti emodinamici sono comuni a molti farmaci psicotropi: idantoina, carbamazepina, antidepressivi triciclici; questi farmaci in condizione di sovradosaggio sono sovente più temibili per le ripercussioni sul sistema cardiovascolare che per le loro proprietà farmacologiche principali. In realtà le intossicazioni acute da farmaci cardiologici sono meno frequenti di quelle da farmaci psicotropi, ma certamente non sono meno gravi dal punto di vista delle loro conseguenze cliniche. Descriviamo un caso di un paziente affetto da insufficienza cardiaca acuta dopo l'assunzione a scopo suicida di dosi tossiche di beta bloccanti e Ca-antagonisti. Caso clinico Un uomo di 59 anni giunge in terapia intensiva, trasportato dall'equipe rianimatoria del 118, dopo un accordo telefonico tra l'anestesista-rianimatore ed i medici del pronto soccorso di un altro ospedale cittadino; il motivo del ricovero in rianimazione era rappresentato dall'intossicazione acuta per ingestione, a scopo autolesivo, di una quota imprecisata di farmaci beta-bloccanti (propanololo) e calcio-antagonisti (felodipina).  L'uomo all'anamnesi risultava iperteso ed affetto da una sindrome ansioso-depressiva, a causa della quale aveva già tentato il suicidio vent'anni prima. Il trattamento farmacologico consisteva nell'assunzione di sulpiride compresse 100 mg x 3/die, propanololo e felodipina. Trasportato al pronto soccorso del primo ospedale, accompagnato dai familiari ai quali aveva rivelato l'assunzione dei farmaci, l'uomo restava lucido e collaborante per le prime cure e gli accertamenti del caso; alcune ore dopo l'arrivo in pronto soccorso l'instaurarsi di una bradicardia sinusale e di un arresto cardiaco imponeva il posizionamento di uno stimolatore elettrico temporaneo, il ricorso alle manovre di rianimazione cardiorespiratoria, per cui il paziente veniva sottoposto ad intubazione endotracheale, ventilato a pressione positiva e posto sotto infusione di amine vasopressorie (dopamina e isoprotenerolo) con recupero dei polsi periferici e della coscienza. Era pertanto richiesto un posto presso la nostra terapia intensiva e qui trasportato.  1a giornata - All'arrivo il paziente presentava ipotensione arteriosa (pa max 75 mmHg), nonostante il proseguimento di un'infusione di isoprotenerolo e dopamina, e ritmo cardiaco da attivazione del pace-maker temporaneo per totale assenza di attività elettrica spontanea (fc = 80bpm). Non era possibile una precisa valutazione neurologica del paziente per l'impiego di diazepam durante il trasporto dal primo ospedale. Era presente una risposta motoria finalizzata allo stimolo algogeno senza segni di localizzazione. I riflessi di tronco erano presenti. La ventilazione era mantenuta tramite pressione positiva (Ambu) arricchita in ossigeno. I rumori polmonari erano chiari e presenti su tutti gli ambiti. La temperatura corporea rettale era di 35.5 C°; non era udibile peristalsi.      Giunto in rianimazione, l'ammalato era posto in ventilazione meccanica (FiO2 = 1), venivano monitorizzate la pressione arteriosa per via cruenta, la frequenza cardiaca, la saturazione arteriosa e la ossimetria pulsatile, la diuresi e la temperatura corporea per mezzo di sonda vescicale.  L'emogasanalisi all'ingresso era la seguente: pO2 pH pCO2 BE Na K Lac 313 7,32 32 -8,9 137 4 5.7 Figura 1. Trend dei parametri vitali (PA,HR,SO2,T) del paziente registrati in continuo con frequenza di 1 minuto Veniva intrapresa un'idratazione con colloidi (ca. 1000 ml) e somministrato glucagone 1 mg in bolo e a dosi refratte per un totale di 4 mg, atropina 1 mg e calcio cloruro 2 g; la persistenza dell'ipotensione arteriosa (pa < 80/45 mmHg) richiedeva l'impiego di dobutamina ad elevati dosaggi con scarsa influenza sulla pressione arteriosa. Esaurito l'effetto farmacologico del diazepam il paziente si mostrava agitato e richiedeva malgrado la profonda ipotensione una sedazione. La diuresi consisteva di 50-100 ml/h. Il paziente tuttavia continuava ad essere ipoteso (pa <80 mmHg) tanto da imporre la somministrazione di noradrenalina in infusione continua alla velocità di 0,1 mcg/Kg/min. Carbone attivato (40 g) e solfato di magnesio (30 g) venivano praticati attraverso un sondino nasogastrico.  Il recupero della coscienza motivava in serata l'estubazione del paziente e l'erogazione di O2 in maschera (5 l/min). L'assenza di attività elettrica spontanea imponeva tuttavia il mantenimento dello stimolatore temporaneo.  