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ISSN 1080-3521
             EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY
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                     CRITICAL CARE MEDICINE
                             - Italia -
  Il giornale italiano on line di anestesia  Vol 5 No 04 APRILE 2000
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Pubblicato elettronicamente da:
Vincenzo Lanza, MD                                                              
Servizio di Anestesia e Rianimazione                                           
Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli
Palermo, Italy  
E-mail: (lanza@mbox.unipa.it)

Keith J Ruskin, MD 
Department of Anesthesiology 
Yale University School of Medicine 
333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA 
Office: 203-785-2802 
E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu

Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology
and Critical Care Medicine.  All rights reserved. 
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curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati 
fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale.
Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine.

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In questo numero:
1 Memoria ed esperienze oniriche durante anestesia e sindromi post-traumatiche da stress:
parte 6^ - prevenzione e trattamento
2 Memoria ed esperienze oniriche durante anestesia e sindromi post-traumatiche da stress:
bibliografia
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Memoria ed esperienze oniriche durante anestesia e sindromi post-traumatiche da Stress:
parte 6^ - prevenzione e trattamento
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Anthony Messina, MD
Assistant Professor of Anesthesiology
The New York Hospital-Cornell Medical Center
Associate Attending Anesthesiologist
Lenox Hill Hospital
New York, 10021 - USA
agmessina@earthlink.net

Prevenzione
lll "Come anestesisti, noi abbiamo l’obbligo morale non solo di alleviare il dolore e l’apprensione dei nostri pazienti, ma anche di assicurare loro sia l’oblio che la sicurezza durante l’intervento chirurgico" (Scott DL 1972)I benefici per il paziente di un’anestesia leggera in combinazione con i miorilassanti sono indiscussi, ma l’anestesista si assume una responsabilità morale nei confronti del paziente garantendogli che non si verifichi awareness, cioè risveglio o coscienza intraoperatoria. Fino a che non siano disponibili semplici e appropriati sistemi di monitoraggio, questo problema può essere eliminato soltanto con un’attenzione molto accurata per la tecnica anestesiologica. (Editorial Br Med J 1976 )Dopo 152 anni, noi ancora non siamo nelle condizioni di potere promettere ai nostri pazienti una sicura incoscienza durante anestesia generale (Ghoneim MM 1992, Kulli J 1991). Diversi autori hanno descritto differenti cause di memoria, cause tutte indesiderabili (Aitkenhead AR 1993, Ghoneim MM 1992, Mainzer J 1979). L’elemento comune tra i casi di memoria, con e senza l’uso di miorilassanti, è la sofferenza del paziente al di là della sua incapacità a muoversi.lll Sebbene siano state prodotte delle raccomandazioni per attuare delle modificazioni nella paratica corrente riguardo alle "percezioni uditive" sotto anestesia, "sussistono adesso sufficienti evidenze per autorizzare l’adozione di provvedimenti mirati a prevenire che ogni paziente anestetizzato possa sentire conversazioni in sala operatoria" (Editorial Lancet 1974). Altri autori sono andati oltre, sostenendo l’adozione dell’uso routinario di un monitor che possa prevenire il verificarsi di awareness (Editorial BMJ 1976, Lunn JN 1978, Mainzer J 1979, Ghoneim MM 1992, MM, Bailey AR 1997). In questo editoriale è evidente che gli autori trattavano della memoria repressa (implicita). I potenziali uditivi evocati, e così le percezioni uditive, risultavano mantenute durante l’anestesia (Veselis B Personal communication)In passato, a meno che il paziente fosse emodinamicamente instabile, la maggior parte delle proposte per prevenire l’awareness consisteva nell’approfondire l’anestesia (Editorial Lancet 1945, Mushin WW 1951, Cobb S 1961, Editorial Lancet 1974, Editorial Med J Aus 1974, Editorial BMJ 1976, Mainzer J 1979). L’aggiunta di basse concentrazioni di anestetico inalatorio dopo il parto (Crawford JS 1971), e dal momento dell’induzione (Latto IP 1977), ha ridotto l’awareness nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo. I miorilassanti si sarebbero dovuti usare con cautela e solo quando necessario (Mainzer J 1979). Infatti, se la paralisi è parziale il paziente può essere in grado di rispondere efficacemente nel caso si verifichi awareness. Dundee dimostrò che l’aggiunta di narcotici portò a una riduzione del dosaggio dei miorilassanti (Dundee JW 1969). Ciò corrisponde con i dati che mostrano che la supplementazione di narcotici permette un’anestesia più stabile, come conseguenza di una minore probabilità di coscienza, di