__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 5 No 11 NOVEMBRE 2000 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 UPDATE NELLE INTOSSICAZIONI: LA RELAZIONE FRA TOSSICOCINETICA E TOSSICODINAMICA ED IL CONCETTO DI DINETICA 2 Trattamento del dolore da arteriopatia obliterante degli arti inferiori: esperienza con blocco peridurale continuo e con stimolazione midollare _______________________________________________________ UPDATE NELLE INTOSSICAZIONI: LA RELAZIONE FRA TOSSICOCINETICA E TOSSICODINAMICA ED IL CONCETTO DI DINETICA _______________________________________________________ Roberto Zoppellari , Servizio di Anestesia e Rianimazione, Arcispedale S. Anna, Azienda Universitaria Ospedaliera di Ferrara E-mail: capoguida@agesci.org Le intossicazioni sono dovute all’interazione di una o più sostanze tossiche con l’organismo. L’ interazione richiede generalmente l’assorbimento, la distribuzione ed il raggiungimento di una concentrazione critica del tossico a livello di alcuni siti cellulari. Tale concentrazione determina una modificazione cellulare. A sua volta l’entità della modificazione cellulare si manifesta nell’espressione clinica dell’intossicazione.Tali concetti sono ben esplicitati dalla definizione di tossicocinetica e di tossicodinamica. La tossicocinetica studia, nel paziente intossicato, i processi di assorbimento, di distribuzione, di metabolizzazione e di eliminazione delle sostanze tossiche. A differenza della farmacocinetica, che tratta della cinetica dei farmaci, la tossicocinetica è la cinetica dei tossici o dei farmaci assunti in overdose. Infatti l’eccesso di dose può modificare la normale cinetica del farmaco tramite diverse modalità:la precipitazione della sostanza nel tratto gastrointestinale e la conseguente modificazione della quota assorbita; la saturazione degli enzimi epatici con ripercussione sull’effetto di primo passaggio e sulla metabolizzazione che può risultare protratta nel tempo;la saturazione delle proteine plasmatiche vettrici del farmaco con aumento della frazione libera di farmaco, che è la frazione efficace. Anche se la cinetica di un farmaco a dosi terapeutiche può differenziarsi da quella successiva a dosi tossiche, le implicazioni cliniche derivanti dalla conoscenza della cinetica di base possono essere utili nell’approccio terapeutico delle intossicazioni. Ad esempio le tecniche di eliminazione extracorporea risultano inefficaci nelle intossicazioni da benzodiazepine, farmaci che presentano normalmente una elevata clearance totale.La tossicocinetica può essere definita come la relazione quantitativa fra la dose e l’andamento della sostanza tossica nel sangue e/o nei tessuti. La cinetica studia infatti il destino di uno xenobiotico indipendentemente dai suoi effetti.Invece la tossicodinamica studia la relazione quantitativa fra la dose del tossico e l’entità dell’effetto biologico, indipendentemente dal tempo. Si distingue la farmacodinamica dalla tossicodinamica a seconda dell’effetto biologico: terapeuticamente efficace nel primo caso, comportante tossicità nel secondo.Questo elaborato presenta alcuni nuovi concetti di tossicologia clinica, presentati al XX International Congress of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (Amsterdam, 2-5.05.2000), quali la relazione fra tossicocinetica e tossicodinamica ed il concetto di dinetica. La relazione fra tossicocinetica e tossicodinamica descrive il rapporto fra l’andamento temporale della concentrazione della sostanza ed il suo effetto biologico 1. Questa relazione dipende dai seguenti fattori 1:1. il meccanismo di azione del tossico; 2. il tipo di relazione fra la dose (o la concentrazione) e l’effetto tossico;3. i fattori in grado di modificare la relazione fra la dose ed i sintomi.   