__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 5 No 03 MARZO 2000 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 Memoria ed esperienze oniriche durante anestesia e sindromi post-traumatiche da stress: parte 5^ - incidenza 2 Anestesia e Patologie Neuro-Muscolari _______________________________________________________ Memoria ed esperienze oniriche durante anestesia e sindromi post-traumatiche da Stress: parte 5^ - incidenza _______________________________________________________ Anthony Messina, MD Assistant Professor of Anesthesiology The New York Hospital-Cornell Medical Center Associate Attending Anesthesiologist Lenox Hill Hospital New York, 10021 - USA agmessina@earthlink.net lll "I resoconti dei risvegli durante anestesia generale variano da descrizioni benigne del fatto a descrizioni terrificanti… la maggior parte degli studi sui risvegli intraoperatori sono fondati sul ricordo del paziente. Inoltre, il risveglio e il ricordo sono solo parzialmente correlati in quanto può verificarsi awareness senza memoria." (Schultetus RR 1986)"La caratteristica più importante del awareness è che il paziente può ricordare consapevolemente." (Liu WH 1991) Nel 1991, Liu et al. pubblicarono il lavoro, spesso citato, "Incidenza di risveglio con ricordo durante anestesia generale" (Liu WH 1991). L'incidenza dello 0.2% di memoria cosciente dopo anestesia nei pazienti del loro gruppo di studio è diventata l'incidenza non ufficiale citata dalle fonti ufficiali della Società Americana di Anestesia (ASA American Society of Anesthesiologists) nelle interviste pubbliche. Inoltre è diventata il punto di riferimento per tutti gli studi successivi sul awareness in corso di anestesia. Da allora, ci sono molti dati che confermano che forse la memoria cosciente non è una chiave di ricerca adeguata per gli studi nel campo (Andrade J 1994, Bethune OW 1992, Thornton C 1988, Weinberger NM 1984). Per di più, una lettura più attenta dei dati di Liu et al. e di Schwender et al. Suggerisce che l'incidenza di memoria cosciente in corso di anestesia è più frequente di quella riportata (Liu WH 1991, Schwender D 1998). Utting ha pensato che si potrebbe considerare un processo continuo: da un'anestesia adeguata che porta a completa amnesia, a un'anestesia più leggera che porta a "un sogno ricordato", a un'anestesia ancora più leggera che porta al ricordo degli eventi reali (Utting JE 1987). Dimostrerò in questa sezione che i dati supportano l'ipotesi di lavoro di Utting. I segni clinici dell'anestesia non possono essere regolati sull’eventuale scoperta di un risveglio (Hutchinson R 1961, Parkhouse J 1960, Tunstall ME 1977, Flaishon R 1997). Jones stabilì che alcuni pazienti anestetizzati sono capaci di formare memoria a lungo termine in corso di anestesia e che però il ricordo è una scarsa misura della memoria (Jones JG 1986).   Incidenza della Memoria Cosciente (Memoria esplicita) Sono stati fatti molti studi negli ultimi 43 anni per valutare l'incidenza di memoria (esplicita) cosciente in corso di anestesia. Riassumo i dati importanti. Durante il periodo dal 1956 al 1969, l'incidenza in chirurgia ostetrica era compresa tra lo 0 e il 100%; per la chirurgia generale e gli altri tipi di chirurgia era tra lo 0 e il 35%. Il campione di pazienti in questi studi variava tra 6 e 656 soggetti. Durante il periodo tra 1970 e 1976, l'incidenza per tutti i tipi di chirurgia è stata tra lo 0 e 5.6% con campioni esaminati che variavano da 40 a 490 pazienti. Durante il periodo 1984-89, l'incidenza per la chirurgia cardiaca, traumatologica e generale era dallo 0,03% a 43%, con campioni esaminati da 37 a 3000 pazienti. Durante il periodo 1990-98, essa variò dallo 0 al 40% con gruppi esaminati da 45 a 1000 pazienti. E' importante notare l'ampia variazione nell'incidenza di risvegli con la