movimenti e di risposta a comando ai livelli equivalenti di incoscienza definiti dal BIS (Sebel PS 1997).lll La "concentrazione minima ematica" è stata sostenuta come guida della profondità di anestesia (Das BB 1975). Ma gli studi mostrano un’ampia variazione nei livelli ematici di farmaco al risveglio (Brand L 1961, Aitkenhead AR 1993). Ciò è stato considerato come la causa della più alta incidenza di risvegli con la neuroleptoanestesia a paragone delle tecniche inalatorie. (Russell IF 1993, Schwender D, Kaiser A 1994, Aitkenhead AR 1993).Nonostante sia stato dimostrato che i pazienti possano essere svegli e non muoversi (Parkhouse J 1960, Cundy JM 1995), alcuni ricercatori sostengono che è verosimile che i pazienti si muoveranno in risposta allo stimolo chirurgico prima di diventare svegli. A una concentrazione anestetica per la quale è improbabile il movimento del paziente (1.3 MAC), anche la memoria sarebbe improbabile (Sebel P 1997). Eger ha suggerito che forse è richiesto 0.75 MAC per abolire ricordi spiacevoli o spaventosi durante anestesia (Eger El II 1990). Poiché il 50% dei pazienti mostrerà reazioni e si muoverà in risposta a 1 MAC, sembra prudente considerare una concentrazione anestetica che superi 1 MAC per prevenire l’awareness. Nei pazienti non stimolati, sembra che lo stato di coscienza emerga approssimativamente a 0.45 MAC (Chortkoff BS 1993) Comunque questo valore è probabilmente molto più alto nei pazienti stimolati. Questi dati non tengono conto di influenze imprevedibili e del variare della stimolazione chirurgica sulla profondità dell’anestesia. Non tengono conto della variabilità farmacodinamica individuale del paziente. Non esistono strategie per monitorizzare accuratamente il livello della stimolazione chirurgica. Quindi, stime di MAC attendibili per predire un awareness, non possono essere calcolate tenendo conto di tutte le variabili che possono causare coscienza nei pazienti: la stimolazione chirurgica sfugge a un’esatta proporzionalià con la profondità di anestesia.Diversi autori hanno sottolineato che l’eliminazione del risveglio con ricordo conduce al rischio di potenziali effetti collaterali minacciosi per la vita del paziente, somministrando alti dosaggi di anestetici (Blacher RS 1984). Hug ha notato che con gli attuali progressi delle tecniche anestesiologiche, sono rari i pazienti che non possono tollerare adeguate dosi di anestetico per mantenere lo stato di incoscienza, poiché le ipotensioni possono essere prontamente trattate con l’uso aggressivo di farmaci vasoattivi e con la somministrazione di liquidi sulla guida del monitoraggio emodinamico (Hug CC 1990).Il controllo dell’apparecchio di anestesia prima e durante l’intervento chirurgico insieme all’uso routinario di monitor per la concentrazione di fine espirazione di anestetico inalatorio sono le procedure più affidabili per assicurare un’adeguata erogazione e assorbimento di anestetico inalatorio (Mainzer J 1979). Tuttavia questi provvedimenti non risolvono le variabili sopra discusse.lll Anestetizzare il paziente critico è diventato più sicuro con il passare del tempo per i progressi che si sono realizzati nella conoscenza dei differenti tipi di shock: emorragico, ipovolemico, cardiogeno e settico (Frank ED 1999, Guyton AC 1999, Rotondo A 1998). Il monitoraggio respiratorio dell’anidride carbonica ha ridotto le morti e i danni neurologici da intubazione esofagea e inoltre funziona come monitoraggio dei parametri vitali dandoci informazioni sul ritorno venoso al cuore – aiutandoci nella diagnosi di eventi intraoperatori minacciosi per la vita come l’ipertermia maligna e l’embolia polmonare (Weingarten M 1990, Duncan PG 1991). La pulsossimetria, sebbene nessuno abbia mai dimostrato che modifichi l’esito del paziente, tuttavia è stata riconosciuta come un mezzo che rende l’anestesia più sicura fornendoci i segnali iniziali di ipossia. (Duncan PG 1991). Anche i cateteri arteriosi polmonari, mai dimostrati come miglioramento assoluto dell’esito perioperatorio, tuttavia permettono di manipolare le condizioni di riempimento nel paziente cardiopatico, consentendo un trattamento più accurato dei pazienti con malattia cardiaca nel periodo perioperatorio. (Dexter TJ 1996). Assicurare un adeguato riempimento volemico rianimatorio costituisce la pietra miliare del trattamento anestesiologico nel paziente critico. I metodi tradizionali per la valutazione dello stato di riempimento intravascolare del paziente critico sono basati sull’uso della pressione venosa centrale (CVP) e del cateterismo arterioso polmonare (PAC). Questi metodi costituiscono progressi significativi rispetto al passato. L’introduzione dell’ecocardiografia trans-esofagea (TEE) ha migliorato ancora oltre le nostre capacità (Kolev N 1998). Infatti, i ricercatori scoprirono che la pressione capillare polmonare di incuneamento non rispecchiava fedelmente la pressione (volume) telediastolica del ventricolo sinistro in contrasto con la TEE (Messina AG 1993). Perciò la diagnosi e il trattamento di ipotensioni