__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 5 No 06 GIUGNO 2000 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 La videoconferenza come strumento di miglioramento continuo di qualità in un servizio di Anestesia e Terapia Intensiva. (1^parte) 2 La videoconferenza come strumento di miglioramento continuo di qualità in un servizio di Anestesia e Terapia Intensiva. (2^parte) _______________________________________________________ La videoconferenza come strumento di miglioramento continuo di qualità in un servizio di Anestesia e Terapia Intensiva. (1^parte) _______________________________________________________ Vincenzo Lanza, Lelio Guglielmo Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo lanza@unipa.it leliobuc@tin.it INTRODUZIONE Insegnamento teorico, pratica clinica e miglioramento della qualità delle cure sono componenti essenziali del livello qualitativo raggiunto da un dipartimento d’anestesia (1). In generale dipartimenti d’anestesia e organizzazioni sanitarie che praticano un programma continuo di miglioramento della qualità hanno di solito più successo di pubblico nell’ambito delle strutture sanitarie (2). Un programma efficace di miglioramento continuo della qualità (CQI) raccoglie dati dall’attività quotidiana che vengono utilizzati come indici per eliminare i problemi che sorgono nella cura del paziente, ponendosi obiettivi da raggiungere (3). Una verifica periodica del raggiungimento degli obiettivi è un meccanismo essenziale del CQI. L’aggiornamento professionale è di sicuro un strumento basilare del CQI, poiché un operatore sanitario sempre aggiornato è più disponibile ad accettare nuovi protocolli che vadano meglio incontro alle necessità dei pazienti (4).La videoconferenza può diventare uno strumento importante nel miglioramento della professionalità poiché può aumentare il numero di persone che usufruiscono delle riunioni di aggiornamento. Va, infatti, considerato che di solito non più del 30-40% dello staff prende parte alle riunioni interne d’aggiornamento. Questo fenomeno è da ascrivere, all’assenza dall’Ospedale (personale che ha avuto turni notturni, personale in ferie etc.) ed al fatto che anche il personale presente in Ospedale si trova in luoghi distanti dalla sala riunioni, e sebbene in grado di poter seguire la riunione non può abbandonare il luogo in cui trova (personale in sala risveglio, in terapia intensiva, etc.). La tecnica di videoconferenza è in grado di ovviare ad entrambi i problemi poiché registrando le riunioni di aggiornamento ne permette la visione al personale assente in un tempo differito, mentre la diffusione ad altri ambienti dell’Ospedale con l’uso di una rete, consente di raggiungere tutto il personale presente in Ospedale. I sistemi di videoconferenza utilizzati di solito sono molto costosi prevedono delle gestioni complesse o collegamenti con altre strutture. Sono in altre parole destinati a grosse strutture Ospedaliere-Universitarie, mentre proprio in piccole strutture con personale che è di solito al di fuori del circuito culturale, potrebbero essere di notevole aiuto nel promuovere l’aggiornamento e quindi il miglioramento della qualità. Verranno di seguito descritte le tecniche di videoconferenza diffuse in INTERNET ed i risultati ottenuti con la loro applicazione all’aggiornamento anestesiologico dell’Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli di Palermo in un programma di CQI.1 La videoconferenza La trasmissioni di immagini e suoni ha sempre rivestito un ruolo importante nella medicina dell’area critica. Tuttavia la comunicazione in video e voce è stata appannaggio di grosse organizzazioni , essendo necessario l’impiego di mezzi televisivi molto costosi. Le tecnologie oggi esistenti, sviluppate in funzione di Internet, consentono di impiegare tecniche di trasmissione di immagine a prezzi molto contenuti e con strumenti di informatica personale. L’uso della videoconferenza via computer ha quindi permesso un enorme passo avanti della telemedicina, ossia della trasmissione a distanza di immagini e voce, che consente per esempio ad un rianimatore di supportare interventi di primo soccorso a grandi distanze. Di particolare interesse è inoltre il "Telecommuting" tecnica che consente di prendere il controllo del computer con cui si è collegati. Usando programmi che consentono il "Telecommuting" è possibile usare i programmi presenti sul computer remoto, trasmettere e ricevere il video del computer (5). Gli utenti di una videoconferenza possono quindi lavorare ad un documento contemporaneamente, evitando la necessità di trasmettersi file.1.1 La videoconferenza con l’uso di un computerLa trasmissione di un filmato di buona qualità da un computer ad un altro richiede velocità intorno ai 200 KBytes/sec., affinchè le immagini siano visualizzate con sufficiente definizione e velocità di movimento. Risulta, quindi, difficile comprendere come sia possibile trasmettere dei filmati utilizzando computer e linee telefoniche con velocità decisamente più basse. In tab.1 sono elencate le velocità di trasmissione raggiungibili con le normali linee telefoniche. Tab.1 - Velocità delle normali linee telefoniche espresse in Kilobits/sec. Megabits/sec.  