stessa tecnica anestesiologica, per esempio senza l'aggiunta di protossido. Successivamente vi fu una significativa riduzione con l'aggiunta di un agente volatile in piccola dose. Waters notò che la tecnica non supplementata da protossido d'azoto, senza premedicazione o senza l'associazione di un agente anestetico inalatorio o di farmaci analgesici, e con completa miorisoluzione con i curarici, era associata con il più alto rischio di awareness (Waters DJ 1968). I tipi di chirurgia, caratterizzati da anestesia leggera, hanno una più alta incidenza di memoria cosciente: 35% per l'endoscopia (Fairley HB 1956); 8% per la broncoscopia (Moore JK, 1987); fino al 100% per l'ostetricia (Bergstrom H 1968, Crawford JS 1971, Abouleish E 1976, Bogod HG 1990); 11-43% per la traumatologia (Bogetz MS 1984); 23% per la cardiochirurgia (Goldman L 1987) L'incidenza della memoria cosciente (esplicita) durante anestesia può essere evidenziata dai seguenti dati: Frumin riportò il 5.3% usando tiopentone (2 grammi), con ossigeno senza protossido. Egli e altri autori raccomandarono di tenere il protossido sopra il 65% per minimizzare l'incidenza di memoria. Egli conquistò crescente popolarità con la tecnica senza protossido con succinilcolina per le minori ipotensioni che derivavano da un'anestesia / analgesia leggera. L'analgesia leggera con protossido sarebbe diventata popolare per i successivi 20 anni; e sarebbe anche stata oggetto di molti studi sul awareness e sulla elevata frequenza associata di memoria cosciente e di memoria repressa. Bergstrom riportò un incidenza del 100% che fu ridotta a 0 aggiungendo exobarbitone (Bergstrom 1968). La somministrazione di una piccola dose di un potende anestetico inalatorio portò a una significativa riduzione della memoria cosciente (Crawford JS 1971). In uno studio più recente, Sandin ha dimostrato un'incidenza dello 0.2 % di memoria cosciente (Sandin R 1993). lll Qualche autore ha ammesso che i medici, proprio per le loro conoscenze mediche, possono soffrire di meno per memoria cosciente (esplicita) di paralisi con panico e/o dolore, in confronto di quanto dimostrano i pazienti che hanno minori conoscenze specifiche (Prescott F 1946, Smith SM 1947, Anonymous BMJ 1979, Messina AG 1996) Tuttavia, il caso seguente, che presenta l'esperienza di un medico, vittima di awareness, non supporta questo punto di vista: Improvvisamente divenni incosciente…. Non ho memoria dell'intubazione…. Immediatamente capii la mia situazione: stavo lì intubato, coperto dai teli verdi, con l'addome aperto… l'analogia più precisa che potevo pensare era di essere in una bara, di essere sepolto vivo…Feci…un imponente sforzo per muovere il mio piede destro, che era come inesistente, --- non pensai che c'ero riuscita finchè una voce… disse: "Sta muovendo le dita del piede, devi farla dormire". Immediatamente capii che quello che avevo fatto era stato di sollecitare una dose maggiore di pancuronio, e non feci più ulteriori tentativi di muovermi (anche dopo che il dolore era cominciato)… Non avrei potuto sopportare il dolore per più di un attimo ancora… Non divenni incosciente; il dolore non cessò. Da quel momento in poi, c'è un lungo periodo di amnesia, fino a quando mi svegliai nel letto del reparto (Anonymous BMJ 1979)Risveglio cosciente senza dolore Lyons e McDonald (Lyons G 1991) dimostrarono in uno studio su 3076 pazienti un'incidenza di awareness (risveglio, consapevolezza) senza dolore del 13/1000 (1.3%) nella prima fase di uno studio ostetrico a basse dosi di anestetico. Nella seconda metà dello studio, l'aumentare del dosaggio di tiopentone e di anestetico inalatorio portò a una riduzione del awareness cosciente (senza dolore) a 4/1000 (0.4%). Un paziente, 3 anni dopo il fatto, dichiarò di avere avuto dolore, nonostante non ne avesse fatto rimostranza