1. Il meccanismo di azione del tossico Le sostanze tossiche possono essere classificate in tre categorie a seconda del meccanismo di azione: funzionali, lesionali e dotate di entrambi i meccanismi di azione. I tossici funzionali compromettono la funzione di uno o più organi. La tossicità è direttamente legata alla concentrazione a livello dell’organo bersaglio o del recettore. Solo quando la concentrazione plasmatica raggiunge un valore critico insorgono i sintomi. L’intossicazione che ne consegue è tanto più grave quanto maggiore è la concentrazione del tossico. Inoltre l’intossicazione presenta una durata in funzione dell’emivita plasmatica e della riduzione del livello di tossico sull’organo bersaglio. I pazienti esposti a tossici funzionali possono guarire completamente se non insorgono complicanze.Esempi di tossici funzionali sono: alcool etilico, psicofarmaci, litio, farmaci interagenti con la funzione cardiaca, teofillina. Nel caso dell’etanolo e dei barbiturici, la gravità dell’intossicazione, intesa come profondità del coma, è direttamente dipendente dalla concentrazione plasmatica. E’ da ricordare peraltro che, se lo psicofarmaco (ad esempio benzodiazepina o triciclico) viene metabolizzato in metaboliti attivi, che routinariamente non sono analizzati, la relazione fra la concentrazione plasmatica del farmaco ed i sintomi viene meno.I tossici lesionali sono responsabili di danno cellulare organico. Dopo che il danno cellulare si è realizzato, la sintomatologia può non regredire anche se tutto il tossico viene eliminato dall’organismo. La tossicità è dipendente dalla concentrazione plasmatica massimale raggiunta sull’organo bersaglio dopo un determinato tempo dall’esposizione.Sono tossici lesionali il paraquat, il paracetamolo, le amatossine ed i metalli pesanti. La concentrazione plasmatica rappresenta un ottimo criterio prognostico: la determinazione analitica di determinati valori ematici di paraquat o di paracetamolo nella fase precoce dell’intossicazione è rispettivamente connessa ad outcome fatale 2 o a sviluppo di compromissione epatica 3.Infine alcune sostanze tossiche agiscono con l’organismo con modalità sia funzionali che lesionali. I tossici che rientrano in questa categoria sono tipicamente responsabili di alterazione funzionale, cui si somma il danno cellulare realizzatosi in seguito allo sviluppo di ipossia protratta (come nell’avvelenamento da monossido di carbonio o da cianuro), o di accumulo di metaboliti citotossici (intossicazione da glicole etilenico o metanolo). Per interpretare la tossicità è necessario considerare sia i dati cinetici del composto o dei suoi metaboliti, sia la durata dell’esposizione o il tempo trascorso dalla stessa 4.Nel caso del metanolo, la tossicità dello stesso non metabolizzato è simile a quella dell’alcool etilico. La concentrazione di metanolo determinata precocemente consente di stimare il rischio di tossicità. Peraltro la tossicità effettiva è funzione della concentrazione dei metaboliti citotossici (formaldeide ed acido formico).  2. Il tipo di relazione fra la dose (o la concentrazione) e l’effetto tossicoDi seguito sono mostrate 3 figure che illustrano alcune possibili relazioni fra la dose e l’effetto tossico.Il primo grafico presenta come l’effetto tossico possa insorgere, con entità tutto o nulla, solo quando viene superato un valore soglia di dose tossica (figura 1). L’esempio tipico di questa relazione è rappresentato dall’effetto tossico indotto dai cancerogeni. Figura 1: effetto tossico insorgente al raggiungimento di concentrazione soglia di sostanza tossica   Nel secondo grafico il rapporto fra dose – o concentrazione plasmatica - ed effetto segue una correlazione lineare (figura 2).Figura 2: effetto tossico proporzionale alla concentrazione ematica Infine il terzo grafico mostra un effetto dipendente dalla dose secondo una curva sigmoidale (figura 3). Figura 3: correlazione sigmoidale fra concentrazione ematica ed effetto (vedi testo) Questa correlazione sigmoidale, che descrive il rapporto fra la concentrazione ematica e la percentuale dell’effetto, presenta:un valore di concentrazione al di sotto del quale non si manifesta l’effetto tossico;un livello ematico per il quale si ha l’effetto massimale ed oltre il quale ulteriori aumenti della concentrazione non comportano aumenti della tossicità;una pendenza della tossicità variabile, espressa dall’angolo a;Conoscendo la pendenza della tossicità e la concentrazione corrispondente all’effetto massimale, è possibile calcolare la concentrazione ematica relativa a metà dell’effetto massimale.Secondo questo modello la relazione fra cinetica e dinamica può essere descritta da una correlazione sigmoidale, che identifica un livello di massima intensità dell’effetto, spiegabile dalla saturazione di tutti i recettori da parte della sostanza tossica.    