2a giornata - l'ipotensione persistente conduceva all'impiego di dosaggi sempre crescenti di amine (dobutamina 20 mcg/kg/min) + (noradrenalina 8-10 mcg/min) per il mantenimento di valori pressori soddisfacenti; ricompariva un'attività elettrica cardiaca spontanea.  La contrazione della diuresi (<50 ml/h) ed il riempimento plasmatico portava ad un netto bilancio idrico (+ 3l in 24 ore) che determinava un progressivo peggioramento dell'ossigenazione (nonostante l'incremento del flusso di ossigeno in maschera). L'emogasanalisi era la seguente: pH pCO2 pO2 BE Na K Lac Osm 7,4 23 68 -7,5 132 4 5 315 3a giornata - un quadro di edema polmonare con improvvisa desaturazione richiedeva l'intubazione endotracheale urgente ed il ricorso alla ventilazione meccanica con concentrazione inspirata di O2 elevata (FiO2=1);  una radiografia del torace eseguita subito dopo rivelava:    Diffusa accentuazione della trama interstiziale con ili addensati e congesti (sn>dx). Ombra cardiaca ai limiti superiori Un ecocardiografia mostrava: ventricolo sinistro di regolare dimensioni con vivace cinesi parietale; atrio sinistro normale; ventricolo destro lievemente dilatato. Il paziente estremamente agitato richiedeva una sedazione con propofol e diazepam. Nonostante un parziale recupero del ritmo cardiaco, l'ipotensione richiedeva il prolungamento dell'infusione continua di dobutamina e di noradrenalina. In serata un episodio di tachicardia ventricolare imponeva l'interruzione dei farmaci vasopressori e una riduzione degli inotropi. L'agitazione del paziente malgrado la sedazione richiedeva l'uso di bloccanti neuromuscolari (vecuronio). La successiva comparsa di un'aritmia totale da fibrillazione atriale con fc di ca. 120 bpm seguita da una tachicardia parossistica sopraventricolare (FC>160/min) portava all'interruzione della dobutamina e alla disattivazione del PM con ripristino del ritmo sinusale. 4a giornata - Episodio di flutter atriale (2:1) con frequenza ventricolare 170 bpm. Condizioni emodinamiche stabili ma persistenza di reperto rantolare al polmone dx e secrezioni rosee: proseguimento della ventilazione meccanica con lieve miglioramento ossigenativo (FiO2 = 0,8).  In 5a giornata la comparsa di ipertermia (>39 C°) e la presenza alla radiografia del torace di un addensato parenchimale polmonare insieme ad un brusco innalzamento dei globuli bianchi, deponeva per un'infezione respiratoria. La sostituzione della terapia antibiotica (ceftriaxone con meropenem) determinava la scomparsa della febbre e un miglioramento dell'ossigenazione (FiO2 = 0.4) in 48 ore. Recupero delle condizioni emodinamiche di base e comparsa di ipertensione arteriosa. La scomparsa del reperto polmonare umido e il miglioramento del quadro radiografico toracico conduceva all'estubazione del paziente soltanto in 8a giornata, con un assetto emodinamico stabile. Nelle successive giornate la ricomparsa di ipotensione moderata richiedeva l'infusione di dobutamina (5 mcg/kg/min). Dopo l'esecuzione di una consulenza psichiatrica, il paziente veniva infine trasferito in medicina in 12a giornata per essere dimesso in 14a giornata completamente ristabilito. Discussione Ca-antagonisti - Esistono 3 tipi di calcio antagonisti in commercio (1): fenil-alchilamine (esempio verapamil), benzodiazepine (diltiazem) e i derivati della diidropiridina (nifedipina, felodipina, nimodipina e amlodipina). La tossicità dei Ca-antagonisti è dovuta alla combinazione di vasodilatazione, depressione miocardica ed alterazioni della conduzione elettrica cardiaca (2). Altri segni di tossicità extracardiaca includono acidosi lattica, convulsioni, edema polmonare non cardiogeno: sono meno frequenti ma indicano una cattiva prognosi. La risposta individuale al sovradosaggio da Ca-antagonisti è molto variabile, in relazione alla presenza di altri farmaci o di malattie pregresse. Il margine terapeutico di questi farmaci è ristretto: dosi 2-3 volte le normali possono provocare intossicazioni gravi. Il meccanismo dell'effetto tossico è il blocco dell'apertura dei canali del calcio voltaggio-dipendenti. La vasodilatazione (inibizione della contrazione della muscolatura vasale) ed il blocco della conduzione (soprattutto nel nodo SA e AV dove non vi sono canali del Na) è totalmente dipendente dal flusso degli ioni Ca.  