alcuna durante l'indagine postoperatoria. Sebbene Jones stabilisca che è importante distinguere tra memoria cosciente (esplicita), con dolore severo durante anestesia, dalla condizione in cui il paziente non lamenta dolore (Jones JG 1994), la distinzione netta da quest'ultima tuttavia verrà meno a causa della memoria repressa (implicita), dei sogni e della amnesia traumatica. Mentre il risveglio cosciente, senza dolore, in accordo con Jones, è considerato poco frequente, circa 3 casi su 1000 (0.3%), in realtà è molto più frequente del risveglio cosciente, con dolore, stimato a meno di 1 caso su 3000 (0.03%) (Jones JG 1994). Questi dati sono basati su due studi sul risveglio cosciente durante anestesia generale: Lyons G 1991 e Pedersen T 1989, - due pazienti su 7306, e cioè 1 su 3653 furono svegli, con dolore, quindi, circa 1 su 3000 (0.03%). Non esistono stime di memoria con panico e senza dolore (Schwender D 1998). L'incidenza della percezione di dolore riportata nello studio di Schwender (25%) fu minore di quella riportata da altri (40%) (Evans JM 1987, Moerman N 1993). I dati di Schwender e Moerman sull'incidenza sono maggiori, forse, a causa dei piccoli campioni di pazienti studiati e per la possibile sproporzione numerica nel loro studio dei "querelanti", cioè dei pazienti che sporsero querele legali  (Schwender D 1998, Moerman N 1993). Come Lyons ha stabilito, non tutti i pazienti rispondono negativamente all'esperienza del awareness. Lyons notò: "Solo uno dei nostri pazienti che ebbe risveglio ha richiesto l'assistenza di un legale. Forse i nostri pazienti considerano le loro esperienze più che altro come delle complicazioni banali. Sembra che l'opportunità di discutere postoperatoriamente ogni tipo di problema con l'anestesista sia tutta la consultazione che viene richiesta dai pazienti." (Lyons G 1991) lll Caso clinico 2. Una donna prese un appuntamento per discutere i suoi ricordi di un taglio cesareo, eseguito in un altro ospedale. Descrisse in modo convincente l'intero intervento e disse di avere provato dolore. I dettagli tecnici dell'anestesia generale non furono disponibili. Sentì Dio che le parlava durante l'induzione. La paziente si era guadagnata un piccolo reddito come astrologa prima dell'intervento, ma dopo questa esperienza abbandonò l'astrologia e divenne una Cristiana Evangelica. Quando le fu chiesto se la sua vita fosse cambiata in meglio o in peggio, la paziente rispose che era cambiata in meglio (Lyons 1991). Nonostante questo caso sia stato utilizzato come esempio di paziente che abbia considerato come positiva questa esperienza, si può fare un altro tipo di analisi. Per questa paziente, il risveglio intraoperatorio con dolore, fu causa di tale sofferenza che la paziente ebbe una conversione religiosa che mette in discussione l'interpretazione degli autori, per la quale questo tipo di risposta non sarebbe negativa. Una conversione religiosa di solito è associata con esperienze che sono fuori dall'ambito dell'esperienza quotidiana. Un'esperienza del genere, secondo il mio parere, non può essere considerata "banale". Questo sarebbe un altro modo, io credo, per estendere la nostra negazione del problema sull'orrore di queste esperienze. L'anestesia ostetrica, a causa della più bassa concentrazione di anestetici usati, è associata con la maggiore incidenza di memoria cosciente. I dati di Hargrove dell'Unione della Medicina della Difesa (Hargrove RL 1987) mostrarono un'incidenza simile nell'anestesia generale per chirurgia non ostetrica. Egli riportò circa 4 casi per anno alla Medical Defence Union. Jones, considerando un’incidenza di memoria cosciente con dolore, di 1 caso su 3000 (0.03%), predisse 800 casi per anno nel Regno Unito. Ne dedusse un'incidenza di awareness cosciente con dolore in anestesia generale di circa 1/10000 (0.01%), di cui, per 250 casi per anno nel Regno Unito, solo una piccola percentuale di pazienti sarebbe ricorsa per le vie legali. Un sintomo comune dei reduci di trauma è la loro riluttanza a parlare dell'evento traumatico. Questa riluttanza è stata riportata in diversi studi (Bergstrom H 1968, Davis R 1987, Blacher RS 1975, Aitkenhead AR 1990, Lyons G 1991, Macleod AD 1992, van der Kolk BA 1995, Messina AG 1996, Osterman J 1998).Ciò indica che tali complicazioni sono probabilmente sosttostimate sia nelle casistiche sia per la diagnostica. In aggiunta a questa sottostima della memoria in corso di anestesia, la presentazione di PTSD, sviluppato da una parte dei pazienti con memoria cosciente (esplicita) di paralisi, è spesso ritardata. Le vittime di PTSD, di solito, non riferiscono spontaneamente la loro esperienza. lll Inoltre, come discusso altrove, è stato suggerito che l'efficienza degli studi che esplorano la qualità dell'anestesia, può modificare le modalità degli anestesisti di anestetizzare i loro pazienti, usando una tecnica più meticolosa durante lo studio stesso (Aitkenhead AR 1993; Ranta SO 1998) Infatti, un campione casuale di pareri anestesiologici sul tema del awareness, in un forum di Gasnet su Internet, suggerisce che l'incidenza di awareness nella pratica quotidiana possa essere molto più grande in rapporto alle diverse tecniche anestesiologiche: "Io curarizzo tutti i casi che posso, semplicemente per averne un migliore controllo. Si consuma molto più anestetico a tenere un paziente immobile che a prevenirgli la capacità di ricordo. Non ha senso per me usare un "overdose" di anestetico inalatorio per tenere un paziente immobile. Quando posso usare un livello di anestesia più leggero, curarizzo il paziente cosicché non si muova e probabilmente abbia un risveglio più veloce: è meglio avere un paziente meno intontito. Personalmente preferisco la tecnica protossido - narcotici e vorrei sottolineare che faccio l' 80% dei miei casi senza usare per niente anestetici inalatori." (Anonymous 1997)  C'è una parte di anestesisti che usa una tecnica di anestesia leggera per le ragioni sopra citate. I ricercatori hanno trovato una maggiore incidenza di memoria in corso di anestesia con le tecniche endovenose. (Russell IF 1993, Schwender D, Kaiser A 1994, Aitkenhead AR 1993). Russel fece il seguente commento a proposito della tecnica di anestesia "bilanciata", che è la preferita di questo anestesista: "Ho recentemente completato uno studio che compara l'incidenza di risveglio (awareness) e di stato vigile (wakefulness) tra la tecnica di anestesia bilanciata e la tecnica di anestesia endovenosa totale. Lo stato vigile è la capacità del paziente di rispondere ai comandi durante anestesia generale ma poi di non averne ricordo nel periodo postoperatorio… Sospesi l'indagine a metà dello studio perché così tanti pazienti erano in stato vigile che sorsero dubbi morali ed etici sulla sua continuazione… Nonostante l'alta incidenza di stato vigile in questo studio, solo un paziente ebbe ricordo dei fatti… 4 pazienti ebbero incubi sia durante che dopo l'intervento e questi sono tipici di un'anestesia leggera. 2 pazienti si mostrarono inizialmente riluttanti a discutere di questi incubi per timore che fossero presi come segni di un'imminente follia. Una paziente pensò di essere come un'ape che avanzava su un foglio mentre qualcuno cercava di tagliarla in due; poi un'altra pagina le veniva girata sopra e per qualche tempo tutto divenne pace fino a che lei avanzò di nuovo fuori per ricominciare da capo questo processo. La seconda paziente sognò che la stavano seppellendo mentre lei gridava "non sono ancora morta" ma nessuno poteva sentirla. La terza paziente sognò di essere cieca e di essere incapace di aprire gli occhi. La quarta paziente ebbe lo stesso incubo