__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 5 No 08 AGOSTO 2000 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 Procedure di accesso, dimissione e trasferimento dei pazienti in Terapia Intensiva: protocolli dell'Ospedale Bellaria di Bologna 2 Pre-eclampsia ed eclampsia : inquadramento nosologico, complicanze di interesse anestesiologico-rianimatorio _______________________________________________________ Procedure di accesso, dimissione e trasferimento dei pazienti in Terapia Intensiva: protocolli dell'Ospedale Bellaria di Bologna _______________________________________________________ Vittorio Pedroni, Marco Zanello Reparto di rianimazione - Ospedale Bellaria - Bologna vittoriopedroni@libero.it Esia-Italia dà pubblicazione al documento prodotto dai Rianimatori dell'Ospedale Bellaria di Bologna, quale esempio di ordinata ed efficiente gestione dei flussi complessivi di lavoro che riguardano il paziente critico. Il documento precisa dettagliatamente ogni tappa di intervento, individuando e stabilendo le specifiche competenze dei vari operatori sanitari coinvolti nella gestione del paziente critico. La finalità degli Autori è quella di garantire una qualità di cura efficace ed efficiente per il paziente a fronte di un equilibrato e ragionato impiego delle risorse professionali competenti, in forze nelle peculiari realtà operative di appartenenza.   PROCEDURA DI ACCESSO, DIMISSIONE E TRASFERIMENTO - Codice procedura P01   Presidio Ospedaliero BELLARIA-MAGGIORE - Bologna INDICE DEGLI ARGOMENTI 1. REDAZIONE, EMISSIONE, APPROVAZIONE, VERIFICA, AUTORIZZAZIONE 2. OGGETTO 3. SCOPO/OBIETTIVO 4. CAMPO DI APPLICAZIONE 5. LUOGO DI APPLICAZIONE 6. RIFERIMENTI 7. ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA 8. RESPONSABILITà 9. CONTENUTO/MODALITà OPERATIVE: - TIPOLOGIE DI RICOVERO - TIPOLOGIE DI TRASFERIMENTO - TIPOLOGIE DI DIMISSIONE - RICOVERO in regime ordinario 10. MODALITÀ DI VERIFICA 11. ALLEGATI E MODULI UTILIZZABILI 1.  REDAZIONE, EMISSIONE, APPROVAZIONE, VERIFICA, AUTORIZZAZIONE redazione Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione – Ospedale Bellariaemissione revisione Dicembre 2000 referente Il Medico Responsabile di Reparto – Capo Salaverifica dei contenuti Direttore Unità Operativa verifica operativa Direttore Unità Operativa approvvigionamento risorse e materiali Direttore del Dipartimento delle Neuro-Scienze approvazione Direttore Unità Operativa autorizzazione Responsabile Gestione Complessiva Presidio Ospedaliero 2. OGGETTO L’oggetto della “Procedura di accesso, trasferimento e dimissione del paziente ricoverato “ è la descrizione dellemodalità operative con cui vengono svolte attività amministrative, infermieristiche e mediche nell’ambito del ricovero ospedaliero in regime ordinario3. SCOPO/OBIETTIVO La finalità di tale procedura è quella di rendere omogenee le modalità organizzative delle attività operative per quanto concerne la fase di ricovero, il percorso assistenziale, la risposta ad eventuali situazioni di emergenza-urgenza, la fase di dimissione ed eventuali momenti di continuità assistenziale nel post-ricovero. L’obiettivo è quello di:     - descrivere le varie tipologie di ricovero ed i relativi percorso organizzativi; - definire le modalità di accoglienza, di assistenza, di dimissione e continuità assistenziale post-ricovero; - acquisire protocolli organizzativi uniformi per le attività routinarie e per le situazioni di emergenza-urgenza.4. CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura si applica per le attività di tutte le unità operative di degenza del Presidio Ospedaliero 5. LUOGO DI APPLICAZIONE Presidio Ospedaliero Bellaria-Maggiore-Dipartimento delle Neuroscienze-Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione 6. RIFERIMENTI Autore Titolo Data Direttore gestione complessiva Trasferimento pazienti Presidio Ospedaliero Bellaria-Maggiore – Gestione cartelle cliniche23-12-1999 prot. 1885 DS Disciplina consegna beni di persone ricoverate 2-2-1999 prot. 1040 DS Modalità di controllo delle prescrizioni e suggerimenti farmaceutici alla dimissione Prot. 1026 del 29-9-1999 DS Progetto ottimizzazione delle modalità di accesso alle case di cura accreditate per le funzioni di lungodegenza medica e riabilitazione Prot. 11275 del 28-10-1999 DG AUSL BO-Comune BO- AOSP BO Semplificazione delle procedure per l’inserimento del paziente in RSA alla dimissione ospedalieraProt. 