Tra parentesi l’equivalente in KBytes/sec.Tipo di dati grandezza del file Modem 28.8 KBPS ISDN - 128 KBPS DSL - 384 KBPS DSL - 1.5 MBPS Video di 20 secondi di durata 8Mb 37 minuti 8min 30sec 2min 45sec 43 secondi Linee analogiche con l’uso di modem: 28.8 (3.6) 33.6 (4.2) 56(7) Linea ISDN con l’uso di terminal adapter (modem digitale): 64 (8) 128 (16)Dai valori riportati in tabella si deduce, che solo riducendo o usando delle tecniche di compressione dei fotogrammi (frames) da inviare, si può utilizzare un collegamento telefonico per trasmettere immagini. Anche la trasmissione della voce necessita di tecnica di compressione. Infatti pochi minuti di conversazione registrate sotto forma di files audio (.wav) occupano MB di spazio. Complessivamente, quindi, per la videoconferenza sono impiegate tecniche di compressione video e audio 1.1.1 Compressione video Le tecniche video utilizzano programmi in grado di comprimere la grandezza dei filmati agendo, oltre che su algoritmi di compressione simili allo "zipfile", principalmente su tre parametri: numero di frames per sec, grandezza del video, numero di colori. Numero di frames Un filmato produce un’accettabile sensazione di movimento da una velocità di 15-20 frames/sec. I filmati trasmessi in videoconferenza via computer di solito hanno una velocità tra i 3 ed i 10 frames/sec., il che spiega l’effetto "moviola" con cui spesso si vedono sul videoGrandezza del video Le dimensioni di un’immagine sul computer comportano una maggiore o minore trasmissione di Pixel (l’unità luminosa dello schermo dei computer). Generalmente uno schermo di computer è utilizzato ad una risoluzione di 640 in orizzontale per 480 in verticale pixel. Un ‘immagine trasmessa in videoconferenza come quelle mostrata in fig.1 con 16 milioni di colori (24 bit) ed una dimensione di 97x73 pixel occupa su disco 41.6 KBytes. La stessa immagine se viene visualizzata a 640x480 occuperà 1,7MBytes di spazio. Quest’enorme differenza spiega il perché le immagini vengano inviate con dimensioni così contenute.Numero di colori Analogamente alle dimensioni, il numero di colori riveste una certa importanza nel ridurre la quantità di dati. La stessa immagine prima considerata con un numero di colori ridotti a 256 riduce la sua dimensione a 14 Kbytes. Tuttavia per la trasmissione di immagini quali radiografie, e riprese di avvenimenti è necessaria una risoluzione del video di 65536 colori (16 bit) fig.1 Una tipica immagine trasmessa in videoconferenza via INTERNET: 16 milioni di colori (24 bit), 97x73 pixel, occupa su disco 41.6 kilobytes. 1.1.2 Compressione audio La voce pone meno problemi per la sua trasmissione. Tuttavia un algoritmo di compressione è usato anche per la conversazione. Il più famoso e forse anche il più efficiente è il GSM (Global System for Mobile telecommunication), (6) nella recente versione 6.10. Questo algoritmo viene usato sulla rete telefonica omonima, che trasmette ad una velocità di 9600 bits/sec.. Un recente aggiornamento di questa tecnologia, basandosi su un protocollo standard di trasmissione, adottato da diversi programmi, chiamato H.323, permette anche una videoconferenza tra utenti che utilizzano programmi diversi. Utilizzando questo od altri compressori di suono simili, è possibile trasmettere un’accettabile qualità di voce anche con velocità molto basse.1.2 Le attrezzature necessarie ad una videoconferenza via computer. 1.2.1 Il computer Visto il largo uso di "compressioni" fatto dai programmi di videoconferenza, è indispensabile disporre almeno di un computer con microprocessore Pentium II 300 Mhz, con 64 MB di RAM., poiché il lavoro di tipo matematico, richiesto al microprocessore è notevole. Altro componente importante è la scheda video, che deve essere dotata di un buon acceleratore grafico e di almeno 8 MB di RAM. Al di sopra di questi valori non si ottiene un miglioramento critico, atteso che la trasmissione delle immagini avviene di solito attraverso le linee telefoniche con le limitazioni già esposte. 1.2.2 Scheda audio Molta importanza riveste la scheda audio, le cui caratteristiche sono rappresentate soprattutto dalla possibilità di utilizzare software di compressione e di offrire una trasmissione "Full Duplex". Quest’ultima caratteristica è rappresentata dal far transitare la voce in arrivo su un canale differente, da quella in uscita. Si ottiene così la possibilità di parlare contemporaneamente all’interlocutore. E’ invece definita "Half Duplex" la trasmissione monocanale con possibilità di parlare od ascoltare. Le schede audio di ultima generazione sono fornite con un software "Full Duplex".1.2.3 Telecamera La parte video è quella che necessita di più risorse. Le soluzioni prospettabili devono prendere in considerazioni videocamere, che non sovraccarichino il lavoro del computer per la digitalizzazione delle immagini. Possono quindi essere usate due tipi di video camere: analogiche o digitali. Analogiche Qualunque videocamera per uso amatoriale può essere usata per la videoconferenza, tuttavia sarà necessario inserire una scheda di conversione analogica-digitale all’interno del computer. Questa soluzione permette di convertire in formato analogico i filmati presenti sul