che aveva avuto con le tre precedenti anestesie bilanciate, eseguite con varie combinazioni di fentanyl e droperidolo. Si librava indifferentemente nell'aria vedendo se stessa sotto, tutta sola sulla terra, spaventata e senza nessuno con cui parlare. Poi io l'anestetizzai di nuovo per un altro intervento di chirurgia maggiore (allora usavo papaveretum e alotano 0.5-1%) e dopo quest'altra anestesia, con suo immenso sollievo, non ci furono sogni. (Russell IF 1985) Stando a questi dati, è questa la tecnica anestesiologica appropriata per l'uomo? Discuterò questa problematica nella prossima sezione. Prima che Cundy riportasse i 3 casi di awareness in condizioni di non curarizzazione, dove non furono notati movimenti del paziente (Cundy JM 1995), Parkhouse aveva segnalato che l'assenza di movimenti non implica la perdita di coscienza: descrisse un caso di un paziente che era stato sveglio ma non si era mosso durante l'intervento. Inoltre egli notò che un paziente può non lamentarsene a meno che non sia specificatamente interrogato in proposito, e a volte fino a un secondo intervento quando riferirà l' awareness patito durante il precedente intervento…. "Inoltre, la memoria è spesso transitoria o intermittente cosicché una singola indagine postoperatoria può ricavare informazioni fallaci. I ricordi frammentari di eventi intraoperatori possono essere coperti dall'effetto amnesico dei farmaci sedativo - ipnotici utilizzati" (Parkhouse J 1960).   Incidenza di memoria sotto ipnosi (memoria implicita) Goldman dimostrò una frequenza di memoria repressa (implicita) definita in corso di ipnosi del 16.7% (5/30). Il contenuto mnesico di questi pazienti sotto ipnosi rese accuratamente descrizione delle procedure e delle conversazioni che si verificarono durante il loro intervento di cardiochirurgia. Sebbene gli autori hanno messo in discussione la validità dell'ipnosi come dimostrazione della memoria repressa (implicita), credo che sia chiaro, sulla base di queste storie che sono state convalidate, che l'ipnosi rappresenti un metodo accettabile per documentare la memoria repressa (implicita) in corso di anestesia. Test successivi sulla memoria implicita per validarne l'esistenza in corso di anestesia hanno confermato le scoperte di Goldman. Di ciò si discuterà nella sezione successiva. lll    Goldman ottenne il seguente risultato dai pazienti sotto ipnosi dopo cardiochirurgia: "Nessuno dei pazienti ricordò di avere sentito suggestioni durante l'intervento …. E' chiaro da questi risultati che le suggestioni condotte sul paziente sotto anestesia possono influenzare le risposte non verbali postoperatorie …Sette pazienti, tutti maschi, riferirono awareness peri-operatori sotto forma di ricordi…tre di questi rapporti si poterono convalidare (vedi i casi sotto riportati) … Quasi tutti i pazienti che dissero di potere ricordare un evento peri-operatorio mostrarono un qualche tipo di abreazione durante l'intervista; sudavano, piangevano, si agitavano o si torcevano le mani. Seguono i rapporti riferiti sotto ipnosi da questi pazienti:Paziente E. Questo paziente sia in Terapia Intensive sia sotto ipnosi ripetutamente chiedeva che cosa significasse ‘cross-clamping’. Avvertiva con certezza che fosse qualcosa che aveva sentito in sala operatoria. Riferì sotto ipnosi che durante l'intervento, pensò di avere sentito una voce di uomo che gli diceva qualcosa. Inoltre specificò ‘ebbi una stana sensazione mentre ero lì. Potrei disegnarla e potrei percepirla. Stavano tagliando la mia gamba con un rasoio sottile e io potevo sentire la sensazione ed era una sensazione strana. (Disegna una linea sulla sua gamba dal polpaccio fino oltre il ginocchio) Mentre sentivo queste voci ebbi la singolare impressione di non farcela. Sembrò che qualcosa stesse succedendo dentro la mia mente, come se