3371 del 11-6-1999 ASR Autovalutazione e Accreditamento delle strutture sanitarie: Linee guida, Liste di verifica, Requisiti specifici Versione n. 2 marzo 1998 Assessorato alla sanità Regione Emilia-Romagna Circolare 9 ter 7. ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA ABBREVIAZIONI Unità Operativa U.O. Day Hospital D.H. Presidio ospedaliero Bellaria-Maggiore Presidio Ospedaliero Infermiere Professionale I.P. Ausiliario Socio-Sanitario A.S.S. DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA Scheda di Dimissione Ospedaliera Scheda nosologica 8. RESPONSABILITà A) - MATRICE DELLE RESPONSABILITà   Figura che svolge l’attività / Descrizione dell’attivitàPrimario Medico Reparto Caposala I.P. A.S.S. Selezione di ricovero R R Registrazione della proposta C C R R Contatto telefonico per dimissione C R R Richiesta dati sanitari per inserimento SIO   R R R Assegnazione e trasporto alle U.O. o per trasf. S.O. C R R R Reperimento referti R C R Consegna Carta Impegni a parenti C C R R Informazione su regolamenti e orari U.O. R R C C Compilazione cartella clinica R R C C Compilazione scritture infermieristiche C C R R Effettuazione visita medica R R C C Stesura piano diagnostico-terapeutico-assistenziale R R R R Contatto per trasferimento in altre UU.OO. di degenza ordinaria R R R= responsabile, C= coinvolto B) - DIAGRAMMA DI FLUSSO (rappresentazione grafica della sequenza delle attività necessarie all’attuazione della procedura)   9. CONTENUTO/MODALITà OPERATIVEL’Unità Operativa consta di n. 12 posti letto di Terapia Intensiva (aggiornati a settembre 1999 – HSP 12).Le risorse umane sono costituite da: Direttore di U.O. N° 1 Dirigenti Medici N° 23 (di cui n. 5 per Rianimazione) Caposala N° 1 Infermieri Professionali (Rep.)N° 40 A.S.S. N° 8 Amministrativi N° 1 Orario di presenza del personale medico: Servizio Ordinario: Diurno e Notturno con turni di 6 o 12 ore Guardia attiva Copertura del servizio 24 ore su 24 (Reparto) TIPOLOGIE DI RICOVEROIL REGIME DI RICOVERO è di TERAPIA INTENSTIVA RIANIMATORIA (U.T.I.R.)Il ricovero in regime ordinario può essere: - PROGRAMMATO - URGENTE(Il ricovero per trasferimento da altri Ospedali è una tipologia delle precedenti). TIPOLOGIE DI TRASFERIMENTO Trasferimento fra U.O. del Presidio Ospedaliero e/o da altri Ospedali Intra/Extra- Regione o altre Strutture. TIPOLOGIE DI DIMISSIONEDimissione ordinaria per trasferimento alle Case di Cura accreditate per le funzioni di Lungodegenza e Riabilitazione Dimissione per trasferimento ad altri Ospedali Dimissione per trasferimento ad altro regime di degenza Dimissione per Decesso Dimissione ordinaria presso strutture extraospedaliere Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) e Casa Protetta RICOVERO URGENTE / PROGRAMMATO Il ricovero urgente avviene, di norma, tramite accesso da P.S. o 118; oppure per trasferimenti urgenti da altre U.O. del Presidio. Il ricovero può avvenire inoltre per trasferimento urgente da altri Ospedali. Il ricovero programmato avviene: - su proposta del medico specialista di altra UU.OO. del Presidio o del reparto stesso; - per trasferimento da altro Ospedale. Per accedere alla prenotazione programmata dell’U.O. è necessaria una visita da parte di un medico dell’équipe dell’U.O. per validare la proposta del medico dell’altra UU.OO.. ACCOGLIENZA IN REPARTO Il paziente viene accolto in Reparto dagli operatori professionali della degenza. I pazienti, in gravi condizioni, vengono condotti al letto di degenza in barella. In caso di gravi condizioni di emergenza il paziente viene immediatamente collocato a letto ed assistito dal medico di reparto o medico di guardia e dagli operatori professionali. In condizioni ordinarie, l’operatore Professionale