L'assorbimento dei Ca-antagonisti è rapido (1-2 ore) in caso d'ingestione; possiedono un significativo effetto primo passaggio epatico, anche se la biodisponibilità del farmaco può aumentare nelle overdose. Il volume di distribuzione è elevato e sono metabolizzati dal fegato. L'emivita a dosaggi terapeutici di verapamil e diltiazem è breve (3-7 ore), mentre per i nuovi Ca-antagonisti non vi sono dati farmacocinetici; in ogni caso non esistono dati sull'emivita nelle intossicazioni. I dati di farmacocinetica variano con i preparati a lento rilascio: onset ritardato con tossicità anche dopo 24 ore dall'assunzione del farmaco. La felodipina in particolare è un derivato della diidropiridina ed agisce inibendo l'ingresso del calcio attraverso i canali voltaggio-dipendenti di tipo 2 della fibra liscia vascolare, provocando una riduzione delle resistenze periferiche. La felodipina ha scarsi o nulli effetti sui canali del calcio miocardici da cui deriva una minore attività depressiva cardiaca. Le manifestazioni cliniche dell'intossicazione acuta da farmaci Ca-antagonisti sono: Manifestazioni cliniche Cardiache ipotensione  bradicardia sinusale -> blocco AV di 1 grado -> bradicardia giunzionale -> ritmo idioventricolare->asistolia Gastrointestinali nausea, vomito SNC possibili convulsioni La gravità dell'intossicazione e quindi la prognosi va messa in relazione al grado di blocco della conduzione cardiaca. In sua assenza l'ipotensione da sola risponde bene al riempimento con soluzioni cristalloidi e/o colloidi. Oltre al blocco cardiaco altri fattori depongono per una prognosi sfavorevole: 1 malattie cardiache concomitanti 2 presentazione tardiva/decontaminazione gastroenterica inefficace 3 coingestione o uso di beta-bloccanti o digitale 4 età avanzata Il trattamento delle intossicazioni da Ca-antagonisti prevede misure generali e specifiche: Misure di supporto incannulamento vascolare e riempimento con soluzioni cristalloidi/colloidi fino al ripristino della pressione arteriosa monitoraggio ECG Decontaminazione del tratto GE Lavaggio gastrico Carbone attivato (bolo + dosi ripetute) Lavaggio-irrigazione del tubo digerente Misure specifiche Calcio cloruro o gluconato (1g bolo + 1g ogni 5 min.; possibile infusione continua) Glucagone Atropina Pace-maker temporaneo Beta-bloccanti - Gli effetti tossici dei farmaci beta-bloccanti derivano da un duplice effetto (mediato dai recettori beta): uno sull'inotropismo cardiaco ed un altro sulla conduzione elettrica. Ipotensione e bradicardia sono infatti gli effetti clinici più evidenti dell'intossicazione da farmaci beta-bloccanti. Altri segni sono blocchi atrioventricolari, ritardi di conduzione intraventricolari, aritmie, edema polmonare ed arresto cardiaco. Alcuni beta-bloccanti possiedono effetti significativi sui canali ionici voltaggio-dipendenti (Na, Ca, K) responsabili di aritmie e depressione miocardica diretta.  La lipofilia di alcune molecole è responsabile degli effetti dei beta-bloccanti sul SNC: coma e convulsioni sono citati soprattutto nelle overdose di propanololo. Aumento delle resistenze polmonari, cianosi e depressione respiratoria fino all'arresto rappresentano i segni respiratori delle intossicazioni; possono comparire anche nausea e vomito. L'onset dei sintomi è di solito 1-2 ore ma può essere più precoce (20 minuti) o rallentato nei preparati a lento rilascio.  Il range di tossicità acuta da propanololo non è noto: le dosi assunte da adulti a scopo suicida vanno secondo la letteratura da 0.8 a 6 g. L'emivita dei beta-bloccanti a dosi terapeutiche è inferiore a 12 ore (circa 4 ore per il propanololo), ma non esistono dati di cinetica nell'overdose. A dispetto della riduzione del livello plasmatico del farmaco, gli effetti dei beta-bloccanti nelle intossicazioni massive possono persistere per giorni. Il metabolismo è essenzialmente epatico.  I fattori che aumentano la gravità delle intossicazioni sono: Ingestione di propanololo malattie cardiache concomitanti presentazione tardiva/decontaminazione gastroenterica inefficace coingestione/trattamento con digossina e Ca-antagonisti età avanzata Il trattamento delle intossicazioni da beta-bloccanti è essenzialmente di supporto (3).  Sintomatico Monitoraggio ECG cristalloidi/colloidi Decontaminazione gastroenterica Gastrolusi Carbone attivato Misure specifiche Atropina: 0.5-1 mg ogni 5 min. Dose massima 0.04 mg/kg Glucagone: aumento di AMP ciclico, attivazione di miosina-chinasi indipendente dai recettori beta. Dosi bolo: 5-10 mg - inf. cont. 1-5 mg/h Isoprenalina pace-maker Nel caso clinico qui descritto, l'associazione di calcio antagonisti e beta bloccanti in un paziente iperteso in quantità superiori a quelle terapeutiche aveva determinato un grave quadro d'insufficienza cardiocircolatoria. L'osservazione clinica continuata, anche in assenza di sintomi, aveva permesso il riconoscimento ed il tempestivo trattamento in pronto soccorso dell'arresto cardiaco (rianimazione cardio-polmonare, inserimento di PM temporaneo, infusione continua di dopamina e isoprotenerolo).  