computer e di registrarli su video videocassette. E’ quindi possibile riversare su videocassette filmati digitalizzati o registrati in CD. L’uso di una videocamera analogica è evidentemente la scelta più costosa, ma anche di migliore qualità. Va infine notato che anche le telecamere analogiche possono trovare impiego su computer portatili, essendo ormai disponibili schede in formato carta di credito (PCMCIA) per uso su computer portatili.Digitali Sono quelle più usate per la videoconferenza. Queste telecamere sono di dimensioni contenute (fig.2) e richiedono pochissime risorse al microprocessore, giacché inviano al computer immagini già digitalizzate. Vengono commercializzate in kit multimediali contenenti anche schede audio e relativo microfono oppure da sole come nel caso della famosa Quickcam della Connectix prodotta oggi dalla Logitech (7). Le versioni più usate di queste telecamere non necessitano di alimentazione autonoma e sfruttano l’alimentazione elettrica della tastiera o della porta USB del computer. Nella versione con alimentazione dalla tastiera le immagini sono inviate attraverso la porta parallela (porta stampante) mentre nella versione per USB attraverso questa porta vengono fornite, sia le immagini al computer quanto l’alimentazione elettrica alla videocamera. La qualità è inferiore a quella delle videocamere analogiche tradizionali, ma è più che accettabile per una videoconferenza. Il costo di queste telecamere è di circa duecentomila lire e sono ideali per computer portatili.fig.2 Videocamera digitale per porta USB 1.3 I programmi I programmi usati per le videoconferenze sono largamente diffusi nel mondo INTERNET. Si possono distinguere programmi che consentono un’interattività tra gli utenti, ossia una modalità di connessione tra un utente ed un altro con caratteristiche simili ad un videotelefono ed un altro gruppo che consentono di supportare la connessione di più utenti ad una videoconferenza senza possibilità d’intervento ma solo in qualità di spettatori. Per semplicità chiameremo i primi interattivi ed i secondi server di videoconferenza. 1.3.1 Programmi di videoconferenza interattivi 1.3.1.1 Programmi Multipunto Sono programmi che consentono di far partecipare alla stessa videoconferenza diversi utenti. Il principio utilizzato prevede l’uso di un computer server che funzionando da "riflettore" riceva i dati inviati da più utenti e che sia in grado di ritrasmetterli agli utenti stessi. Utilizzando questa modalità l’utente si collega al computer "reflector", che conterrà la lista e le immagini degli utenti connessi in quel momento, consentendo di scegliere uno o più partecipanti con cui iniziare la videoconferenza (fig.3). Un esempio di questa modalità di videoconferenza è il programma "Cuseeme" (http://www.wpine.com. Il programma è MeetingPoint conference server (8) fig.3 White Pine CU-SeeMe (CU) :Esempio di videoconferenza multipunto (con più di un partecipante). Il 100% di velocità è ottenuto usando il programma su una rete locale (INTRANET). 1.3.1.2 Programmi " punto a punto" Due utenti possono collegarsi con una connessione diretta tra i due computer e trasmettersi immagini e suoni. Diversi programmi sono disponibili in Internet per utilizzare una videoconferenza "punto a punto" i più usati sono Microsoft Netmeeting e CU-SeeMe Microsoft Netmeeting Microsoft Netmeeting (MN) è un componente del browser Internet Explorer. MN è scaricabile gratuitamente dal sito Microsoft (9) . Il programma presenta funzioni di videoconferenza con solo due partecipanti contemporaneamente e funzioni di "telecommuting". E’ cioè possibile condividere programmi (per es. scrivere un documento a "4 mani") mentre si è in videoconferenza. Queste funzioni sono molto importanti per presentazioni in videoconferenza. E’ possibile far visualizzare sullo schermo dell’altro partecipante una presentazione, preparata con il nostro programma di grafica abituale e allo stesso tempo illustrarla. L’altro partecipante può anche intervenire sul nostro computer per rivedere una diapositiva già esposta o per disegnare qualcosa sul nostro schermo. Questo tipo di videoconferenza interattiva è largamente usato in ambiente aziendale. I limiti di questo programma sono rappresentati dall’impossibilità di far vedere più di un partecipante alla volta. Per ciò che riguarda INTERNET in effetti questo è un problema trascurabile, atteso che, alle velocità di connessione dell’utente privato, è molto difficile realizzare una conferenza con più di due partecipanti.White Pine CU-SeeMe White Pine CU-SeeMe (CU) è stato uno dei primi programmi per videoconferenza (vedi fig.3). CU offre la possibilità di una multiconferenza, che tuttavia è possibile realizzare con affidabilità, solo su una linea di comunicazione veloce come per esempio una rete INTRANET. Tuttavia anche per videoconferenza tra due persone CU offre un’elevata qualità d’immagini e di suoni. Cu nella versione "PRO" possiede le stesse caratteristiche di "telecommuting" di MN è così possibile utilizzare un suo componente chiamato whiteboard per scrivere e disegnare grafici durante la videoconferenza. La White Pine ha inoltre sviluppato un altro programma chiamato "Class-Point " che raccoglie