provvede a: - richiedere recapito telefonico per contatti urgenti sullo stato di salute del familiare e informative su eventuali trasferimenti o dimissioni dal Reparto; - consegnare opuscolo “carta degli Impegni” ai familiari e informa il paziente e/o i famigliari sulle modalità organizzative interne al Reparto, (orario di vista dei familiari) rendendosi disponibili per ogni eventuale chiarimento. L’Operatore Professionale procederà: - Alla presa in carico del paziente tramite sistema informatico ( SIO ) - Alla compilazione della cartella infermieristica con registrazione dei dati personali. - Alla trascrizione terapeutica e delle procedure diagnostiche dopo la visita del Medico. Il Medico provvede a: - Valuta le condizioni generali del paziente - Compilare la cartella clinica (anamnesi es. obiettivo, diario clinico) - Effettuare la visita medica - Stilare il piano diagnostico-terapeutico precisando le prestazioni da effettuare e gli obiettivi prioritari - Concordare con il personale infermieristico il piano assistenziale L’attività medica ordinaria prevede: al mattino: - Visita medica in orario compreso tra le 9.00 e le 12 - Risposta a richieste di interventi in emergenza/urgenza ai degenti del reparto - Prescrizione di prestazioni diagnostiche terapeutiche di routine - Programmazione delle dimissioni e compilazione della lettera di dimissione - Colloquio con i familiari dei degenti alle ore 13.00 da parte del Direttore dell’U.O. al pomeriggio: - Presa in visione delle indagini di routine - Approntamento di eventuali variazioni terapeutiche - Controllo pazienti critici - Risposta a richieste di interventi in emergenza/urgenza ai degenti del reparto - Programmazione delle dimissioni e compilazione della lettera di dimissione - Colloquio con i familiari dei degenti da parte del Medico di Guardia alle ore 18.00 TRASFERImenti Il trasferimento da e verso altre UU.OO. del Presidio Bellaria-Maggiore o altri Ospedali, avviene tramite accordi tra i medici delle rispettive UU.OO. sulla base della dotazione di posti letto disponibili e di eventuali protocolli concordati (es. trasferimenti in seguito a consulenze). In caso di trasferimento intrapresidio, la cartella clinica originale segue il paziente e il numero nosografico rimane invariato. La cartella è unica e deve essere compilata una sola Scheda nosologica. Sul frontespizio viene annotata la data del trasferimento e la diagnosi di trasferimento senza che venga ristampato il frontespizio. - il trasferimento viene concordato tra i medici delle U.O. o altre strutture e comunicato al paziente stesso, ed ai familiari telefonicamente o di persona.) - il trasferimento viene comunicato dal Medico - il preavviso avviene nel momento stesso in cui viene concordato il trasferimento - il trasferimento viene organizzato dal personale infermieristico (per quanto riguarda il trasporto) allerta il Servizio di Portantinaggio per i trasferimenti all’interno del Presidio o il 118 per i trasferimenti in altri Presidi, provvede al trasferimento su SIO; Il personale medico provvede alla documentazione clinica con relativa lettera di dimissione. DIMISSIONE - la dimissione viene comunicata al paziente stesso ed ai familiari dal medico di reparto - la lettera di dimissione è redatta dal medico di reparto, viene consegnata contestualmente alla dimissione, dal medico di reparto ed è indirizzata al Medico Responsabile dell’U.O. nella quale verrà trasferito. - la Cartella Clinica viene chiusa dal medico di reparto mediante compilazione del frontespizio con indicazione dell’U.O. di dimissione e del diario clinico - la scheda nosologica viene compilata dal Medico del Reparto e controfirmata dal Primario - i tempi di chiusura della Cartella Clinica e della Scheda nosologica avvengono, di norma, entro i 10 gg. successivi la dimissione, come da procedura di presidio relativa alla gestione delle Cartelle Cliniche Viene redatta a cura del Medico del Reparto una lettera di dimissione che contiene note anamnestiche relative al ricovero, fotocopie dei referti laboratoristici e strumentali più recenti, la terapia farmacologica in atto e vengono segnalati problemi clinici ancora attivi o non risolti. 