All'arrivo in rianimazione, in aggiunta al supporto ventilatorio ed al riempimento vascolare con colloidi e cristalloidi, erano stati somministrati glucagone (4 mg in totale), atropina (1 mg) e calcio cloruro (2 g) nella prima ora di trattamento con scarsissimi risultati sull'assetto emodinamico. Non è ancora chiaro se la mancata risposta all'infusione di calcio (come antidoto nell'overdose da Ca-antagonisti) sia dovuta ad un meccanismo di resistenza al calcio o semplicemente ad un inadeguato dosaggio.  Il PM temporaneo si è dimostrato un mezzo fondamentale nella completa sostituzione del segnapassi seno-atriale e di quello ventricolare, così come l'impiego di un vasocostrittore puro come la noradrenalina a dosi via via crescenti ha consentito il sostegno di un apparato cardiovascolare fortemente depresso per una prevalente azione di vasodilatazione periferica dei calcio-antagonisti, come indirettamente confermato dall'esame ecocardiografico (cinesi cardiaca sostanzialmente conservata). Il dosaggio di amine inotrope e/o vasopressorie in questi casi è di gran lunga superiore e protratto rispetto a quelli normalmente raccomandati, senza danni al paziente (4). Anche la mancata risposta al glucagone può essere addebitata ad un dosaggio inadeguato e/o alla presenza di un quadro d'insufficienza cardiocircolatoria da co-ingestione di farmaci cardiaci dotati di potenti effetti depressivi sul cuore e sui vasi. Come accade in caso di massicce ingestione di sostanza tossiche, la durata delle manifestazioni cliniche è imprevedibilmente superiore a quella determinata dai dosaggi terapeutici delle stesse sostanze: in questo caso dopo 24 ore di trattamento farmacologico con dobutamina e noradrenalina, persisteva un quadro ipotensivo severo. L'edema polmonare instauratosi in 3a giornata era determinato dall'insufficienza cardiaca su base tossica insieme all'accumulo di liquidi inevitabilmente accumulatisi nel paziente per oliguria da sindrome di bassa gittata. La comparsa in 5a giornata di un'infezione polmonare rappresenta la conseguenza di una ventilazione meccanica invasiva prolungata, per evitare la quale era stata attuata la strategia di un'estubazione precoce in 1a giornata, vanificata dall'insorgenza dell'edema polmonare. La sedazione con farmaci ipnotici ad azione breve (propofol) permetteva, nonostante le precarie condizioni emodinamiche, di adattare le dosi alle fasi d'agitazione psicomotoria del paziente. Il completo sostegno delle funzioni vitali, il monitoraggio cardiaco ed ossigenativo continuo unito ad un nursing attento, capisaldi della terapia intensiva, costituiscono i mezzi più efficaci al trattamento di molti tipi d'intossicazioni acute e i risultati descritti in questo caso clinico ne confermano la validità.  Bibliografia Godfraind, T. Classification of calcium antagonists. Am J. Cardiol. 1987; 59: 11B Rumack BH: POISINDEX(R) Information System. Micromedex, Inc., Englewood, CO, 2001; CCIS Volume 107, edition exp February, 2001. Hall AH & Rumack BH (Eds):TOMES(R) Information System. Micromedex, Inc., Englewood, CO, 2001; CCIS Volume 107, edition exp February, 2001. McEvoy, G.K. (ed.). American Hospital Formulary Service - Drug Information 93. Bethesda, MD: American Society of Hospital Pharmacists, Inc., 1993 (Plus Supplements, 1993). 990 Ellenhorn, M.J. and D.G. Barceloux. Medical Toxicology - Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. New York, NY: Elsevier Science Publishing Co., Inc. 1988. 193 _______________________________________________________ L'ANESTESIA NELLE PAZIENTI PRE-ECLAMPTICHE ED ECLAMPTICHE _______________________________________________________ G. Di Fiore, V. Lanza Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo gdifior@tin.it LANZA@UNIPA.IT Introduzione La preeclampsia, malattia tipica della seconda metà della gravidanza, è classicamente diagnosticata dalla presenza di ipertensione e proteinuria (tab. 1). Una piccola percentuale di pazienti con preeclampsia sviluppa una eclampsia, che si manifesta clinicamente con la comparsa di convulsioni, un evento drammatico che è responsabile del 10% della mortalità materna. Le complicanze cerebrovascolari sono la causa più frequente di morte delle pazienti preeclamptiche (60%).Tabella 