3. I fattori in grado di modificare la relazione fra la dose ed i sintomi Le variazioni della relazione fra dose – o concentrazione - e sintomi, cioè fra tossicocinetica e tossicodinamica, sono imputabili a diversi fattori, quali 1 :- tipo di intossicazione; - età del soggetto intossicato; - presenza di malattie concomitanti; - contemporanea ingestione di altri composti; - entità della dose ingerita; - sviluppo di tolleranza; - formazione di metaboliti attivi; - ritardo fra ingestione e riscontro analitico.   - Tipo di intossicazione Un fattore di variazione della relazione è rappresentato dal tipo di intossicazione: a parità di concentrazione plasmatica di tossico, un’intossicazione acuta può presentare un livello di gravità minore rispetto ad un’assunzione cronica, come accennato negli esempi di seguito descritti.In uno studio comprendente oltre 140 casi di intossicazione da teofillina, i sintomi tossici si manifestarono nella forma cronica a concentrazioni plasmatiche minori rispetto all’overdose acuta 5.Nell’intossicazione cronica da litio, la tossicità sul sistema nervoso centrale può manifestarsi per livelli plasmatici appena superiori a quelli terapeutici; all’opposto in alcuni casi di intossicazione acuta non sono stati riportati sintomi tossici pur in presenza di elevate concentrazioni plasmatiche 6.- Età del soggetto intossicato A parità di teofillinemia, i sintomi e la prognosi dell’intossicazione cronica da teofillina sono più gravi nell’anziano, in quanto la clearance endogena del farmaco si riduce con l’età.- Presenza di malattie concomitanti La tossicocinetica della teofillina può essere modificata da fattori che ne riducono il metabolismo epatico, quali un’insufficienza cardiaca congestizia, un’insufficienza epatica od uno stato di shock che comporti ipoperfusione del fegato.Altri esempi sono rappresentati dal maggiore rischio di tossicità indotto da sostanze ad effetto epilettogeno nei soggetti epilettici o da sostanze agenti sul cuore nei pazienti cardiopatici. - Ingestione contemporanea di altri composti Anche l’ingestione contemporanea di altri farmaci può influire sulla tossicità. E’ il caso dell’ingestione di sostanze anticolinergiche, che può modificare la cinetica prolungando il tempo di assorbimento.- Entità della dose ingerita La dose ingerita può modificare la biodisponibilità del farmaco assunto in overdose, il legame con le proteine ed il metabolismo epatico. La modificazione del legame proteico può rappresentare un elemento confondente la relazione fra i livelli ematici del tossico e lo stato del paziente 7. Quando la concentrazione ematica di salicilato e teofillina è compresa nell’intervallo terapeutico, la cinetica di metabolizzazione di questi farmaci è di primo ordine, cioè dose-dipendente e perciò caratterizzata da una riduzione della concentrazione plasmatica nel tempo proporzionale alla concentrazione stessa. Tuttavia, nell’intossicazione massiva da teofillina o da salicilato, la cinetica di metabolizzazione può variare in cinetica di ordine zero: la quantità di farmaco metabolizzato rimane costante nell’unità di tempo. Questo fenomeno, riscontrato anche per altri farmaci, è imputabile alla saturazione progressiva della capacità di metabolizzazione epatica 7.- Sviluppo di tolleranza L’alcool ed i barbiturici possono indurre tolleranza cinetica da induzione enzimatica, mentre gli oppioidi sviluppano tolleranza dinamica.