10. MODALITÀ DI VERIFICA A cura del nucleo di valutazione e relative a: lettera di dimissione redatta secondo le norme di buona qualità A cura dell’URP: presenza o assenza dei reclami A cura della DS: Tempi di redazione della Scheda nosologica Altre a cura delle UU.OO. 11. ALLEGATI E MODULI UTILIZZABILI Carta degli Impegni Lettera di dimissione Reparto Protocollo di accesso PROtocollo DI ACCOGLIENZA durante l’intera degenza L’assistito viene accolto dagli operatori e accompagnato alla stanza di degenza. I pazienti in gravi condizioni, non deambulanti, vengono condotti fino al letto di degenza in barella o sedia a rotelle. In caso di gravi condizioni di emergenza-urgenza, il paziente viene immediatamente collocato a letto ed assistito dal medico di reparto o dal medico di guardia e dagli operatori professionali. Le formalità routinarie vengono rimandate ad un momento successivo. In condizioni ordinarie l’IP provvede a: - assegnare al paziente il letto - informare il paziente e/o i familiari o accompagnatori (anche mediante stampati) sui regolamenti della U.O., sull’orario di visita dei familiari e le linee di condotta, sull’orario di distribuzione dei pasti, sul funzionamento delle attrezzature in dotazione (campanello di chiamata, luce testa letto, meccanismo di articolazione, ecc..), sull’ubicazione dei bagni e docce - compilare le scritture infermieristiche. Il medico provvede a: - compilare la cartella clinica (anamnesi, es. obiettivo, diario clinico) - effettuare la visita medica - stilare il piano diagnostico-terapeutico precisando se le prestazioni siano da effettuare in urgenza - concordare con il personale infermieristico il piano assistenziale - porre in essere le prestazioni di stretta pertinenza medica. L’attività medica ordinaria prevede al mattino: - visita medica in orario compreso tra le ore 8.30 e le 11.30 - accoglimento di eventuali ricoveri e/o trasferimenti - risposta a richieste di interventi in emergenza/urgenza ai degenti del reparto - prescrizione di prestazioni diagnostiche-terapeutiche - programmazione delle dimissioni e compilazione della lettera di dimissione - colloquio con i familiari dei degenti dalle ore 12.00 alle ore 13.00 al pomeriggio: - accoglimento di eventuali ricoveri e/trasferimenti - presa visione delle indagini di ruotine - approntamento di eventuali variazioni terapeutiche - controllo pazienti critici - risposta a richieste di interventi in emergenza/urgenza ai degenti del reparto - programmazione delle dimissioni e compilazione della lettera di dimissione. Informativa sui trattamenti sanitari e consenso - Programma terapeutico Il trattamento farmacologico stabilito dal medico di reparto o dal medico di guardia viene effettuato secondo le modalità e gli orari prescritti e concordati, fatta salva l’esecuzione di terapie urgenti e indifferibili, che vengono somministrate immediatamente. - Programma di riabilitazione - Programma di assistenza per reinserimento sociale Nei casi di isolamento sociale, perdita dell’autosufficienza, non recettività familiare, vengono attivate procedure di supporto tutela attraverso l’Assistente Sociale, l’Unità di Valutazione Geriatrica Ospedaliera, con programmazione di un percorso di istituzionalizzazione del paziente (Lungodegenza, RSA, Casa Protetta). La nostra Unità Operativa si avvale del Modulo di Riabilitazione Cardiologica del Cardiopatico (Responsabile Dott. Stefano Urbinati). L’attività viene svolta dal lunedì al venerdì nella fascia oraria dalle 8.00 alle 13.00 a favore di pazienti post operati (by-pass, sostituzioni valvolari) post-infarto miocardico e pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico. Il Ciclo di Riabilitazione Cardiologica comprende sedute di training (a corpo libero, ginnastica respiratoria, attrezzi, cyclette etc) in telemetria e monitoraggio dei parametri vitali, educazione sanitaria ed alimentare, interventi psicocomportamentali e psicosociali, counseling per le attività