1 - Segni clinici della pre-eclampsia Gestazione > 20 settimane Ipertensione Diastolica >90mmHg Proteinuria >300mg in 24 h Segni fetali Ritardo di crescita Segni materni Edema generalizzato Emolisi Trombocitopenia Ipoalbuminemia TGO/P Coagulopatia Rispetto ad una gravidanza normale, caratterizzata da una condizione di espansione volemica e vasodilatazione, la preeclampsia è caratterizzata da vasocostrizione, riduzione della volemia e possibili segni di coagulopatia [1]. Questi sono i meccanismi responsabili della riduzione del flusso ematico a livello utero-placentare, che precede anche i sintomi clinici classici della pre-eclampsia (ipertensione e proteinuria). Infatti, in una gravidanza normale, durante il primo trimestre, le terminazioni delle arterie uterine sono invase da cellule citotrofoblastiche placentari che sostituiscono l'endotelio e la parete muscolare delle arteriole spirali trasformandole in rami arteriosi "utero-placentari" a pareti sottili e bassa resistenza che possono provvedere, nel 3° trimestre di gravidanza ad un apporto ematico a livello uterino circa 10 volte maggiore rispetto ad un utero non gravido. Viceversa, nelle donne che sviluppano pre-eclampsia l'invasione della parete endoteliale delle arterie spirali da parte delle cellule citotrofoblastiche è incompleta e pertanto le resistenze vascolari utero-placentari permangono alte [2]; l'esame ultrasonografico Doppler alla 20° settimana di gestazione può identificare precocemente le donne a rischio di sviluppare una pre-eclampsia. Il riconoscimento precoce della preeclampsia nella fase asintomatica è essenziale per un trattamento ottimale. Trattamento generale La terapia risolutiva della preeclampsia è il parto e la rimozione della placenta. La gravidanza viene lasciata proseguire con un monitoraggio adeguato dell'accrescimento fetale in funzione dello stato di salute della madre. Gli obbiettivi generali della terapia sono: minimizzare il vasospasmo, migliorare la circolazione, particolarmente a livello uterino, placentare e renale; ridurre l'ipereccitabilità del sistema nervoso centrale (tabelle 2, 3), timing ottimale del parto.Tabella 2 Terapia della preeclampsia lieve Terapia della pre-eclampsia grave Riposo a letto in decubito laterale (per evitare la compressione aortocavale e migliorare il flusso ematico uterino)Controllo dietetico Controllo dell'ipertensione con adeguata terapia (metildopa, nifedipina) (tab.4) Ricovero in sala parto Monitoraggio della pressione arteriosa, della diuresi, dell'ossigenazione (pulsossimetria) Cardiotocografia in continuo Espansione volemica (colloidi o cristalloidi) Terapia anticonvulsiva ed antiipertensiva Rimozione del feto e della placenta  Tabella 3 LA TERAPIA RISOLUTIVA DELLA  PREECLAMPSIA E DELLA ECLAMPSIA E'  IL PARTO E L'ESTRAZIONE DELLA PLACENTA IL TIMING APPROPRIATO DEL PARTO  E' DIPENDENTE DALLA BUONA INTESA DEL TEAM ANESTESIOLOGICO-OSTETRICO! OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA ANTIIPERTENSIVA (tab.4) VALUTAZIONE DELL'ATTIVITA' CONTRATTILE UTERINA ESPANSIONE VOLEMICA CORREZIONE DEGLI SQUILIBRI IDROELETTOLITICI ED ACIDO BASE VALUTAZIONE BENESSERE FETALE (ECOGRAFIA, DOPPLER A. OMBELICALE) RIDURRE IPERECCITABILITA' DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (tab.5) Tabella 4 - Terapia antiipertensiva FARMACO  (classe FDA) Dose quotidiana Effetti collaterali Farmaco di 1° scelta METILDOPA (C) 500-3000mg somministrati in 2-4 dosi La sicurezza per la madre ed il feto è ben documentata dopo il primo trimestre di gestazione. Sospendere se si alterano gli indici di funzionalità epatica Farmaci di seconda scelta IDRALAZINA (C) 50-300mg somministrati in 2-4 dosi Pochi studi controllati, ma rari casi documentati di trombocitopenia neonatale (1) sofferenza fetale (2) e riduzione del 25% del flusso ematico uterino (3) LABETOLOLO (C) 200-1200mg somministrati in 2-4 dosi Minore esperienza rispetto alla metildopa. Comunque l’efficacia e la sicurezza a breve termine sembra essere sovrapponibile a quella della metildopa NIFEDIPINA (C) 30-120 mg suddivisi in 1-4 dosi a seconda del preparato utilizzato Dati limitati; può inibire il travaglio. E’ possibile un’azione sinergica con il MgSO4 CLONIDINA (C) 0,1-0,8 in dosi refratte Dati limitati Farmaci somministrabili in caso di ipertensione severa FARMACO Dose Onset (min) Durata azione Effetti sul flusso utero/ placentare Vantaggi Svantaggi NIFEDIPINA 10mg sublinguali o intranasali ogni 10-30 min. se necessario (fino a 3 volte) 5 1,8h migliora