- Ritardo fra ingestione e riscontro analitico Un altro elemento responsabile di possibile distorsione della relazione fra cinetica e dinamica è rappresentato dall’intervallo di tempo fra l’esposizione alla sostanza tossica ed il primo campionamento effettuato. Ne consegue una possibile discrepanza fra la concentrazione di picco misurata e la concentrazione effettiva di picco dell’intossicazione Ad esempio, la potenziale gravità dell’intossicazione da paracetamolo può essere valutata correttamente solo con la determinazione della concentrazione effettiva di picco. Inoltre, nell’intossicazione acuta da litio, per correlare correttamente la sintomatologia ai livelli plasmatici riscontrati, è necessario attendere il completamento della fase distributiva 6.- Formazione di metaboliti attivi Infine la relazione fra tossicocinetica e tossicodinamica è influenzata dalla presenza di metaboliti attivi del farmaco assunto in overdose, come nel caso delle benzodiazepine e dei triciclici. La relazione fra tossicocinetica e tossicodinamica permette di descrivere e di quantificare, nello stesso individuo, il rapporto fra l’andamento temporale della concentrazione della sostanza ed il suo effetto biologico 8. Questa relazione ha alcune applicazioni nella valutazione della prognosi e nella verifica dell’efficacia dei trattamenti. Nell’intossicazione da paracetamolo e paraquat è comprovato il valore prognostico della concentrazione ematica, che è un dato tossicocinetico, rispetto alla probabilità di morte, che rappresenta un parametro tossicodinamico 9. Inoltre la strategia terapeutica deve utilizzare i parametri cinetici e dinamici per la valutazione dell’efficacia delle metodiche di decontaminazione, delle tecniche di eliminazione e dei trattamenti antidotici: modificazione dell’emivita plasmatica, determinazione delle quantità eliminate con i normali emuntori o tramite trattamenti specifici, effettiva prevenzione, riduzione o reversione degli effetti tossici 1.La relazione fra tossicocinetica e tossicodinamica è stata recentemente espressa come dinetica 10. La dinetica studia la cinetica degli eventi dinamici. Essa mette in relazione il destino del tossico nell’organismo con i suoi effetti biologici. Il confronto simultaneo dell’andamento temporale della concentrazione del tossico con lo svolgersi dell’effetto biologico permette di mettere in relazione l’esordio, l’entità, la durata ed il declino degli effetti dinamici con l’incremento ed il successivo decadimento del livello ematico della sostanza 9.Idealmente la componente ematica in cui il tossico viene determinato dovrebbe rifletterne la concentrazione a livello della biofase, compartimento virtuale contenente i recettori specifici sui quali agisce il composto. La stretta associazione fra concentrazione nel sangue e nella biofase implica che ogni variazione del livello ematico dovrebbe tradursi in un’immediata variazione della grandezza dell’effetto.La dinetica studia quale effetto o quali effetti sono rilevanti nell’intossicazione, quando essi si manifestano (onset, grandezza, durata) ed infine quale composto causa ciascun effetto.Il concetto di dinetica comporta due importanti implicazioni: La rivisitazione della stadiazione dell’intossicazione, attuata integrando la cascata di eventi patofisiologici con i segni e sintomi osservati in ciascuna fase; questa descrizione di un fenomeno tossico è utile soprattutto se il meccanismo di tossicità della sostanza avviene per stadi – come nell’avvelenamento da paraquat o da glicole etilenico – piuttosto che attraverso una singola modalità, come nell’overdose da benzodiazepina.La definizione precisa dell’efficacia di una terapia. Infatti la valutazione di un trattamento, come l’eliminazione extracorporea o la somministrazione di un antidoto, va rapportata alla fase dinetica dell’intossicazione durante la quale esso viene proposto.Ad esempio il 4metilpirazolo, o fomepizolo, nuovo antidoto disponibile per l’intossicazione da glicole etilenico e da metanolo, è efficace se la concentrazione plasmatica dei metaboliti dei due prodotti risulta essere bassa. Il fomepizolo risulta invece privo di efficacia se glicole etilenico e metanolo presentano un basso livello ematico, mentre la concentrazione dei loro metaboliti è elevata. Questa diversità di effetto è dovuta al fatto che l’antidoto, competendo con l’alcool deidrogenasi, inibisce la trasformazione dell’etilenglicole e del metanolo in metaboliti tossici 11. In conclusione la dinetica rappresenta la cronologia degli effetti tossici e la dipendenza di un effetto da un altro, nel tentativo di integrare i meccanismi di tossicità e di spiegare la patofisiologia dell’intossicazione e la sintomatologia presente in quel momento 10.  