del lavoro e del tempo libero Protocolli per le procedure di accesso, dimissione e trasferimento dei pazienti in Terapia Intensiva, come proposto dai Rianimatori dell'Ospedale Bellaria di Bologna _______________________________________________________ Pre-eclampsia ed eclampsia : inquadramento nosologico, complicanze di interesse anestesiologico-rianimatorio _______________________________________________________ Vincenzo Lanza, G. Di Fiore Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo lanza@unipa.it gdifior@tin.it Introduzione Diagnosi differenziale con altri quadri ipertensivi osservabili durante la gravidanza Patogenesi e fisiopatologia della pre-eclampsia - eclampsia Trattamento Conclusioni Introduzione La sindrome preeclampsia-eclampsia è una malattia multiorgano associata alla gravidanza che insorge dopo la 20° settimana di gestazione.  Ha un’incidenza del 3% ed è cinque volte più frequente nelle giovani donne primipare al di sotto dei 20 anni rispetto alle donne al di sopra dei 20 anni. La pre-eclampsia, che rimane la principale causa di morte in gravidanza nei paesi sviluppati, presenta manifestazioni cliniche differenti (tabella1, tabella 2) che possono condurre a complicanze mortali quali: l’emorragia cerebrale, l’insufficienza renale acuta, la rottura di un ematoma intraepatico, l’edema polmonare e l’insufficienza cardiaca congestizia. Una piccola percentuale di pazienti con pre-eclampsia esita in eclampsia che è la sindrome in cui alle manifestazioni cliniche della pre-eclampsia si associano le convulsioni (tab.2), evento questo che contribuisce al 10% della mortalità materna.Tabella 1 – Pre-eclampsia A. Manifestazioni cliniche classicheGestazione: >20 settimane Ipertensione: Diastolica : >110mmHg o >90mmHg per 2 gg  o pressione arteriosa sistolica > 160mmHg Proteinuria: >300mg nelle 24 h B. Frequenti segni clinici o riscontri di laboratorio Segni fetali Ritardo della crescita Segni materni Eccessivo incremento ponderaleEdema generalizzato Emolisi Ascite Trombocitopenia > Ematocrito - IpoalbuminemiaIperuricemia > TGO/P Coagulopatia Tabella 2 - Definizione delle patologie eclamptiche ed assimilabili Pre-eclampsia H.E.L.L.P. Syndrome Eclampsia CLINICA Ipertensione Emolisi (aumento dell'aptoglobulina) Pre-eclampsia  +  convulsioni  Proteinuria Aumento degli enzimi di necrosi epatica: T.Bil>1.2, LDH>600 SGOT>70   Edemi periferici insorgenti dopo la 20° settimana di gravidanza ipopiastrinemia:<100000 Incidenza 2.6% di tutte le gravidanze; si ripete nel 20% 4-12% di tutte le pre-eclamptiche 0.056% di tutte le gravidanze Fattori di rischio  Età tra 25-34 anni Primip/multip 6.8/1 Gemellare/Singola 5/1 Pre-eclampsia H.E.L.L.P. Syndrome Eclampsia Segni clinici nelle sindromi severe  Pressione arteriosa sistolica > 160mmHg o Diastolica > 110mmHg edema polmonare proteinuria 2 g/die morte fetale   oliguria < 400 ml/die creatinina > 1.2   shock emorragico   mal di testa  disturbi visivi insufficienza epatica   edema polmonare Convulsioni   ritardato accrescimento fetale aumento enzimi epatici trombocitopenia   Diagnosi differenziale con altri quadri ipertensivi osservabili durante la gravidanza Mentre per ipertensione cronica in gravidanza s’intende l’ipertensione preesistente, senza riferimento all’eziologia, e presente prima della 20° settimana di gestazione, l’ipertensione gestazionale indica ipertensione non associata a proteinuria ed edema (tipici della pre-eclampsia) che si sviluppa durante le ultime settimane di gravidanza o subito dopo il parto e regredisce nelle prime due settimane dopo il parto (tab. 3)Tabella 3 - Sindromi cliniche CLINICA IPERTENSIONE CRONICA IPERTENSIONE GESTAZIONALE PREECLAMPSIA Epoca di comparsa < 20° settimana di gestazione 3° trimestre > 20° settimana di gestazione Grado di ipertensione Medio o severo Medio Medio o severo Proteinuria Assente Assente Presente Uricemia > 5,5 Rara Assente Presente in quasi tutte Emoconcentrazione Assente Assente Presente se grado severo Trombocitopenia Assente Assente Presente se grado severo Alteraz. Funz. epatica Assente