molte caratteristiche di "telecommuting" offerte da NM estendendole però alla multiconferenza. Questo programma nasce per l’insegnamento attraverso una INTRANET. I programmi della White Pine possono essere scaricati dall’indirizzo: http://www.wpine.com/Products/index.html1.3.2 Server di videoconferenza. L’interattività tra gli utenti non è sempre necessaria. In molti casi la videoconferenza è costituita dalla presentazione di un oratore cui assistono alcuni partecipanti senza che vi sia la necessità di un’interazione tra partecipanti ed oratore se non alla fine della presentazione per delle domande. E’ questo il caso delle presentazioni di carattere medico, per cui l’interattività tra relatore e partecipanti è limitata a poche domande alla fine della presentazione. Tuttavia in questi casi diviene importante far assistere quanti più partecipanti possibili, al fine di evitare la ripetizione delle relazioni. Sfruttando le tecniche già impiegate per i collegamenti in rete, in cui più computer possono prendere dati da un unico computer (server), lo stesso modello è stato impiegato per realizzare dei programmi server di videoconferenza. Il modello impiegato è esposto nella figura 4. Fig.4. Schema d’uso di un server di videoconferenza.Il relatore (fig.4) utilizza un computer su cui sono installati la telecamera ed un scheda audio. Sullo stesso computer viene lanciato il programma che cattura le immagini e l’audio ed elabora una codifica di compressione (ENCODER). Il file elaborato viene quindi inviato in maniera continua e sincronizzata ad un altro computer su cui è in funzione il programma server di videoconferenza (streaming) che produce un file contenente video e voce, memorizzato sul disco fisso del computer stesso. I partecipanti si collegano al server di videoconferenza utilizzando un programma (DECODER) per leggere il file di streaming che è continuamente prodotto sul server. Analogamente a qualunque connessione tra un computer server e client la lettura dei file è sincronizzata sulle rispettive velocità per evitare interruzioni nel trasferimento dei dati, che in questo caso interromperebbero la visone della videoconferenza.I programmi più diffusi in INTERNET, di cui sono scaricabili delle versioni gratuite, sono Microsoft Windows Media Tools e Real Network Tools 1.3.2.1 Microsoft Windows Media Tools (fig.5) Fig.5 Microsoft Windows Media Tools software Il set per la videoconferenza della microsoft prevede l’uso di tre programmi (10):Windows Encoder Questo programma va utilizzato sul computer utilizzato dallo speaker e funziona con il sistema operativo Microsoft Windows 98. Supporta diverse schede analogiche-digitali per l’uso con telecamere analogiche ed anche telecamere digitali su porta USB. Tuttavia è consigliabile il suo uso con un computer dotato di una sua propria scheda di cattura immagine, atteso che le risorse del computer sono molte usate dall’ENCODER e quindi l’elaborazioni dell’immagini è meglio vengano affidate ad una scheda di cattura video già dotata di microprocessore. Il file prodotto è di tipo mpeg.Windows Media Server Il componente server va installato su un sistema operativo Windows NT 4.0 o Windows 2000. Si tratta di un programma server che riceve il file codificato dall’ENCODER, lo memorizza su una directory dell’Hard Disk, scelta dall’utente, permettendo la creazione di un tradizionale file di INTERNET (HTM), nel cui contesto viene creato uno shortcut alla video conferenza. Il client potrà utilizzare un browser per caricare la pagina HTM e attivare la visione della videoconferenza cliccando sullo shortcut.Windows Media Player E’ questo il componente usato sul computer client per visualizzare la videoconferenza. Le modalità di collegamento possono essere di due tipi:Via Browser Se sul server è stata preparata una pagina HTM, utilizzando l’indirizzo della pagina sul computer client questa sarà visualizzata con l’uso del browser. Sulla pagina sarà possibile inserire una descrizione della videoconferenza l’orario etc. Cliccando sullo shortcut verrà in realtà attivato il Windows Media Server che stabilirà una connessione diretta con il Windows Media Player del client e permetterà di visualizzare la videoconferenza.Utilizzando direttamente il Player E’ possibile utilizzare direttamente Windows Media Player per vedere la videoconferenza.In questo caso dal menu file si può inserire l’indirizzo completo del filmato, che sarà visualizzato senza il caricamento del browser. La videoconferenza può essere anche registrata su un file AVI con compressione mpeg per rivederla off-line. Lo spazio necessario è di circa 2 Mbytes per ogni minuto di un filmato con le seguenti caratteristiche:grandezza:240x180 pixels colori: 24 bit (16 milioni) velocità: 10 frames al secondo audio : 11Hz 8 bit mono. Il programma ENCODER e server possono essere utilizzati sullo stesso computer. Tuttavia è necessario utilizzare un computer con almeno 128 MB di RAM ,processore Pentium III 450 e sistema operativo Windows NT o 2000. 