qualcosa stesse per accadere, come se si stesse compiendo un errore. Fu una sensazione terribile, io volevo scappare da essa’. Quando fu usata la tecnica della segnalazione ideomotoria, il paziente indicò che non voleva ricordare più niente. Era congestionato in viso e visibilmente a disagio, spontaneamente volle terminare l'ipnosi. Non ricordava gli eventi che si erano verificati sotto ipnosi. (E' verosimile che il termine 'cross-clamping' sia stato realmente usato. Il paziente descrisse dettagliatamente le procedure effettuate durante l'intervento.) Questa "abreazione" (ritorno alla coscienza di una esperienza vissuta e poi sepolta nel subcosciente) è coerente con i segni psicofisiologici di eccitazione visti nel ASD. Paziente A. … Mentre raccontava sotto ipnosi gli eventi che pensava gli fossero successi durante l'intervento, disse che il suo braccio era diventato molto freddo. (Effettivamente era freddo al tatto dell'intervistatore e il paziente sbrividava durante l'intervista.) Riferì che aveva sentito persone che parlavano compreso qualcuno con una voce straniera. Disse che a quel punto aveva sentito che una gamba e un braccio si contraevano e che la sua gamba sinistra gli faceva male proprio come se la stessero tagliando. Disse ancora che poteva sentire l'odore sgradevole del gas. Cominciò a sudare e ad agitarsi sulla sedia e spontaneamente uscì dall'ipnosi. Il paziente appariva turbato e disse di spaventarsi quando sentiva le parole "emorragia cerebrale". Mi chiese che cosa significassero e che cosa io avevo fatto con lui. Precisò che non aveva sentito quelle parole prima di allora e chiedeva se le aveva sentite correttamente. Il braccio freddo e la percezione sensoriale di "una gamba e un braccio che si contraevano" e "della gamba che veniva tagliata" sono esempi di reazione psicofisiologica: eccitazione simpatica e sintomi somatici che possono essere considerati corrispondenti al dolore correlato all'intervento: questa è una forma di ASD. Paziente T. Questo paziente quando sentì che l'analista voleva interrogarlo circa l'intervento, si fece promettere di non registrare la seduta e di non dirne niente a nessuno. Successivamente disse che temeva di essere considerato ingrato e che avrebbero potuto trattarlo male in reparto a causa di quello che avrebbe raccontato. Dopo che ebbe ottenuto rassicurazioni che quello che avrebbe detto non gli avrebbe procurato conseguenze, acconsentì a partecipare all'intervista e a permetterne la registrazione. Il paziente spontaneamente (non sotto ipnosi) riferì di avere avvertito le tenebre intorno a lui e di essersi sentito come in uno stato di animazione sospesa. Ascoltò una discussione a proposito di macchine Austin. (Egli colleziona macchine antiche e perciò questo sarebbe un particolare importante). Poi sentì una voce piuttosto arrabbiata, che gli sembrò essere quella dell'anestesista, che diceva "Non dirmi quello che devo fare - So benissimo quello che sto facendo !" Questo fatto lo allarmò. Poi sentì una voce che non conosceva seguita da "una voce con un forte tono di comando", che gli sembrò essere del chirurgo, che diceva che il paziente "aveva qualcosa" e poi un elenco di numeri. Durante questa fase egli cercò di muoversi con molta difficoltà e di cambiare il suo modo di respirare "così che loro avrebbero mi avrebbero addormentato più profondamente". Il paziente disse che era turbato non per il fatto di essere stato sveglio, ma per gli argomenti di cui aveva sentito parlare durante l’intervento. (L'argomento della discussione a proposito delle macchine fu confermato). Con l'ipnosi non furono ottenute ulteriori informazioni. Questo caso dimostra un altro fattore che influenza il paziente nel minimizzare la propria esperienza mnesica sotto anestesia: la paura di essere considerato malato di mente. Inoltre