Assente Presente se grado severo  Patogenesi e fisiopatologia della pre-eclampsia eclampsia Sono stati implicati fattori immunologici e genetici nella eziopatogenesi della preeclampsia –eclampsia. Una riduzione del flusso ematico uterino del 30-40% sicuramente si osserva nelle pazienti preeclamptiche rispetto alle gravidanze normali: ciò sembra essere dovuto ad un aumento delle resistenze dei vasi uterini legato alle alterazioni della struttura endoteliale delle arterie spirali del miometrio, che mantengono, a differenza delle gravidanze normali, parte della loro tonaca muscolare. La lesione delle cellule endoteliali si associa ad una riduzione della sintesi delle sostanze vasodilatatrici ed aumento della sintesi di quelle vasocostrittrici ed ad un’alterata sintesi di fattori anticoagulanti endogeni con aumento della attivazione piastrinica e della coagulazione. Le lesioni endoteliali sono anche responsabili della ipoprotidemia e della conseguente riduzione della pressione colloido-osmotica. Altro effetto della lesione endoteliale è lo squilibrio della produzione e dei livelli della prostaciclina e del tromboxano e serotonina spostando il bilancio dei fattori paracrini in favore della vasocostrizione. Il rilascio di fattori endoteliali procoagulanti (interleuchine) e l'interazione tra endotelio a struttura alterata e piastrine attivate determina un lieve grado di CID (coagulazione intravascolare disseminata). La malattia clinica in questo stadio è caratterizzata dallo sviluppo di ipertensione. Nella maggior parte dei casi la malattia evolve molto lentamente e le uniche manifestazioni cliniche rimangono l'ipertensione e la proteinuria. Lo sviluppo di una sindrome multiorgano costituisce la fase finale della malattia ed è espressione dell'ipoperfusione d'organo dovuta alla malattia diffusa del microcircolo (tabella 4) Tabella 4 - CONFRONTO TRA LE MODIFICAZIONI D'ORGANO  DURANTE GRAVIDANZA NORMALE E LA PREECLAMPSIA ORGANO GRAVIDANZA NORMALE PRE-ECLAMPSIA SINTOMI COMPLICANZE Endotelio < RVP > permeabilità capillare, trombosi, > tono vascolare Edema, ipertensione Ischemia ed insufficienza multiorgano Rene > GRF e flusso ematico renale Alterazioni Endoteliali cellule glomerulari Edema, proteinuria, ipoalbuminemia,  < GRF e pressione colloido-osmotica Insufficienza renale acuta Fegato < TGO/P Necrosi epato-cellulare Dolore epigastrico, nausea, > TGO/P Insufficienza epatica, emorragia   Coagulazione Ipercoagulabilità > ipercoagulabilità e consumo dei fattori della coagulazione Emorragia CID Volume plasmatico > volume plasmatico, < pressione colloido osmotica (15%) < volume plasmatico, << pressione colloido osmotica (30%) > volume interstizio Ischemia d'organo, ipertensione Placenta Flusso ematico di 500ml/min Ischemia placentare Ritardo crescita intrauterina del feto, oligoidramnios Infarti placenta, distacco di placenta Encefalo Ischemia cerebrale Cefalea Convulsioni, infarto, emorragia RVP = Resistenze vascolari periferiche GRF = Grado di Filtrazione Glomerulare   CID = Coagulazione Intravascolare Disseminata Trattamento La diagnosi di preeclampsia nella sua fase iniziale può essere difficoltosa poiché la fase prodromica è clinicamente silente ed attualmente non esistono tests diagnostici altamente specifici e sensibili da poter essere utilizzati come screening. Una volta fatta diagnosi, la terapia mira alla prevenzione delle complicanze. Purtroppo eclampsia senza proteinuria o presentazioni inusuali di HELLP syndrome possono verificasi con un quadro clinico di una lieve ipertensione. Terapia antiipertensiva La terapia antiipertensiva nella preeclampsia è obbligatoria per la protezione del circolo cerebrale. Considerata l’epoca di gestazione in cui si manifesta la preeclampsia risulta meno problematica la somministrazione di farmaci antiipertensivi riguardo al loro possibile effetto teratogeno.L’idralazina, un tempo considerato il farmaco di scelta per il trattamento dell’ipertensione della preeclamptica non trova più indicazione per gli effetti collaterali oramai accertati su una considerevole