flusso ematico uterino Maneggevole, nessun effetto negativo sul feto, rapido onset, via di sommin. (nasale) Azione sinergica con il MgSO4 LABETALOLO Bolo ev:10-20mg fino ad un totale di 1-3 mg /Kg 1-2 2-3 ore Migliora flusso ematico uterino e placentare Maneggevole, basso rischio di ipotensione brusca, non determina bradicardia e sofferenza fetale, diffusione clinica estesa Variazione ampia dose efficace, inefficace somministrato da solo, controindicato in asma, BPCO ed insufficienza ventricolare sn NITROGLICERINA Inf. ev continua di 5-50 mcg/min < 2 Pochi min. Effetto discutibile in funzione della volemia della gestante Onset e durata breve Necessità di perfusione ev continua, monitoraggio pressione arteriosa cruenta, variabilità della risposta con alta percentuale di insuccesso (>60%), nausea e vomito, < indice cardiaco e trasporto di O2 NITROPRUSSIATO Inf. Ev. continua di 0,05-10mg/Kg/ora < 1min Pochi min. Nessun effetto collaterale negativo tranne se ipotensione severa Potente, affidabile, nessun effetto negativo sul feto Alto rischio di ipotensione: à necessità di monitoraggio press. art. cruenta, > pressione intracranica, tossicità da cianuro (trascurabile se uso a breve termine e per inf. < 3 mcg/Kg/h Tabella 5 SOLFATO DI MAGNESIO NELLA PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA Dose carico: 12 ml (= 6 g) in 100 ml NaCl 0.9% I.V. (15 min.)   Dose mantenimento: 2 g/h infusione (25 g MgSO4 / 300 ml NaCl 0.9%) 25ml/h Range terapeutico: 2 - 4 mmol/l VANTAGGI Effetti indesiderati Azione anticonvulsivanteTocolisi: prolung. travaglio di parto con aumento del rischio di emorragia postpartum Azione vasodilatatrice > flusso ematico uterino > flusso ematico renale antiipertensivo (incostante) Diminuz. della variabilità della frequenza cardiaca fetale Diminuzione dell'attività della renina plasmatica Depressione della trasmissione neuromuscolare: astenia g.ta, > sensibilità ai miorilassanti muscolari, in particolare a quelli non depolarizzanti Riduzione dell'aggregazione piastrinica Azione broncodilatatrice Azione tocolitica: migliora il flusso ematico uterino ed antagonizza l'ipercinesia uterina L'anestesista dovrebbe essere consultato in tempo durante la terapia delle gestanti affette da preeclampsia-eclampsia e dovrebbe avere un ruolo prioritario nella gestione medica di tali pazienti Trattamento anestesiologico per il parto di pazienti pre-eclamptiche  Anestesia peridurale per il travaglio di parto L'anestesia peridurale è la tecnica anestesiologica di scelta per il trattamento del dolore in travaglio di parto. E' noto infatti che il dolore ha ripercussioni negative sull'outcome fetale (figura 1, tabella 6) soprattutto in una paziente preeclamptica in cui la perfusione uteroplacentare è compromessa (figura 2). Figura 1 - Effetti del dolore sul benessere materno fetale Tabella 6 - Vantaggi dell'anestesia peridurale per il travaglio di parto < stress materno > stabilità emodinamica < alcalosi metabolica < acidosi metabolica < gittata cardiaca < release catecolamine normalizza motilità gastrointestinale normalizza funz. renale < consumo di O2 > flusso ematico utero-placentare Figura 2 Diversi autori hanno studiato gli effetti dell'analgesia peridurale durante il travaglio di parto in gestanti affette da preeclampsia sul flusso uteroplacentare[ 3,4,5,6]. In gestanti affette da preeclampsia si osserva un miglioramento del flusso ematico nello spazio intervilloso dopo l'instaurazione del blocco anestetico realizzato con la somministrazione per via epidurale di 10 ml di bupivacaina 0,25%, fino ad un valore del 77% rispetto a quello basale (figura 3). Inoltre è noto l'effetto negativo sul flusso utero placentare da parte delle catecolamine endogene rilasciate in condizioni di ansia e dolore. Trattare precocemente il dolore del travaglio di parto in una paziente sana, e quindi a maggior ragione in una pre-eclamptica comporta un sicuro effetto benefico sul flusso utero-placentare e pertanto sul benessere materno-fetale[7] Figura 3 Il protocollo seguito nel nostro Ospedale per effettuare l'anestesia epidurale in una paziente preeclamptica è mostrato in tabella 7. Tabella 7 - PROTOCOLLO PER l 'ANESTESIA EPIDURALE NELLA PAZIENTE PREECLAMPTICA Preparazione della paziente INCANNULARE UNA VENA PERIFERICA E INIZIARE INFUSIONE DI EUFUSIN (1000 ml in totale da somministrare in 30min.) MISURARE LA PRESSIONE ARTERIOSA, MONITORIZZARE L'ECG E LA PULSOOSSIMETRIA Se la pressione arteriosa diastolica è > 95mmHg somministrare 10-15 gtt di