Bibliografia: Jaeger A, Harlay ML, Wolter P, Gayol S. Kinetic-dynamic relationship - Principles. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 2: 207-8.Proudfoot AT, Steward MS, Levitt T, Widdop B. Paraquat poisoning: significance of plasma-paraquat concentrations. Lancet 1979; ii: 330-2. Howland MA. Acetaminophen poisoning and the use of N-acetylcysteine. In (proceedings) Recent issues in clinical toxicology - Antidotes in depth. Pavia 10-12.7.2000, p. 66-70. Jaeger A. Are kinetic investigations feasible in human poisoning? Toxicol Lett 1998; 102-3: 637-42. Shannon M & Lovejoy FH. Life threatening events after theophyine intoxication: a prospective analysis of 144 cases. Ann Emerg Med 1989; 18: 446. Jaeger A, Sauder P, Kopferschmitt J, Tritsch L, Flesch F. When should dialysis be performed in lithium poisoning? A kinetic study in 14 cases of lithium poisoning. Clin Toxicol 1993; 31 (3): 429-47. Manzo L, Locatelli C, Tonini M. La farmacocinetica nelle intossicazioni acute. ESIA-Italia The Online Journal of Anesthesiology (indirizzo: http://anestit.unipa.it/esiait/esiafram.htm) 1998; 3, n. 10 (ottobre). Venitz J. Pharmacokinetic-pharmacodynamic modelling of reversible drug effects. In Derendorf H & Hochhaus G (Eds). Handbook of pharmacokinetic/pharmacodynamic correlation. CRC Press, London, 1995, p. 1-34. Baud F. Pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships. How are they useful in human toxicology? Toxicol Lett 1998; 102-3: 643-8. Baud FJ, Borron SW, Bismuth C. Dynetics - A new concept in toxicology. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 2: 208. Borron SW. New frontiers in clinical toxicology. In Speciale tossicologia “Presente e futuro in tossicologia clinica”. ESIA-Italia The Online Journal of Anesthesiology (indirizzo: http://anestit.unipa.it/esiait/esiafram.htm) 1997; 2, n. 11 (novembre).  _______________________________________________________ Trattamento del dolore da arteriopatia obliterante degli arti inferiori: esperienza con blocco peridurale continuo e con stimolazione midollare _______________________________________________________ S. Aquilino*, R. Pollara*, A. Romeo*, A. Alongi*, N. Cirrito*, M. Scialabba**, C. Iacoboni** Azienda Unità Sanitaria Locale N. 6 - Palermo Presidio Ospedaliero “G. Giglio” di Cefalù *Servizio di Anestesia Rianimazione e Terapia Antalgica: Primario: Dott. Saverio Aquilino **Divisione di Chirurgia, Servizio di Chirurgia Vascolare: Responsabile: Dott. M. Scialabba  Il dolore rappresenta il sintomo più importante nelle arteriopatie degli arti inferiori ed è particolarmente penoso ed insopportabile, specie nell’ultimo stadio della malattia, quando alla componente ischemico-spastica si associano anche le lesioni trofiche: in questi casi soddisfacenti risultati si ottengono utilizzando il blocco peridurale continuo. Invece la SCS (Spinal Cord Stimulation) Stimolazione Dei Cordoni Midollari Posteriori, rappresenta una valida metodica per il trattamento di numerose patologie, caratterizzate da dolore cronico di diversa natura in particolare di pazienti con gravi vasculopatie periferiche, non più suscettibili di intervento chirurgico nè farmacologico e la cui applicazione clinica rappresenta un valido ausilio nella rivascolarizzazione con riduzione in modo evidente non solo della sintomatologia dolorosa ma anche con cospicua riduzione del numero di casi di amputazione. Presentiamo la nostra esperienza nel trattamento del dolore da arteriopatia obliterante degli arti inferiori con queste due tecniche antalgiche ottendo risultati soddifsacenti.Blocco Peridurale Continuo con Ropivacaina in Pompa Materiali e metodi Sono stati trattati complessivamente 37 pazienti di cui 25 uomini e 12 donne di età compresa tra i 72 e 83 anni affetti