perioperatorie divennero più accurate con la TEE. Ciò ha permesso anestesie più sicure nei pazienti critici. Nella terapia elettroconvulsiva, l’ecocardiografia ha risolto una controversia vecchia di decenni, sull’origine delle modificazioni dell’elettrocardiogramma (ECG) durante il trattamento elettroconvulsivante. E’ stato dimostrato che queste modificazioni prendono origine dal miocardio e non dal sistema nervoso. Sebbene una parte delle modificazioni ecocardiografiche possono riflettere variazioni transitorie delle condizioni di carico e dello stato di riempimento cardiaco, tuttavia questi dati giustificano un trattamento aggressivo dei segni ECG-grafici di ischemia miocardica durante la terapia elettroconvulsiva (ECT) (Messina AG 1992, Messina AG, Devereux RB 1993).La percezione uditiva è possibile (Trustman R 1977) durante l’anestesia. Perciò, in questo senso, le conversazioni in sala operatoria vanno tenute in conto. (Levinson BW 1965, Cheek DB 1965). Sono stati raccomandati tappi auricolari e conversazioni ottimistiche per rassicurare i pazienti. (Mainzer, J Jr 1979, Grant LJ 1979). Altri hanno suggerito di fornire suggestioni terapeutiche positive, routinariamente durante l’anestesia (Editorial Lancet 1986). Al contrario, è possibile che un paziente possa trovare queste sollecitazioni ugualmente stressanti allorquando si verifica un awareness con panico e/o dolore.Hug ha posto la seguente questione: "analgesia e amnesia sono sostituti sufficienti di incoscienza in un paziente che accetta …un’anestesia generale… Molta parte del ricordo di eventi intraoperatori durante anestesia con oppiodi non comprende il dolore tra i disturbi lamentato dal paziente. Piuttosto, è caratterizzato da un sentimento di paura, e perfino di panico, causato dall’impossibilità del paziente a comunicare circa il proprio stato o a fuggire da questa condizione" (Hug CC 1990)Diversi autori hanno sollevato la seguente domanda: sussiste un obbligo di informare il paziente dei rischi di awareness a prezzo di creare paura, apprensione, e perdita di fiducia nell’abilità dell’anestesista ? (Hug CC 1990, Aitkenhead AR 1993) Spesso la paura deriva quando non c’è soluzione. Oggi noi abbiamo due soluzioni: 1. Usare i miorilassanti solo quando necessario. 2. Usare un monitoraggio dell’adeguatezza dell’anestesia in tutte le anestesie generali, per assicurare che il paziente sia incosciente, dato che il PTSD (disturbo post-traumatico da stress), correlato alla memoria sotto anestesia può verificarsi con o senza l’uso di miorilassanti (Cundy JM 1995, Glass PS 1997).
Metodi per stabilire l’adeguatezza del livello di anestesia
Tecnica dell’avambraccio isolatoTunstall isolò un avambraccio dal circolo prima dell’iniezione di un miorilassante, gonfiando un manicotto pneumatico e poi istruendo verbalmente il paziente anestetizzato a muovere l’arto non paralizzato (Tunstall ME 1977). Il manicotto deve essere sgonfiato dopo circa 20 minuti per evitare blocco o danno del nervo, causati dalla compressione (Ghoneim MM 1992).Segni clinici di anestesia leggera
Prima dell’introduzione nell’uso clinico dei miorilassanti, era necessario un piano profondo di anestesia per produrre il rilassamento muscolare richiesto per la chirurgia addominale, che alcuni pazienti non tolleravano. Piani più leggeri di anestesia divennero possibili quando furono usati i miorilassanti per ottenere un adeguato rilassamento muscolare; ma essi eliminarono anche molti dei segni clinici della classificazione di Guedel (Guedel AE 1937). Le modificazioni delle funzioni autonomiche sono scarsamente correlate con la profondità dell’anestesia e costituiscono misure inaffidabili del livello di coscienza durante anestesia (Mainzer J 1979, Russell IF 1989, Russell IF 1993, Schwender D 1994, Bailey AR 1997, Flaishon R 1997). Bogdod dimostrò che un movimento intenzionale in risposta a un comando non era correlato alla profondità di anestesia (Bogod HG 1990). Analogamente Moerman dimostrò che i ricordi anestesiologici di pazienti che hanno sperimentato un episodio di awareness sotto anestesia generale non potrebbero essere differenziati con certezza dai controlli, da parte di anestesisti esperti. (Moerman N 1993). Se questo è vero, noi come possiamo valutare, dopo il caso, con certezza che l’awareness è dovuto a un’anestesia inadeguata?L’esperienza clinica usa i principi di farmacocinetica e di farmacodinamica dei farmaci anestetici e i segni clinici per stimare l’adeguatezza dell’anestesia. Per gli anestetici inalatori si usa la MAC (minimum alveolar concentration = concentrazione minima alveolare) come guida per la somministrazione. La MAC, valore derivato da studi statistici sulla popolazione, è la dose che previene la risposta allo stimolo chirurgico nel 50% della popolazione. Non ha una correlazione con il livello di coscienza. Somministrare un anestetico inalatorio, avendo come guida la sua MAC, non tiene conto dei fabbisogni anestetici individuali. La somministrazione di un anestetico endovenoso è basata su principi di farmacocinetica. Anche questo metodo non tiene conto della variabilità individuale. (Bailey AR 1997). La breve durata d’azione dei farmaci usati oggi produce un risveglio rapido, tanto che sia intenzionalmente voluto quanto che non lo sia (Sandin R 1993).Elettromiografia frontale