1.3.2.2 Real Network Tools (fig.6) (11) Fig.6  Strumenti di videoconferenza della RealNetworks company I programmi della Real comprendono: Real producer Questo programma è l’ENCODER delle immagini e dell’audio della videoconferenza. E’ utilizzato sul computer dello speaker e funziona con Windows 98. Supporta diverse schede analogiche digitali per l’uso con telecamere analogiche ed anche digitali su porta USB. Il file prodotto è un file di tipo compresso con caratteristiche proprietarie della Real Network..Real Server Il componente Server esiste per diversi sistemi operativi compreso Windows 98 consentendone l’uso anche su computer che non hanno caratteristiche di server di rete. E’ possibile utilizzare sullo stesso computer sia il "producer" quanto il "server". Tuttavia in questo caso è necessario utilizzare almeno un Pentium II 300 con 128 MB di Ram. Il funzionamento del server comprende la possibilità di visualizzare on line la videoconferenza e di registrarla per una visualizzazione off-line. Il programma è offerto gratuitamente nella versione "basic" che consente la connessione di 25 utenti. E’ possibile utilizzare una pagina HTM, in cui inserire lo shortcut alla videoconferenza ed usare il browser per INTERNET o direttamente il programma di visualizzazione real player. I file prodotti per la visualizzazione off-line hanno estensione rm e presentano dimensioni di circa 1,1 Mbytes/min, quando memorizzati con le caratteristiche esposte precedentemente (paragrafo 1.3.2.1 ).Real Player Il programma per la visualizzazione della videoconferenza è il Real Player. Il suo funzionamento è analogo al Windows Media Player precedentemente descritto. Note bibliografiche 1. Hinkle AJ: What you need to know about total Quality Management techniques. ASA refresher courses 24:111-126,1996 2. Lubarky DA: Using an anesthesia information management system as a cost containment tool. Anesthesiology :86,1161-9 1997. 3. Nolan TW,Provost LP: Understanding variation. Quality progress ,May 1990 4. Grant J, Stanton F. The effectiveness of continuing professional development. Joint Centre for Education in Medicine, 1998:21-24 5. Remote Computing White Papers http://www.symantec.com/ibm/can.html/eng/product/pcanywhere/remotecomm.html 6. GSM (Global System for Mobile Telecommunications) http://kbs.cs.tu-berlin.de/~jutta/toast.html 7. Digital cameras (http://www.logitech.com/ 8. Videoconferencing software "Cu-seeme" http://www.wpine.com/Products/index.html 9. Videoconferencing software "Netmeeting" http://www.microsoft.com/windows/netmeeting/ 10. Microsoft Windows Media Tools http://www.microsoft.com/windows/windowsmedia/EN/default.asp 11. RealNetworkss Tools http://www.realnetworks.com/ _______________________________________________________ La videoconferenza come strumento di miglioramento continuo di qualità in un servizio di Anestesia e Terapia Intensiva. (2^parte) _______________________________________________________ Vincenzo Lanza, Lelio Guglielmo Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo lanza@unipa.it leliobuc@tin.it 2 Creazione di un centro di videoconferenza all’interno di un dipartimento d’Anestesia e modalità d’uso.I programmi descritti per la videoconferenza in INTERNET sono poco costosi, richiedono un Hardware del tutto normale e quindi consentono, quando applicati ad una rete in un dipartimento d’anestesia, la creazione di un centro di videoconferenza di semplice ed economica gestione. Nelle pagine che seguono sarà descritto il sistema in uso ed i risultati ottenuti con la loro applicazione all’aggiornamento anestesiologico dell’Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli (BLFH) di Palermo.2.1 Le attrezzature L’hardware utilizzato per la creazione di un centro di videoconferenza interno comprende una serie di strumenti che fanno parte dell’informatica individuale con un costo basso.2.1.1 La rete Una rete locale di computer (LAN) a 100Mbits/sec era già in funzione sia nelle sale operatorie quanto in ICU (fig.7, 8). Fig.7 Rete informatica di Anestesia all'Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo: OR = Sala Operatoria, R.R.=Sala Risveglio, PC=personal computer, N.= Sala Infermieri Capo-sala Fig.8 Rete informatica in Rianimazione all'Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo: BOX = posti letto, P.I.=Post-Intensiva, PC=personal computer, A.R.= Sala Accoglienza pazienti, L.A.= Laboratorio Analisi, M.R.R.= Sala Medici Per utilizzare i programmi di videoconferenza usati in INTERNET è stato necessario utilizzare i protocolli TCP/IP trasformando la LAN in una INTRANET. Ad ogni computer è stato assegnato un indirizzo IP locale e su un computer è stato inoltre installato il sistema operativo Windows NT 4.0. Attraverso questo computer ed un router la LAN è inoltre connessa ad un ISP (Internet Service Provider ) con una connessione continua a 64Kbits/sec., permettendo alla LAN di essere connessa ad INTERNET, ma protetta da intrusioni con l’uso di un proxy server (programma filtro per INTERNET ). Questa connessione permette inoltre ad anestesisti di altri ospedali di poter seguire le videoconferenze del BLFH attraverso INTERNET (fig.9). Quest’ultima connessione non è comunque necessaria per il sistema interno di videoconferenza. Fig.9 Le reti di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla sono connesse attraverso una connessione a 64 Kbit per sec. a un ISP dell'Università di