da arteriopatia cronica obliterante mono o bilaterale tutti al III – IV stadio Fontaine con dolore a riposo.Dei 37 pazienti, 9 presentavano necrosi al II, III, IV dito del piede per cui era stato necessario procedere all’amputazione; 5 pazienti presentavano una vasta ulcera torpida secernente; 2 infine erano stati già sottoposti a simpaticectomia lombare.Le patologie concomitanti presentate dai pazienti sono elencate nella seguente tabella 1: tabella 1 Diabete insulino-dipendente con ipertensione arteriosa associata11 BPCO + Cardiopatia ischemica 9 Diabete scompensato + Ipertensione Arteriosa + BPCO + Cardiopatia ischemica 17 Tutti i pazienti erano in trattamento medico con antiaggreganti piastrinici e vasodilatatori (oltre i farmaci specifici per le patologie concomitanti presenti) ed erano stati altresì studiati preventivamente con ecodoppler, tempo di deambulazione, teletermometria, PA alla caviglia e/o ginocchio, angiografia e tempo di guarigione delle lesioni cutanee distrofiche.La tecnica di posizionamento del catetere peridurale a cui è seguito controllo peridurografico, è riportato nella tabella 2, mentre il protocollo dei dosaggi ed i tempi di somministrazione della Ropivacaina sono riportati in tabella 3. tabella 2: tecnica di posizionamento del catetere peridurale LIVELLO DI POSIZIONAMENTO DEL CATETERE PERIDURALE: L2-L3 TECNICA DEL MANDRINO LIQUIDO PER REPERIMENTO SPAZIO PERIDURALE AGO DI THUOY N° 16-17 G. FILTRO ANTIBATTERICO CATETERE PERIDURALE RISALITO CRANIALMENTE DI 3-5 CM CATETERE PERIDURALE FISSATO ALL'EMERGENZA CUTANEA LOMBARE CON PUNTO DI SETA, E LUNGO IL SUO DECORSO MEDIANO DORSALE FINO ALLA REGIONE CLAVICOLARE CON CEROTTO ADESIVO CONTROLLO PERIDUROGRAFICO CON CONTRASTO A BASSO PESO MOLECOLARE tabella 3: protocollo dei dosaggi e tempi di somministrazione dell'anestetico ANESTETICO: ROPIVACAINA DA 10 MG/ML DOSAGGIO: BOLO INIZIALE DI 30 MG (=3 ML), SUCCESSIVA INFUSIONE CONTINUA DI 250 MG DI ROPIVACAINA DILUITA FINO A 50 ML CON SOLUZIONE FISIOLOGICA IN POMPA ELASTOMERICA DA 0,5 ML/ORA Risultati e Commento L’andamento della sintomatologia dolorosa, riportata nel grafico, mette in evidenza una significativa riduzione e successiva scomparsa del dolore sin dalla prima ora e mantenuta costante grazie all’infusione continua sicuramente più vantaggiosa rispetto alla somministrazione in boli ripetuti.Ottimo è il giudizio dato da oltre lo 85% dei pazienti; Buono dal 12% e Modesto solo dal 3% (vedi Grafico). Fig.1 Grafico che illusttra il controllo del dolore a mezzo blocco peridurale continuo con ropivacaina La media dei tempi di permanenza è di 32 giorni, con un massimo di 124 giorni ed un minimo di 21 giorni. Non si sono registrate complicanze degne di nota, mentre i vantaggi riscontrati con l’infusione continua di Ropivacaina possono essere sintetizzati come da Tabella IV.tabella 4: Giudizio sulla remissione del Dolore riscontrata con l’impiego dell’infusione continua di Ropivacaina Mantenimento di un livello costante di Ropivacaina che consente il controllo continuo e preventivo del dolore Pericolo di sovradosaggio evitato rispetto alla somministrazione periodica Assenza di rischio di ostruzione del catetere peridurale Possibilità per il paziente di deambulare (aumento del tempo di deambulazione per tutti i pazienti trattati) Assenza di ritenzione vescicale Ridotta manipolazione e manutenzione del catetere peridurale con riduzione del rischio di contaminazione Guarigione e/o notevole miglioramento delle distrofie cutanee e delle ulcere trofiche   Conclusioni I risultati da noi osservati, anche se limitati nel numero, confermano la validità del blocco peridurale non solo nel trattamento del dolore da arteriopatie obliterante al III - IV stadio Fontaine ma in particolare la superiorità della tecnica dell’infusione continua e la maneggevolezza dell’anestetico locale utilizzato. Stimolazione midollare Materiali e metodi Sono stati oggetto del presente studio n.17 pazienti: 14 uomini e 3 donne con eta media di 74 anni precedentemente tratti con peridurale continua con Ropivacaina in pompa elastomerica. I pazienti erano suddivisi