L’elettromiografia frontale (FEMG) misura l’attività del muscolo frontale, che è innervato da fibre efferenti viscerali del nervo faciale ed è molto meno sensibile agli effetti dei farmaci bloccanti neuromuscolari in confronto agli altri gruppi muscolari (Bennett HL 1998, Couture LG 1989).Potenziali evocati uditivi
Bailey e Jones hanno riesaminato l’efficacia dei potenziali evocati uditivi (AEP) (Bailey AR 1997). Si credeva che la modificazione nella latenza media dei potenziali evocati uditivi (MLAEP) riflettesse la componente ipnotica dell’anestesia in contrasto con l’effetto analgesico (Thornton C 1989). La latenza corticale precoce o media dei potenziali evocati uditivi riflette la profondità dell’anestesia, attraverso la dimostrazione delle modificazioni dei livelli di coscienza con le stimolazioni chirurgiche (Thornton C 1988). Durante anestesia per taglio cesareo, una MLAEP è associata con stato vigile intraoperatorio, movimenti significativi e ricordo postoperatorio delle manipolazioni chirurgiche (Schwender D 1995). Informazioni uditive e memoria repressa di eventi intraoperatori si verificano in pazienti in cui i potenziali corticali precoci della latenza media dei potenziali evocati uditivi (MLAEP) sono preservati durante anestesia generale (Schwender D 1994).BIS monitor 


Per molti anni è stato sostenuto l’uso dell’elettroencefalogramma come monitoraggio della profondità di anestesia durante gli interventi ma fino al BIS monitor, il tracciato grezzo EEG e gli algoritmi sull’EEG risultarono clinicamente inutili (Brand L 1961, Mainzer J 1979, Aitkenhead AR 1993, Bailey AR 1997)L’analisi bispettrale quantifica il grado di accoppiamento di fase e così può essere derivato un indice bispettrale (Sigl JC 1994). E’ stato dimostrato che l’indice bispettrale è migliore rispetto ai parametri spettrali standard nel predire i movimenti del paziente in risposta allo stimolo chirurgico (Kearse LA 1994). Inoltre, le modificazioni del Bispectral index (indice bispettrale) sono correlate con la concentrazione ematica di propofol e con la soppressione dell’apprendimento indotta dal propofol (Leslie K 1995).Brice ha dimostrato una relazione tra i sogni e i movimenti (Brice DD 1970). Mentre i primi studi avevano trovato che la maggior parte dei movimenti intenzionali non erano associati con awareness (Fairley HB 1956, Mushin WW 1951), Tunstall e altri hanno dimostrato che la maggior parte dei movimenti intenzionali sono associati con uno stato di coscienza senza memoria cosciente (Tunstall ME 1977, Russell IF 1979). La probabilià di coscienza, i movimenti e le risposte a comando sono state correlate con il BIS index. Le curve generate da questi dati erano dipendenti dalla tecnica anestesiologica utilizzata: piatte con dosaggi di narcotici da moderati ad alti, lineari con un ipnotico puro, propofol, mentre la tecnica mista con anestetico inalatorio, protossido d’azoto e marcotici a basso dosaggio si pone tra queste due curve (Sebel PS, Lang E 1997). L’unico trattamento efficace per l’awareness è un livello appropriato di incoscienza. L’unico modo coerente per assicurare l’incoscienza è il monitoraggio dell’adeguatezza dell’anestesia e cioè, oggi, il BIS monitor.Come prevenire i risvegli
lll Fino a quando non venga usato routinariamente un monitoraggio per l’adeguatezza dell’anestesia, i risvegli durante anestesia generale possono essere meglio evitati minimizzando l’uso dei miorilassanti e con una meticolosa attenzione per la tecnica anestesiologica adoperata. Bailey ha consigliato un certo numero di mosse per ridurre i risvegli. Evitare tecniche che dipendono soltanto dall’effetto anestetico del farmaco recettore-correlato, per esempio oppiodi, benzodiazepine e protossido. Vengono raccomandati i farmaci che sopprimono i potenziali evocati uditivi a latenza media (MLAEP) (anestetici volatili e propofol). Usare premedicazione e deafferentazione con tecniche di anestesia locale per ridurre l’eccitazione nervosa. L’awareness si verifica quando si crea uno squilibrio tra la dose di anestetico, la stimolazione chirurgica e fattori propri del paziente. I dosaggi degli anestetici inalatori ed endovenosi sulla base della MAC, del peso corporeo e dei segni clinici sono inadeguati per predire l’adeguatezza dell’anestesia in uno stato di paralisi (Bailey AR 1997).Al presente, tre domande offrono una sfida allo studioso della memoria cosciente e repressa sotto anestesia. Prima domanda: qual è la vera incidenza di memoria cosciente e repressa sotto anestesia; seconda domanda: come la memoria cosciente e repressa sotto anestesia può essere scoperta ed evitata; terza domanda: come possiamo aiutare i pazienti che hanno memoria cosciente e repressa sotto anestesia sia per prevenire che per trattare le sequele psicologiche ?