Palermo. Il sistema di videoconferenza INTRANET è anche accessibile da INTERNET 2.1.2 Gli strumenti dello speaker (fig.10) Nella sala dove è tenuta la videoconferenza viene utilizzato un computer (Pentium II 350MHz 128 MB di RAM) 15 Gigabytes di Hard disk su cui è installata una scheda audio ed una scheda di cattura video Matrox Mistique. L’uscita video del computer è collegata ad un video proiettore Polaroid che ne consente la proiezione su un grosso schermo e la visione ai partecipanti presenti in sala. La voce del relatore è inviata al computer utilizzando un microfono unidirezionale per evitare il rumore di fondo, mentre le immagini sono catturate usando una camera Sony DCR trv9e collegata all’ingresso RGB della scheda Matrox.Fig.10 Strumenti per la videoconferenza usati dal relatore. (spiegazione nel testo) 2.1.3 Gli strumenti dei partecipanti remoti I partecipanti remoti utilizzano computer dello stesso modello dello speaker con la sola scheda audio. La voce è raccolta utilizzando un microfono unidirezionale, mentre le immagini sono catturate con una videocamera digitale Logitech quickcam connessa alla porta USB del computer. 2.1.4 Il Software Sul computer usato dallo speaker era installato Windows 98 ed il programma Microsoft Windows Media Encoder che permetteva la cattura, la codifica e la trasmissione delle immagini al computer server. Su quest’ultimo era installato il sistema operativo Windows NT server 4.0 ed il programma Microsoft Windows Media Server che con le immagini ricevute elaborava un filmato che veniva registrato sull’Hard Disk oltre ad essere inviato in maniera sincronizzata (streaming ), ai computer dei partecipanti che si collegavano al server. La connessione avveniva con la stessa modalità usata in INTERNET, utilizzando cioè un browser per collegarsi al server e caricare una pagina HTM su cui era riportato lo shortcut al file della videoconferenza che era elaborata dal server. La videoconferenza veniva,quindi, sul computer dei partecipanti visualizzata con il programma Microsoft Windows Media Player. Inoltre sia sul computer dello speaker,quanto su quello dei partecipanti veniva usato il programma Microsoft Netmeeting per uno scambio di opinioni alla fine della presentazione. Il software usato per la preparazione delle diapositive era Microsoft Power Point o Microsofot Internet Explorer. Tutto il software usato tranne i sistemi operativi e Microsoft Power Point sono gratuitamente scaricabili da INTERNET.2.2 La videoconferenza in pratica Il circuito delle videoconferenza comprende una postazione nella sala della videoconferenza con le attrezzature dello speaker (vedi 2.1.2), 20 posti a sedere nella sala conferenza e 3 postazioni remote (vedi 2.1.3) situate rispettivamente nella recovery room del complesso operatorio di chirurgia generale, in ICU e nella recovery room del complesso operatorio di Ostetricia. Le video conferenze si svolgono una volta al mese, secondo un calendario preparato ogni 6 mesi. (tab.2) Tab.2 .Calendario di un ciclo di videoconferenza Walking-anesthesia in ostetricia Effetti dell'analgesia peridurale toracica sulla finzionalità polmonare Blocco caudale nei bambini Costo-efficacia dei blocchi nervosi periferici per il controllo del dolore postoperatorio Linee guida per le indagini preopearotie nelle coronaropatie Gestione perioperatoria del paziente con cardiopatia non ischemica Valutazione dei dati preoperatori Algoritmo per la gestione delle vie aeree difficili TPN nella pancreatite acuta Fisiopatologia dell'obesità grave Emofiltrazione in Terapia Intensiva: indicazioni e strategie Sicurezza in Anestesia e Rianimazione Blocco del plesso brachiale per via infraclavicolare Blocchi dell'arto inferiore 2.2.1 Modalità di svolgimento della videoconferenza La videoconferenza è divisa in due parti: la presentazione e la discussione 2.2.1.1 La presentazione Le relazioni erano preparate a turno da tutti i componenti medici (15 persone) e da alcuni infermieri (5 su 30) del servizio d’anestesia. I relatori familiarizzavano con gli strumenti della presentazione uno due giorni prima ed erano invitati a seguire le istruzioni mostrate in tab.3. Tab.3 Suggerimenti al relatore Impara ad usare il sistema di videoconferenza Parla con voce alta lentamente, scandendo le parole Evita la gestualità ed i movimenti Attira l’attenzione del pubblico nei confronti dell’argomento trattatoUtilizza un linguaggio scientifico semplice e sintetico Il tempo medio richiesto per usare il sistema di videoconferenza era di circa due ore. Il relatore lanciava il programma per le presentazione (di solito Power Point ), il video del computer veniva quindi proiettato su uno schermo (fig.10) attraverso il proiettore Polaroid, permettendo così ai partecipanti presenti in sala di vedere le immagini della presentazione. Allo stesso tempo, attivando il Windows Media Encoder, le immagini della videoconferenza catturate con la video camera (vedi vedi 2.1.2) e la voce trasmessa con un microfono unidirezionale erano inviate al computer su cui era attivo il Windows Media Server. Dai tre computer dei partecipanti remoti era così possibile, caricando una pagina HTM dal server, selezionare lo shortcut e seguire la videoconferenza con Windows Media Player. La videoconferenza era inoltre registrata come file "ASF" sull’Hard Disk del server permettendone la visione nei giorni successivi, accedendo alla stessa pagina HTM e selezionando la conferenza che si voleva rivedere. La durata media delle conferenze era di circa 45 minuti ed ognuna occupa circa 80 Mbytes di spazio sul disco.2.2.1.2 La discussione Alla fine della presentazione il programma Media Encoder veniva chiuso e sia il relatore che i partecipanti remoti lanciavano il programma Netmeeting, che consentiva di porre domande al relatore. 