quota di pazienti trattate (vedi tab. 5)Sicuramente maggiore indicazione in queste forme di ipertensione trovano i Betabloccanti (soprattutto atenololo e metoprololo) il cui esteso impego clinico oramai li fa ritenere efficaci ed innocui per il feto. Qualche riserva va posta sull’uso dell’esmololo (betabloccante cardioselettivo ad azione ultrabreve), la cui minore esperienza clinica sulle gestanti e qualche segnalazione di ipossiemia fetale in studi condotti sugli animali ne sconsigliano l’uso routinario Il labetololo è un farmaco ad azione beta bloccante non selettiva ed alfa1 selettiva a livello post sinaptico, con scarsi effetti collaterali sulla madre, innocuo per il feto e può essere utilizzato con boli ev di 10-20 mg fino ad un totale di 1-3 mg/Kg. Fra i calcio-antagonisti, in particolare la nifedipina somministrata per os (da 10 mg ogni 6 ore fino ad un massimo di 20 mg ogni 4 ore gocce sublinguali ) risulta efficace e migliora il flusso ematico uterino e l’ossigenazione del feto. La sua azione miorilassante si esercita oltre che sulla muscolatura vascolare anche sulla muscolatura uterina (effetto tocolitico). In caso di ipertensione severa non rispondente alla terapia convenzionale si può ricorrere anche all’infusione ev di farmaci antiipertensivi potenti ad azione rapida come il nitroprussiato di sodio e la nitroglicerina tenendo conto che in questi casi la terapia risolutiva è il parto e la rimozione della placenta. Tabella 5 - Farmaci somministrabili per via endovenosa in caso di ipertensione severa FARMACO Dose Onset (min) Durata azione Effetti sul flusso utero/ placentare Vantaggi Svantaggi LABETALOLO Bolo ev:10-20mg fino ad un totale di 1-3 mg /Kg 1-2 2-3 ore Migliora flusso ematico uterino e placentare Maneggevole, basso rischio di ipotensione brusca, non determina bradicardia e sofferenza fetale, diffusione clinica estesa Variazione ampia dose efficace, inefficace somministrato da solo, controindicato in asma, BPCO ed insufficienza ventricolare sn NITROGLICERINA Inf. ev continua di 5-50 mcg/min < 2 Pochi min. Effetto discutibile in funzione della volemia della gestante Onset e durata breve Necessità di perfusione ev continua, monitoraggio pressione arteriosa cruenta, variabilità della risposta con alta percentuale di insuccesso (>60%), nausea e vomito, < indice cardiaco e trasporto di O2 NITROPRUSSIATO Inf. ev. continua di 0,05-10mg/Kg/ora < 1 min Pochi min. Nessun effetto collaterale negativo tranne se ipotensione severa Potente, affidabile, nessun effetto negativo sul feto Alto rischio di ipotensione: à necessità di monitoraggio press. art. cruenta, > pressione intracranica, tossicità da cianuro (trascurabile se uso a breve termine e per inf. < 3 mcg/Kg/h Nei casi di eclampsia più grave, solo se possibile monitorizzare bene la gestante è consigliabile lasciare proseguire la gravidanza fino a quando lo sviluppo e le dimensioni del feto consentono la sopravvivenza extrauterina. Nei casi gravi di preeclampsia o nelle sindromi HELLP si deve procedere alla stabilizzazione della paziente e alla rapida estrazione del feto: infatti il proseguimento della gestazione in tali condizioni è gravato da un’alta incidenza di gravi complicanze per la madre e per il feto. In queste pazienti le convulsioni insorgono spesso durante il travaglio ponendo grossi problemi terapeutici. Sebbene più raramente, la diagnosi differenziale va posta con l'esistenza di un tumore cerebrale .In un caso occorso alla nostra osservazione in una paziente di 40 anni, ricoverata per parto gemellare da inseminazione artificiale, il quadro epilettico era sostenuto da una turbercolosi cerebrale. L'incidenza della pre-eclampsia nel nostro ospedale e l'outcome delle pazienti è riportata in tabella 6 Tabella 6 - Ricoveri di pazienti ostetriche (GENNAIO 1989-DICEMBRE 1999) in rianimazione (ICU)   GRAVIDANZE NORMALI PRE-ECLAMPSIA HELLP TOT. NUMERO DI PAZIENTI 21537 346 14 21897 PAZIENTI CON CONVULSIONI * 1 5 2 8 PAZIENTI IN ICU 8 15 8 24 GIORNI IN ICU (MEDIA) 14 3,5 12   OUTCOME FAVOREVOLE FAVOREVOLE FAVOREVOLE *PRE-ECLAMPSIA + CONVULSIONI = ECLAMPSIA Prevenzione delle manifestazioni comiziali nei soggetti a rischio ma non affetti da epilessia La prevenzione va fatta nelle pazienti che presentano sintomi di pre-eclampsia. In queste pazienti va monitorizzato due mesi prima del parto il tracciato EEG con registrazioni settimanali -L'insorgenza di anomalie quali presenza di ritmo delta può essere motivo sufficiente per una prevenzione farmacologica da effettuare con magnesio solfato o idantoina (vedi più avanti.). -L'insorgenza di convulsioni non sembra invece correlata ai valori di pressione arteriosa delle pazienti. -Lo stato di idratazione va valutato attentamente ,giacché la pre-eclampsia si accompagna a disidratazione che può essere epilettogena se l'osmolarità ematica supera i 310 mOsm/l.. A queste misure profilattiche va aggiunta la somministrazione di vitamina K, nell'ultimo mese di gravidanza sia nelle pazienti in terapia con anticonvulsivanti sia in quelle con pre-eclampsia. Tabella 7 - Farmaci usati nel trattamento delle forme eclamptiche e nelle patologie correlate. Farmaco Dose di carico Mantenimento Effetti terapeutici Effetti collaterali Magnesio (MgSO4 50%) 12 ml (= 6 g) in 100 ml NaCl 0.9% I.V. (15 min.) 2 g/Hr infusione (25 g MgSO4 / 300 ml NaCl 0.9%) 25ml/Hr Controllo delle convulsioni Range Terapeutico 2 - 4 mmol/l Livelli plasmatici 5 mmol/l : 10 mmol/l :arresto cardiaco CaCL2 10 % 5 - 10 ml iv , O2 con maschera Idantoina (aurantin 150mg/f) 2ff IV (5mins) 200-400mg Controllo delle convulsioni Range Terapeutico 10-20ng/ml   L'anestesista si trova a dover trattare manifestazioni epilettiche soprattutto al momento del parto, molto più raramente si trova ad affrontare dei casi di male epilettico insorto durante i primi mesi di gravidanza. Le manifestazioni epilettiche assumono carattere di particolare gravità soprattutto nelle pazienti pre-eclamptiche o con HELLP sindrome poiché oltre al trattamento delle convulsioni richiedono un taglio cesareo (7) . L'anestesista si trova così ad affrontare un'anestesia su una paziente spesso giunta da poco in ospedale ed in preda a crisi convulsive subentranti. Queste pazienti possono presentare un rischio anestesiologico che va ben oltre la problematica epilettica. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare non sempre è necessaria un'anestesia generale, ma la somministrazione di propofol per sedare le crisi può essere seguita da un'anestesia regionale.  Conclusioni L'insorgenza di crisi epilettiche in gravide non affette da epilessia deve sempre indirizzare verso una patologia eclamptica .In quest'ultimo caso il parto resta la terapia più efficace per il trattamento definitivo delle crisi. Magnesio solfato, propofol, tiopentone e idantoina restano i capisaldi del trattamento acuto delle crisi convulsive. Bibliografia 1. Royston E. et al. Causes of maternal death. In: Royston E. Armstrong S. (eds) Preventing maternal deaths - World Health Organisation, Geneva pp 75-106Ramanathan-J. 2. "Pathophysiology & anesthetic implications in pre-eclampsia". Clinical Obstetrics & Gynecology. 35: 414-25. June, 1992 3. Roberts JM et al.: Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol 161: 1200-1204 4. Pijnemborg R. et al.: Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 98: 648-655 5. Arbogast-BK, et.al. "Which plasma factors bring about disturbance of endothelial function in pre-eclampsia?". Lancet. 343:340-1. Feb 5, 1994 6. Barton-JR, et.al. "Care of the pregnancy complicated by HELLP syndrome". Gastroenterology Clinics of North America 21:937- 50, 1992 7. Belfort-MA, et.al. "Effect of magnesium sulfate on maternal brain blood flow". American Journal of Obstetrics & Gynecology. 167:661-6. 1992 8. Fenakel-K, et.al. "Nifedapine in the treatment of severe pre-eclampsia". Obstetrics & Gynecology. 77:331-7. Mar, 1991 ------------------------------------------------------------- ___________________________________________________________________________ Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. 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