Per valutare la vera incidenza della memoria cosciente e repressa sotto anestesia noi possiamo usare la metodologia della letteratura psichiatrica sul PTSD. Ciò comporterebbe una intervista diagnostica preoperatoria di base, per individuare eventuali malattie psichiatriche. Una concomitante patologia psichiatrica maggiore, quale depressione maggiore, abuso di droghe, disturbo di panico, aumenta il rischio di PTSD (McFarlane AC 1992). Dopo l’intervento, bisognerebbe seguire a lungo termine il paziente con le stesse interviste standardizzate per valutare eventuali variazioni nei risultati dei dati ottenuti. Sarebbe necessario correlare i dati con i dosaggi dei farmaci anestetici usati intraoperatoriamente, con gli indici del BIS e con i valori emodinamici. Bisognerebbe usare lo stesso protocollo per un gruppo controllo di pazienti ricoverati in ospedale per gravi patologie.Prevenzione e trattamento
Il problema della prevenzione e del trattamento dei disturbi psichiatrici, compreso il PTSD, a causa di una memoria cosciente o repressa durante un’anestesia, ha ricevuto scarsa attenzione fino ad oggi. La letteratura corrente suggerisce che ci sono conseguenze psicologiche derivanti dalla memoria cosciente e repressa durante anestesia, ma sono necessari ulteriori studi. Diversi case reports (Blacher RS 1975, Meyer BC 1961, Goldman L 1987, Macleod AD 1992, Bennett HL 1990, Tunstall ME 1982 Guerra 1986, Tracey J 1993, Messina AG 1996, Osterman J 1998) e studi (Moerman N 1993, Schwender D 1998) evidenziano sintomi consistenti di PTSD. Sebbene le interviste telefoniche per individuare memoria repressa siano guardate con scetticismo da molti ricercatori che si occupano di memoria, la ben riconosciuta esistenza di comportamenti corrispondenti al PTSD nella valutazione di un’amnesia (memoria repressa) di un evento traumatico, suggerisce che tale approccio può essere utile (van der Kolk BA 1995).Ulteriori studi sono necessari per esaminare i tempi ottimali per la valutazione clinica, specialmente a causa del fatto che i pazienti raramente informano i loro anestesisti del problema (Moerman N 1993…………).L’impresa da affontare è capire la memoria cosciente e repressa sotto anestesia e il suo impatto sul paziente, mentre si continua a tentare di trovare dei mezzi per diagnosticarla e prevenirla. La questione della sua incidenza, quando si riesce ad accertarla, e che cosa accada ai nostri pazienti quando si verifica memoria cosciente e repressa sotto anestesia, rimane ancora da risolvere.Noi possiamo aiutare i nostri pazienti che sperimentano memoria cosciente e repressa sotto anestesia sia nella prevenzione che nel trattamento delle sequele psicologiche. Possiamo identificare i pazienti con fattori di rischio di co-morbosità. Questi pazienti sono a più alto rischio di contrarre PTSD dopo memoria cosciente e repressa sotto anestesia. Quindi possiamo approntare raccomandazioni anestesiologiche in considerazione di questo più alto rischio, per esempio evitare miorilassanti quando possibile, usando l’anestesia regionale. Infine abbiamo bisogno di mettere a punto una procedura postoperatoria routinaria per la diagnostica, magari usando il questionario di screening proposto in questo lavoro, come strumento per individuare i pazienti che hanno segni o sintomi di PTSD. Gli studi di follow up per le vittime di PTSD possono avere una portata relativa nel campionamento di pazienti che hanno avuto esperienze meno traumatiche. E’ stato stabilito che ciò si verifica poichè soggetti con esperienze estremamente traumatiche possono rifiutare la loro partecipazione, per evitare la riesposizione ai ricordi dell’evento traumatico (Osterman J 1998, van der Kolk BA 1995). Inoltre poiché il peggiore tipo di casi di memoria cosciente e repressa è quello con panico e dolore, possiamo stabilire che il 10% di incidenza di memoria cosciente con dolore è la forma più grave di di memoria cosciente e perciò la più traumatica. Peraltro, questo 10% di incidenza probabilmente è una sottostima del problema. Tuttavia, una volta identificati, questi pazienti possono essere più accuratamente valutati e seguiti con trattamenti mirati al PTSD. Il PTSD è annualmente la seconda malattia psichiatrica socialmente più costosa negli Stati Uniti, dopo la schizofrenia. (Personal communication: Drs. Bessel van der Kolk and Janet Osterman ) Infine, le più gravi forme di esperienze traumatiche si manifestano con amnesia dell’evento. Alla luce di questo fatto, non sapremo mai la vera incidenza di questo problema.Gli anestesisti, come categoria professionale, dovrebbero assumersi un ruolo principale nell’investigare questi problemi in collaborazione con i colleghi psichiatri e psicologi. Per lo studio della memoria cosciente e repressa sotto anestesia, è necessaria una grande perizia per la comprensione e la valutazione della memoria intraoperatoria come anche degli effetti di una trauma sconvolgente sulla memoria stessa. Ulteriori esplorazioni sul carico psicologico della memoria cosciente e repressa durante anestesia sono necessarie per l’anestesista per lavorare in un terreno di prevenzione dei disturbi psichiatrici derivanti da un’involontaria memoria cosciente e repressa sotto anestesia.