2.1.1.3 Costi del sistema I costi possono essere cosi riassunti: Il costo della postazione dello speaker compresa di una buona telecamera quale la Sony e l’attrezzatura vocale può essere stimato in 5 milioni.Il proiettore da computer costa all’incirca 4 milioni.Ogni postazione remota con telecamera digitale circa due milioni Il computer server per la videoconferenza due milioni Le schede di rete per i computer e l’hub per il loro collegamento circa 500 mila lireConsiderando quindi un sistema con tre postazioni remote il costo totale può essere stimato in 18 milioni di lire circa. 2.3 Efficacia della videoconferenza sul miglioramento delle conoscenze 2.3.1 Metodo di valutazione La valutazione dell’efficacia della videoconferenza sulla CME (aggiornamento medico continuo) è stata effettuata considerando un campione di 12 mesi di videoconferenze. In questo periodo sono state effettuati 20 meeting di cui 10 in maniera tradizionale (TC) e 10 in video conferenza (VC). Un osservatore esterno annotava per ogni conferenza il numero dei partecipanti in sala e remoti, il numero di domande e la durata delle presentazioni. Le conoscenze acquisite con le due tecniche erano valutate con un questionario a scelta multipla contente 20 domande su argomenti trattati nelle presentazioni. La validità della VC da un punto di vista tecnico era valutata con il questionario riportato in tab.4. per ogni domanda veniva richiesto un punteggio da 1 a 5.Tab.4 Il questionario somministrato ai partecipanti alla videoconferenza. Il punteggio andava da 1 a 5 Valuta la qualità dell’audioValuta la chiarezza delle immagini Pensi che la presentazione ti abbia chiarito i dubbi sull’argomento?Pensi che vi sia stata una buona partecipazione Che punteggio dai all’ambiente in cui hai seguito la videoconferenza? 2.3.2 Risultati Il numero di partecipanti è stato di 9 ± 0.94 nel gruppo TC e di 13.20 ± 1.32 in the VC (p<0.05) (fig.11) ,mentre la durata è stata di 63 ± 9.49 min. nel gruppo TC e 82.50 ± 9.20 min nel gruppo VC (p<0.05) (fig.12). Il numero degli interventi dei partecipanti è stato 2± 0.94 in TC and 4.1 ± 1.20 in VC (p<0.05) (fig.13). La percentuale delle risposte corrette al questionario sono state 66.5% ± 10.29 nel gruppo TC e 80 ± 8.16 nel gruppo VC. Il punteggio medio ottenuto sulla validità tecnica è stato di 3.6± 1.07 (fig.14). fig.11  * fig.12 * fig.13 * fig.14 2.3.3 Discussione E’ difficile definire la qualità nel trattamento medico: la qualità è la soddisfazione del paziente, il successo del trattamento o la lunghezza della degenza?Ogni professionista ed ogni struttura sanitaria può trovare una propria definizione. E’ comunque necessario misurare la qualità, aggiornare il proprio staff ed impegnarsi a migliorare il proprio prodotto e le sue modalità di erogazione. Molti indici di qualità rappresentano il funzionamento dell’intero sistema, ma non sono adatti a valutare l’attività di un singolo gruppo (12). Le nuove tecnologie diffonderanno sempre di più i criteri di valutazione della qualità. Molte organizzazioni sanitarie utilizzano INTERNET per suggerire ai pazienti servizi a basso costo ed alta qualità. La valutazione della qualità nei sistemi sanitari si fonda sulla qualità tecnica delle cure, sui costi, sulla soddisfazione dei pazienti e sulla loro informazione, sul contesto e la continuità delle cure.  Un’interessante definizione della qualità è la valutazione della soddisfazione di un ben identificato cliente del processo produttivo. Il cliente può essere definito come una persona che compra beni da un altro o stipula un accordo. Usando questa definizione i clienti di un anestesista sono i pazienti, i chirurghi, ma anche gli altri reparti dell’Ospedale. Parlare di clienti per una disciplina ad alto contenuto scientifico come l’anestesia può sembrare inappropriato, tuttavia potrebbe essere importante affrontare il tema della qualità sotto questo profilo, che unifica le valutazioni della qualità di un servizio d’anestesia in una figura unica. In questo concetto è in primo piano il valore dell’aggiornamento nell’aumentare la qualità del proprio lavoro. Infatti l’insegnamento e l’aggiornamento seguito da un’analisi e da una verifica dei risultati è molto efficace nell’ambito di un programma di CQI (miglioramento continuo della qualità). E’ ormai accettato che ogni strategia futura, per incrementare la qualità delle cure debba prevedere la continua educazione medica (CME) come elemento fondamentale. Tuttavia è altrettanto chiaro che l’aggiornamento del singolo medico è meno importante dell’aggiornamento globale di un team di lavoro. Solo l’aumento omogeneo delle conoscenze in un gruppo di lavoro garantisce un miglioramento della produttività del gruppo.