come nella seguente tabella 1:tab.1 SUDDIVISIONE DEI PAZIENTI IN RAPPORTO ALLA PATOLOGIAPATOLOGIA N. PAZIENTI DOLORE ARTO FANTASMA CON ISCHEMIA CRITICA ARTO CONTROLATERALE III STADIO FONTAINE 4 ARTERIOPATIA BLITERANTE CRONICA, DIABETE MELLITO, IPERTENSIONE ARTERIOSA, CARDIOPATIA ISCHEMICA E PREGRESSO IMA- IV STADIO FONTAINE 6 RECENTE APUTAZIONE PER NECROSI III-IV DITO PIEDE DESTRO E VASTA ULCERA SECERNENTE III-IV STADIO FONTAINE 5 ARTERIOPATIA OBLITERANTE TRATTATA CHIRURGICAMENTE PER TROMBO-ENDO-ARTERIECTOMIA ILIACO-FEMORALE E SIMPATICECTOMIA LOMBARE DESTRA III STADIO FONTAINE 2 Il sintomo dolore era comunque predominante in tutti i pazienti e non rispondeva più al trattamento farmacologico tradizionale previa accurata selezione dei pazienti si è proceduto al posizionamento dell'elettrocatetere ottopolare, per una maggiore copertura metamerica, nello spazio peridurale tra D10-D12 in anestesia locale e sotto visione scopica (impianto provvisorio) e dopo un periodo di osservazione clinica in media di 30 giorni circa, si è proceduto all'impianto definitivo mediante tunnellizzazione per cutanea. I parametri di stimolazione continua sono riassunti nella seguente tabella 2. tab.2 : PARAMETRI DI STIMOLAZIONE Frequenza da 65 a 200 Hz Ampiezza da 1,4 a 3,4 Volts Intensità da 4 a 6 mAmp Durata impulso da 0,2 a 0,8 m.sec. Nel periodo di osservazione clinica sono stati valutati: Efficacia analgesica con scala di VAS e scala verbale semplice Parametri emodinamici: Aumento termico dell'arto Aumento del tempo di deambulazione Ecodoppler con indice di riperfusione Miglioramento e/o guarigione delle distrofie cutanee e delle ulcere perimalleolari. Risultati Dei 17 pazienti trattati, 13 comprendenti il gruppo di 6 diabetici ipertesi e con cardiopatia ischemica, 3 amputati per necrosi III-IV dito del piede, 2 pazienti con ulcera secernente e 2 sottoposti a tromboendoarteriectomia Iliaco-Femorale e simpaticectomia Lombare destra, tutti allo stadio III-IV Fontane, hanno beneficato dell'impianto con risposta globalmente buona. Negli altri 4 pazienti impiantati affetti da arto fantasma con ischemia critica dell'arto controlaterale III stadio Fontaine, la risposta è stata ottima per l'analgesia con stabilizzazione assai soddisfacente dei disturbi all'arto controlaterale. Dei 17 pazienti, 12 sono stati impiantati con il definitivo, mentre 5 pazienti sono rimasti con il provvisorio pur godendo dei risultati positivi sopra esposti. Complicanze ed effetti indesiderati Un caso di infezione locale risoltosi con terapia antibiotica per via generale e locale; Due casi di spostamento da D10 a D11 che non ha comunque modificato il livello metamerico di stimolazione desiderato; Tre casi di percezione transitoria descritta come "scossa elettrica"durante i passaggi dal clino all'orto statismo e viceversa. Conclusioni Complessivamente i risultati fin qui registrati possono essere definiti da Buoni a Ottimi specie per quanto riguarda il livello di analgesia raggiunto, l'aumento del tempo di deambulazione e soprattutto per gli ottimi vantaggi per il paziente in termini di qualità della vita specie se la metodica è preceduta da una accurata selezione dei pazienti. BIBBLIOGRAFIABromage Ph. R.: Analgesia peridurale. Verducci Ed. Roma 1990 Daniel A.M. et Al.: Ischemies aigus des members inferieurs non chirurgicales. Apport de l’infiltration peridurale dans leur traitement. Anesth. Anal. Rean., 37, 417; 1980. Minutella G. et All.: Ruolo del blocco peridurale continuo nel dolore da arteriopatie obliterante degli arti inferiori. Utilità del microinfusore. Atti XI Congresso Nazionale AISD. Casa Editrice L’Antologia, pagg.: 560-563. 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Luise A., Savoia G., Sorti A., Del Mastro G., Cafaggi C.; La stimolazione elettrica midollare nelle malattie vascolari periferiche: nostra esperienza; Atti 54° Congresso Nazionale SIAARTI, pag. 85, 25-28 ottobre 2000. Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit00011.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0011.txt)LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@tin.it