Nifedicor PREPARAZIONE DI TIPO CHIRURGICO (BERRETTO, MASCHERINA LAVAGGIO MANI, CAMICE STRILE, GUANTI) FAR POSIZIONARE LA PAZIENTE IN DECUBITO LATERALE Tecnica PREPARAZIONE DEL CAMPO CON BETADINE(R) POMFO ANESTETICO CUTANEO INTERSPAZIO L3-4 (LIDOCAINA 2% 5 ML) ACCERTARSI CHE ALMENO 500 ML DI EUFUSIN SIANO STATI INFUSI REPERTAMENTO SPAZIO PERIDURALE L3-4 O L4-5 CON LA TECNICA DEL MANDRINO LIQUIDO ED AGO 17 Gauge. POSIZIONAMENTO CATETERE PERIDURALE (1mm) DOPO VERIFICA DELLA DOSE TEST (2ml di LIDOCAINA 2% SENZA ADREN.) INIETTARE UN VOLUME DI ANESTETICO DI 8-10ML UTILIZZARE LA NAROPINA 0.25%. E' POSSIBILE AGGIUNGERE 1 ML DI FENTANEST ALL'ANESTETICO LOCALE ALLO SCOPO DI: A) RIDURRE L'ONSET DELL'ANALGESIA b) MIGLIORARE IL COMFORT c) RIDURRE IL BRIVIDO NB. NON RIPETERE LA SOMMINISTRAZIONE DI FENTANEST ! Gestione dell'AP durante il travaglio ed in sala parto RICONTROLLARE LA PA OGNI 5min PER I PRIMI 30 MIN., DOPO OGNI 10 MINUTI  Monitorizzare in continuo il battito cardiaco fetale EFFETTUARE DOPO 10 min. DAL BOLO LA VALUTAZIONE DELL'ANESTESIA. DOPO 30 min. INIZIARE L'INFUSIONE CONTINUA DI NAROPINA ALLO 0.2% ALLA VELOCITA' DI 6-9 ml/h A SECONDA DEL LIVELLO DI ANESTESIA RAGGIUNTO CON IL BOLO. La tecnica dell'infusione continua prevede l'uso di una sacca di Naropina da 200ml collegata ad un deflussore senza presa d'aria e ad un sistema di tre erogatori di flusso controllato (Intraflo-Abbott), connessi in linea. Infine, la sacca contenente l'anestetico, viene inserita in una manichetta pressurizzatrice e compressa sino a 300 mmHg. PRIMA DEL PARTO VERIFICARE LA PRESENZA DI ANALGESIA PERINEALE (EVENTUALMENTE INIETTARE 8 ml DI NAROPINA 0,25% O LIDOCAINA 2% PONENDO LA PAZ. IN POSIZ. SEDUTA E ATTENDERE 10 min.) SE IL GINECOLOGO PONE L'INDICAZIONE PER IL TAGLIO CESAREO IN CORSO DI TRAVAGLIO DI PARTO SOMMINISTRARE 10 ML DI NAROPINA 0,75% AFFINCHE' SI RAGGIUNGA UN LIVELLO SUPERIORE DI ANESTESIA A T4 Anestesia per il taglio cesareo di una paziente preeclamptica Da sempre è sempre stata enfatizzata la maggiore stabilità emodinamica offerta dall'anestesia peridurale rispetto all'anestesia spinale, in caso di taglio cesareo in una paziente preeclamptica. In realtà, nella nostra esperienza, seguendo un protocollo ben definito, è possibile utilizzare l'anestesia spinale, che offre l'indubbio vantaggio di tempi di esecuzione ed onset più rapidi, di un'efficacia maggiore (quasi il 100% nella nostra esperienza) rispetto all'anestesia peridurale. Non vi è alcuna differenza statisticamente significativa in termini di stabilità emodinamica e l'outcome materno fetale utilizzando le due tecniche anestesiologiche [9].  Tabella 8 - Linee-guida per il taglio cesareo in anestesia spinale nelle sindromi pre-eclamptiche Preparazione della paziente Controllare battito cardiaco fetale INCANNULARE UNA VENA PERIFERICA E INIZIARE INFUSIONE DI EUFUSIN (1000 ml ) Monitoraggio: ECG, pressione arteriosa incruenta (cruenta se ipertensione mal controllata dai farmaci antiipertensivi) pulsossimetro, capnografia (presente in sala) o PCO2 transcutanea Se la pressione arteriosa diastolica è > 95mmHg somministrare 10gtt di Nifedicor Tecnica Anestesia Spinale PREPARAZIONE DI TIPO CHIRURGICO (BERRETTO, MASCHERINA LAVAGGIO MANI, CAMICE STRILE, GUANTI) FAR POSIZIONARE LA PAZIENTE IN DECUBITO LATERALE POMFO DI AN. LOCALE (LIDOC. 2% 3-5ml) L3-4 O L4-5 Ago di Whitacre o Sprotte 22 o 25G Bupivacaina 0,5% iperbarica 11-12mg (d iniettare in almeno 30") Dal gennaio 1999 all'agosto 2000, presso l'ospedale Buccheri La Ferla, sono state sottoposte a taglio cesareo 116 pazienti preeclamptiche di cui ben il 69% in anestesia spinale (figura 4) . Le pazienti trattate con anestesia peridurale (5%) avevano iniziato un travaglio di parto e successivamente era stata posta l'indicazione al taglio cesareo. Nessuna grave complicanza materna è stata registrata in queste pazienti, e l'apgar registrato alla nascita in media era di 8 al 1° minuto e 9 al 5° minuto. Fig.4 Tecnica di anestesia in caso di taglio cesareo (TC) in pazienti preeclamptiche.  TC= taglio cesareo, parto= parto vaginale, AS= anestesia spinale; AP= anestesia peridurale; AG= anestesia generale Trattamento anestesiologico per il parto di pazienti eclamptiche L'anestesista si trova a dover trattare manifestazioni epilettiche soprattutto al momento del parto, molto più raramente si trova ad affrontare dei casi di male epilettico insorto durante i primi mesi di gravidanza. Le manifestazioni epilettiche assumono carattere di particolare gravità soprattutto nelle pazienti pre-eclamptiche o con HELLP sindrome poiché oltre al trattamento delle convulsioni richiedono un taglio cesareo . L'anestesista si trova così ad affrontare un'anestesia su una paziente spesso giunta da poco in ospedale ed in preda a crisi convulsive subentranti. Queste pazienti possono presentare un rischio anestesiologico che va ben oltre la problematica epilettica. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare non sempre è necessaria un'anestesia generale, ma la somministrazione di propofol per sedare le crisi può essere seguita da un'anestesia spinaleL'insorgenza di convulsioni nell'eclampsia fa solo da corollario ad una sintomatologia emodinamica severa, in cui la pressione arteriosa raggiunge con facilità valori superiori a 200 mmHg. Il trattamento delle convulsioni va condotto possibilmente in via profilattica con magnesio solfato o con idantoina. Entrambi questi farmaci sono in grado di stabilizzare una paziente con sintomatologia epilettica. Tuttavia il trattamento acuto va intrapreso con propofol o tiopentone, mentre il valium può essere impiegato solo dopo l'estrazione, poiché comporta depressione respiratoria e ipotonia neonatale. Il trattamento antiipertensivo è fondamentale nella paziente eclamptica. Il farmaco di prima scelta resta l'idralazina. Seguita in ordine da labetololo, e nitroprussiato. Ottimi risultati sono stati ottenuti con la nifedipina gocce somministrata per via nasale [8]. Quest'ultima modalità presenta il vantaggio di poter essere praticata anche a pazienti in stato di incoscienza e senza accesso venoso. La risposta è costante. I dosaggi vanno da 1 a 4 contagocce della confezione gocce, corrispondendo ogni contagocce a 10 mg di nifedipina. La scelta dell'anestesia da praticare dipende dall'esperienza dell'anestesista. Se viene scelta l'anestesia generale è consigliabile l'uso dell'EEG. Qualora il sistema di monitoraggio sia sprovvisto di una traccia EEG è possibile usare un EEGrafo su carta, per il cui uso è però necessaria un'esperienza specifica. Il tracciato EEG permette di evitare l'insorgenza di uno stato di male intraoperatorio. Infatti la curarizzazione della paziente non permette di evidenziare crisi cliniche ed il parco uso di agenti ipnotici può non essere sufficiente a spegnere un focolaio epilettico. E' auspicabile la presenza di un neonatologo. In sua assenza l'anestesista deve preparare un kit per la rianimazione neonatale e predisporre per un eventuale ricovero in terapia intensiva neonatologica. Per ciò che concerne il post-operatorio, il ripetersi di convulsioni è frequente al risveglio da un'anestesia generale, per cui è buona norma somministrare 10 mg di valium subito dopo l'estrazione, ripetendo la somministrazione non più tardi di un'ora dopo il risveglio della paziente. E' fondamentale un accurato esame dello stato di coscienza. Se a distanza di un'ora dall'anestesia persiste incoscienza , è possibile pensare all'esistenza di un edema cerebrale e quindi va effettuato un esame TAC e preso in considerazione un trasferimento in rianimazione Bibliografia  1. Roberts JM et al.: Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol 161: 1200-1204 2. Pijnemborg R. et al.: Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 98: 648-655 3. Brotanek V. et al. The influence of epidurl anesthesia on uterine blood flow. Obstet Gynecol. 42:276-282, 1973 4. Jouppila R.et al.: Effects of segmental extradural anesthesia on placental blood flow during normal labour Br. J. Anesth. 50:563-567, 1978 5. Jouppila P. et al.: Lumbar epidural anesthesia to improve intervillous blood flow during labor in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 6. Baumann H. et al: Effect of epidural anesthesia for cesarean delivery on maternal femoral arterial and venous, uteroplacental and umbelical blood flowc velocities and waveforms. Obstet. Gynecol. 75: 194-198, 1990 7. Ramanathan-J. "Pathophysiology & anesthetic implications in pre-eclampsia". Clinical Obstetrics & Gynecology. 35: 414-25. June, 1992 8. Fenakel-K, et.al. "Nifedapine in the treatment of severe pre-eclampsia". Obstetrics & Gynecology. 77:331-7. Mar, 1991 9. Hood DD, Curry R Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in severely preeclamptic patients: a retrospective survey Anesthesiology. 1999 May;90(5):1276-82. Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0101.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0101.txt)LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@tin.it