(13)La diffusione delle conoscenze è stato sempre un problema molto dibattuto in medicina critica. Infatti da una parte risulta troppo costoso disporre di personale in grado di affrontare emergenze che non accadano di frequente quali disastri chimici, incidenti aerei etc. da un altro, di fronte a questo tipo di emergenze la professionalità del personale di area critica risulta inadeguata con intuibili conseguenze sulla cura dei pazienti. Le riunioni di aggiornamento interne sono ormai riconosciute come un mezzo efficace per aumentare le conoscenze all’interno dell’Ospedale e nel promuovere un miglioramento delle cure ai pazienti. Tuttavia è molto difficile con delle riunioni riuscire a raggiungere tutto il personale a causa della ovvia necessità di proseguire le cure ai pazienti anche durante le riunioni e quindi dall’assenza da quest’ultime del personale impegnato nelle cure ai pazienti. La possibilità di tenere riunioni nei momenti di riposo ha sempre dato scadenti risultati. Con lo sviluppo della telemedicina, le grosse strutture hanno cercato di affrontare i problemi suesposti offrendo un supporto durante le emergenze e di incrementare le nozioni del personale con l’uso della videoconferenza (14). Quest’ultima offre un mezzo efficace per raggiungere personale in servizio, che pur avendo disponibilità di tempo per seguire una lezione non possono abbandonare il luogo in cui si trovano per recarsi all’aula dove si tiene la lezione (personale della recovery room, ICU etc.).Tuttavia i progetti sinora affrontati hanno previsto impianti la cui realizzazione è stata possibile in strutture con grosse risorse. Essi infatti presentano tre ordini di problemi:a) Prezzo Elevato. Un sistema di videoconferenza con tre-quattro postazioni costa diversi milioni e può essere utilizzato solo per le videoconferenze. b) Necessità di un gestore. I sistemi di video conferenza tradizionali hanno la necessità di tecnici la cui retribuzione è un costo aggiuntivo della videoconferenza. c) Difficoltà di rivedere la videoconferenza. Con i sistemi tradizionali le videoconferenze sono registrate su video cassette per il cui uso è necessario un videoregistratore ed un televisore, attrezzature queste che non sono facilmente reperibili sul posto di lavoro. Il sistema messo da noi a punto all’Ospedale Buccheri La Ferla risolve i problemi suesposti infatti:E’ poco costoso. I costi calcolati (vedi 2.1.1.3 ) per un sistema come quello illustrato sono sostenibili da qualunque struttura Ospedaliera. Va inoltre considerato che i computer usati per la videoconferenza possono essere usati per altri impieghi (scrittura di relazioni, di cartelle etc.) e che essendo normali computer commerciali usufruiscono dei miglioramenti tecnologici che lo sviluppo continuo della tecnologia informatica offre al mercato.Non necessita di un tecnico dedicato, ma qualunque membro del personale può organizzare delle videoconferenze. Permette di rivedere le videoconferenze usando il computer la cui disponibilità nell’ambiente di lavoro è certamente facilmente ottenibile.Sul versante del miglioramento delle conoscenze il nostro progetto ha prodotto risultati apprezzabili. La trasmissione del video è risultata accettabile e la voce dello speaker chiaramente comprensibile. Alcuni anestesisti che solitamente impauriti dalla presenza in aula di altre persone si astenevano dal porre domande, trovandosi a loro agio di fronte al computer e lontani dal pubblico hanno partecipato alla discussione come è dimostrato dall’aumento di interventi nel gruppo VC rispetto alle riunioni tradizionali. Il numero dei partecipanti è aumentato raggiungendo nel caso degli anestesisti il 90% dell’intero staff. Le risposte ai test a scelta multipla hanno evidenziato un miglioramento dell’efficacia delle riunioni con incremento delle conoscenze acquisite che non potranno che avere un impatto positivo sulla qualità delle cure. Altra funzione svolta dalla videoconferenza è stata quella di abituare i relatori ad un’esposizione concisa e chiara degli argomenti che è indispensabile per utilizzare le attrezzature usate, ma prepara anche alle presentazioni congressuali.Conclusioni L’uso della videoconferenza su una rete INTRANET permette la diffusione delle riunioni di aggiornamento e crea una biblioteca interna sempre disponibile al personale per un aggiornamento in tempo differito. E’ inoltre possibile aggiungere altre videoconferenze, corsi di aggiornamento distribuiti su mezzi elettronici, documenti presi da INTERNET, costituendo alla fine un sorta di biblioteca elettronica disponibile sul tavolo di lavoro di ogni anestesista. Note Bibliografiche: 12. Bierstein K: Setting Up a Quality Improvement Program. ASA NEWS LETTERS :08 1997 13. Huw T O Davies, Sandra M Nutley: Developing learning organisations in the new NHS. BMJ 2000;320:998-1001 14. Chemics96 Simulation Of Chemical Accident In Telepresence And Teleconsultation http://anestit.unipa.it/tossic/cheming.htm Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0006.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0006.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it