VALUTAZIONE della FREQUENZA
Come sopra notato, sussistono dei problemi nella metodologia correntemente in uso per la valutazione dell’incidenza della memoria cosciente e repressa sotto anestesia. E' necessario un progetto su larga scala condotto dagli anestesisti in collaborazione con psichiatri e psicologi, per determinare accuratamente l’incidenza della memoria cosciente e repressa sotto anestesia. Gli studi e le conoscenze attuali non ci danno indicazioni sufficienti sui tempi ottimali di valutazione per la memoria cosciente e repressa sotto anestesia. Comunque, la conoscenza degli affetti del trauma sulla memoria suggerisce che una valutazione postoperatoria entro alcuni giorni probabilmente porta a una sottostima della frequenza della memoria cosciente e repressa sotto anestesia. Sulle basi delle conoscenze correnti, un’indagine telefonica condotta a un mese di distanza dal postoperatorio per gli effetti comportamentali della memoria repressa può aumentare la sensibilità degli strumenti di screening. (Osterman J 1998) Un gruppo di controllo di pazienti che è stato ricoverato in ospedale per patologie maggiori sarebbe una parte importante dell’indagine di screening. Sono raccomandate le seguenti domande per la valutazione della frequenza e dell’intensità dei disturbi:Questionario per il paziente
Frequenza
Intensità
Dopo il suo intervento, Lei evita cose che le ricordano l’intervento, come medici, ospedali o programmi televisivi?

Dopo il suo intervento, le ritornano all’improvviso alla mente scene dell’intervento?

Dopo il suo intervento, ha avuto sensazioni corporee spaventose, come dolore toracico, sensazione di soffocamento o dolore nella zona che è stata operata?


Dopo il suo intervento, ha difficoltà a ritrovare il suo equilibrio dopo che è stato turbato o spaventato?


Dopo il suo intervento, ha disturbi del sonno?


Frequenza
Intensità
0 = Mai
1= Occasionalmente
2 = Frequentemente
3 = Sempre
0 = Nessuna
1= Media
2 = Moderata
3 = Estrema
lll La scoperta e la prevenzione della memoria cosciente e repressa durante anestesia è la pietra angolare della gestione di questo problema. In ogni modo, la controversia sulla vera incidenza della memoria cosciente e repressa sotto anestesia è un tema discutibile. E’ generalmente ammesso che la memoria cosciente e repressa costiuisce un problema quando si usano i miorilassanti. La FDA (Food and Drug Administration ) ha approvato un sistema computerizzato per processare l’EEG, il monitor dei dati Bispettrali, che ci permette di verificare il livello di coscienza durante anestesia. Il problema della memoria cosciente e repressa dovrebbe diventare di interesse storico solo se noi in gruppo facciamo due cose. Primo: approviamo uno standard per limitare l’uso dei miorilassanti alle situazioni cliniche che effettivamente li giustificano; secondo: richiediamo l’uso di un monitor del livello di coscienza o dell’adeguatezza dell’anestesia durante tutte le anestesie generali. Poiché gli anestesisti non comunemente si trovano a lavorare in unità di terapia intensiva, il problema della memoria cosciente e repressa con paralisi probabilmente è molto maggiore in questi reparti. Bisogna fare attenzione a questo problema, perchè in futuro interesserà le unità di terapia intensiva.Liu ha notato: "Molti casi di awareness con ricordo possono essere prevenuti con una tecnica meticolosa, ma è improbabile che l’awareness nei pazienti paralizzati con miorilassanti possa essere eliminato totalmente senza mettere in pericolo irragionevolmente alcuni pazienti con la somministrazione di un eccessivo dosaggio di farmaci anestetici."(Liu WH 1991) In un certo senzo, dire ciò è simile a dire a un internista "evitare l’ipotensione e l’ipossia". Oggi noi siamo in grado di minimizzare "ipotensione e ipossia" non solo in base al giudizio clinico, ma con progressi tecnologici, quali il cateterismo arterioso, la pulsossimetria, l’ecocardiografia transesofagea e l’uso aggressivo di farmaci cardioattivi. La cartella anestesiologica tradizionale non è sufficiente a identificare e a predire le cause di awareness (Moerman N 1993). La cartella anestesiologica informatizzata può essere più vantaggiosa a questo scopo. La neuroleptoanestesia, come definita tradizionalmente, è associata a una più alta frequenza di awareness (Russell IF 1993). Con essa dovrebbe essere necessario associare un potente anestetico inalatorio. In futuro la vigilanza e la "tecnica meticolosa" saranno migliorate dall’uso delle stazioni di lavoro anestesiologiche informatizzate usando le reti neurali (Kück K 1997). Come Hug ha sottolineato nel suo editoriale: "I rischi di una incostante e imprevedibile ipotensione superano i rischi di awareness? Molti risponderebbero ‘si‘ nel caso di pazienti critici con malattie rischiose per la vita, potenzialmente peggiorate da una ipotensione. Ma io argomenterei che una ipotensione è più prontamente diagnosticata e trattata di un awareness nel paziente paralizzato. A meno che la sopravvivenza di un paziente non sia criticamente dipendente dall’evitare perfino una momentanea ipotensione, la mia prima priorità è assicurare l’incoscienza." (Hug CC 1990).Quando noi paralizziamo i nostri pazienti possiamo solo immaginare il loro livello di coscienza. La risposta è di evitare l’uso dei miorilassanti quando possibile e monitorizzare l’adeguatezza dell’anestesia con il BIS monitor durante tutte le anestesie generali o in futuro con altri monitor in attuale sviluppo per l’adeguatezza dell’anestesia. Forse la nostra domanda finale sul tema dovrebbe essere, non quale è la vera incidenza dell’awareness; ma dobbiamo tollerare, come medici, come società umana moderna, anche un solo caso di awareness, ora che siamo capaci di prevenirlo con il miglioramento del monitoraggio e con un ricorso meno frequente alla causa più comune: uso di miorilassanti con un livello inadeguato di anestesia.?Analizzando i dati sulla memoria sotto anestesia giungiamo alla seguente conclusione. La memoria cosciente (esplicita) appare correlata alla profondità dell’anestesia. Aggiungere più anestesia, per esempio agenti inalatori, porta a una minore memoria cosciente; la neuroleptoanestesia sembra essere associata con maggiore memoria, probabilmente a causa di una minore profondità dell’anestesia. La due variabili che non possono essere controllate sperimentalmente né quantificate sono la stimolazione chirurgica e la variabilità farmacodinamica del paziente. La memoria cosciente sembra sensibile a queste variabili dopo che è stata ottenuta una certa profondità di anestesia, come evidenziato dalla consistente riduzione della percentuale di memoria cosciente in olre 30 anni di studi. Tuttavia la memoria repressa (implicta) appare più resistente alle stesse profondità di anestesia, come evidenziato dalla percentuale persistentemente alta di memoria repressa (implicita) e di sogni, in 30 anni di studi. Gli studi dimostrano che lo squilibrio tra profondità di anestesia e modificazioni dei livelli di stimolazione chirurgica porta all’awareness (Andrade J 1994 , Weinberger NM 1984). Noi possiamo monitorizzare i livelli di coscienza con il BIS monitor ma non possiamo monitorizzare i livelli di stimolazione chirurgica né la variabilità farmacodinamica. La ragione per la quale alcuni studi dimostrano memoria sotto anestesia non correlata ad alcun fattore particolare, credo, sia dovuta a questo non quantificabile livello di stimolazione chirurgica e alla variabilità farmacodinamica di ogni paziente (Osbourne GA 1993, Moerman N 1993). L’uso del Bis monitor ci permette di valutare indirettamente l’influenza di queste ultime due variabili, seguendo le tracce del livello di coscienza con il Bis monitor. Oggi, in anestesia, noi ci siamo evoluti dalla posizione del "dottore della resuscitazione" a quella del "dottore dell’anestesia". Abbiamo la possibilità di controllare questi fattori che portano all’awareness attraverso l’uso del BIS monitor, nella stessa maniera in cui imponiamo i monitor per la CO2 per limitare l’incidenza di intubazioni esogagee. La pulsossimetria è diventata un monitoraggio standard nonostante l’esito negativo degli studi che non avevano dimostrato un miglioramento dell’outcome del paziente. Wilson con la tecnica dell’avambraccio isolato ha stabilito che è moralmente inaccettabile permettere che un paziente rimanga nel dolore e nella sofferenza anche se non ha memoria del suo patimento. Inoltre, ha stabilito che il paziente in stato vigile anche se in amnesia può andare incontro ad effetti collaterali dovuti a un’anestesia inadeguata (Wilson ME 1981). Perciò 18 anni dopo la pubblicazione di Wilson, noi poniamo la domanda: E’ difendibile questa situazione: conoscere le sequele croniche di PTSD derivante da memoria con panico e /o dolore e non imporre l’uso di un tale monitoaggio?In considerazione del rischio di PTSD, come ti comporteresti con un paziente che ti si presentasse con uno dei 3 seguenti scenari?
Cosa diresti a un paziente che tu hai trattato, che inavvertitamente, senza errori nella tua condotta, è stato vittima di memoria sotto anestesia con dolore durante l’intervento, che ha necessitato di miorilassanti, che avresti potuto evitare se avessi usato il BIS monitor?Situazione ancora più importante: cosa diresti a un paziente che tu hai trattato, che è stato vittima di memoria sotto anestesia con dolore durante un intervento, dove i miorilassanti furono usati senza necessità e dove anche non era in uso il BIS monitor?
Come potresti affrontare quello che 20 anni fa era un bambino di 7 anni, dopo che è stato tormentato da incubi per anni, dopo che ha sofferto tutti gli orrori di un grave caso di PTSD, con amnesia dell’esperienza intraoperatoria, così da non avere un collegamento con la causa dei suoi sintomi, che poi ha ricordato e ti cerca per chiederti: perchè deve accadere tutto questo ?
CONCLUSIONI
In conclusione, ho presentato la dimostrazione che I metodi tradizionali usati per giudicare l’adeguatezza dell’anestesia sono misure inaffidabili di incoscienza durante anestesia: le modificazioni della funzione neurobegetativa sono scarsamente correlate con la profondità dell’anestesia (Mainzer J 1979, Russell IF 1989, Russell IF 1993, Schwender D 1994, Flaishon R 1997), MAC (Aitkenhead AR 1993 ), il dosaggio in mg/kg il dosaggio degli anestetici endovenosi (Mainzer J 1979, Barclay A 1980, Wright PJ 1982, Russell IF 1993, Schwender D, Kaiser A 1994, Aitkenhead AR 1993 ……), e perfino il movimento del paziente non possono essere affidabili in tutti i pazienti (Parkhouse 1960, Cundy JM 1995). Questa variabilità individuale tra i pazienti è dovuta a 2 fattori che non possono essere monitorizzati: il livello della stimolazione chirurgica e la variabilità farmacodinamica dei singoli pazienti (Andrade J 1994 , Weinberger NM 1984 ). E’ eticamente accettabile anestetizzare pazienti sapendo che una certa percentuale non importa quanto piccola, sarà sveglia, paralizzata nel panico e o nel dolore a causa di questi fattori e così potenzialmente soffrirà di sequele di PTSD per tutta la vita? Ho discusso ampiamente la soluzione di questo problema. E’ tempo di fermare l’incosapevole vittimizzazione dei pazienti.E quindi, perchè adesso che disponiamo di un monitor per il livello di coscienza, dopo 50 anni di ricerche, siamo come gruppo di anestesisti così restii ad accettarlo? E’ forse perché, come dicevano Neeld e White, la memoria sotto anestesia sarebbe sovrastimata come se non fosse un problema significativo? Io credo che date le prove tratteggiate in questo lavoro, la memoria sotto anestesia continua a essere un problema significativo. Ha un’incidenza casuale (Osbourne GA 1993, Moerman N 1993) che appare correlata alla nostra incapacità di compensare le relazioni dinamiche tra profondità dell’anestesia, il livello della stimolazione chirurgica e la variabilità farmacodinamica dei pazienti. La letteratura ha ripetutamente documentato questi problemi (Aitkenhead AR 1993, Weinberger NM 1984, Andrade J 1994). Inoltre, io ho dimostrato l’importanza del recupero tardivo della memoria repressa spiacevole, a volte, sotto forma di sogni. Stiamo comprendendo il nostro "imperativo morale" di rendere questo tema di solo interesse storico? O stiamo ripetendo gli errori della storia, in questo caso permettendo il verificarsi di altri casi di PTSD dovuti a memoria sotto anestesia, per non avere imparato da essi. Come anestesista e come vittima per un lungo periodo di PTSD connesso a memoria con panico e dolore sotto anestesia, per 38 anni dopo il mio intervento, vorrei spronare i miei colleghi a fare la seguente: prendere l’iniziativa e ancora una volta applicare la guida tecnologica alla medicina, imponendo un’altra tecnologia innovativa e cioè un monitor per l’adeguatezza dell’anestesia, ogni volta che si somministra un’anestesia generale a un paziente.

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Memoria ed esperienze oniriche durante anestesia e sindromi post-traumatiche da Stress:
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Anthony Messina, MD
Assistant Professor of Anesthesiology
The New York Hospital-Cornell Medical Center
Associate Attending Anesthesiologist
Lenox Hill Hospital
New York, 10021 - USA
agmessina@earthlink.net
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Informazioni sulla rivista
ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT
La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0004.txt
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LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA
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Anestesia Cardiovascolare
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Anestesia e malattie epatiche
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Medicina critica e dell'emergenza
Antonio Gullo
Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste
Anestesia ed informatica
Vincenzo Lanza
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo
Tossicologia
Carlo Locatelli
Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia
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Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it