è un esempio di confermata memoria cosciente con panico senza dolore di un evento "saliente" dal punto di vista emozionale. lll Gli studi sotto ipnosi mostrano che il ricordo si verifica anche sotto anestesia generale "profonda" (Levinson BW 1965, Cheek DB 1965). Altre casistiche lo negano. (Scott DL 1972, Wilson J 1969, Brice DD 1970). Lo studio di Cheek fu tra i primi che uso l'ipnosi per elicitare il ricordo di eventi intraoperatori (Cheek DB 1965). Levinson riportò il 40% di memoria repressa (implicita) durante un episodico ipossico, provocato mentre era in corso l'intervento. (Levinson BW 1965). Espose dieci pazienti in corso di anestesia eterea "profonda" a stimoli suggestivi di una crisi. Un mese dopo i pazienti furono sottoposti a ipnosi e indotti a regredire all'intervento. Quattro furono in grado di riferire le parole dette dall'anestesista. Quattro diventarono ansiosi e uscirono dallo stato ipnotico. Sebel specificò che l'originale studio di Levinson non era valido. Non c'era un gruppo di controllo, non era random, non era uno studio in cieco, e Chortkoff non fu in condizione di riprodurre le scoperte di Levinson (Sebel PS 1995, Chortkoff BS 1995). Quattro pazienti ebbero un attacco di panico, sintomo di ASD. In entrambi gli studi si usarono storie fittizie. I pazienti di Levinson confermarono una memoria repressa invece il gruppo di Chortkoff non ebbe memoria repressa. Ma un paziente del gruppo di Chortkoff ebbe una "abreazione", uno stato di ipereccitazione tipico del ASD. Ciò suggerisce che la profondità dell'anestesia fu sufficiente a rimuovere la memoria repressa della crisi fittizia ma non la reazione psicofisiologica ad essa. Nei due studi furono usate tecniche anestesiologiche differenti: in uno etere con stimolazione chirurgica, nell'altro forano senza stimolazione chirurgica. Chiaramente, nello studio di Levinson la memoria repressa fu recuperata con precisione. Di conseguenza la perdita di un consistente recupero di memoria repressa nel gruppo di Chortkoff evidenzia due fatti: che la profondità dell'anestesia era maggiore e che l'assenza di stimolazione chirurgica contribuì largamente a questa maggiore profondità e alla perdita del recupero dei ricordi. Secondo il mio parere, a causa di queste differenze, i risultati di Levinson oggi non sono meno rilevanti rispetto al 1965. Infine, simulare una crisi fittizia durante un intervento non è un'esperienza della stessa portata di un paziente curarizzato, sveglio e nel dolore e nel panico. La memoria è parzialmente correlata sia alla rilevanza emozionale dell'evento sia alla portata del fattore stressante. (Davidson JRT 1997). lll L'incidenza della memoria implicita varia dal 16.7% in uno studio (Goldman L 1987) al 75% in un altro (Tunstall ME 1979). Wilson, Russell, Tunstall trovarono rispettivamente che il 30%, il 44% e il 75 % dei pazienti rispondevano ai comandi durante l'intervento (Russell IF 1986, Wilson ME 1980, Tunstall ME 1979). Il 72% dei pazienti di Russell di chirurgia ginecologica rispondevano durante l'intervento ma non ebbero un ricordo spontaneo, non sollecitato, dell'evento nel postoperatorio. La perdita del ricordo esplicito nel postoperatorio non indica incoscienza durante l'intervento. 20 pazienti provarono dolore durante l'intervento. La tecnica anestesiologica con midazolam, alfentanil in bolo o infusione con una miscela di aria e ossigeno non sembrerebbe raccomandabile (Russell IF 1993). Schwender riscontrò un'incidenza del 23.3% in un'altra casistica dove la maggior parte dei casi furono riportati nel gruppo della neuroleptoanestesia in confronto al gruppo condotto con anestetico inalatorio a basse dosi e fentanyl (Schwender D, Kaiser A 1994). Nonostante Brimacombe asserisca che gli incubi dopo l'intervento sono multifattoriali, è evidente che una parte dei sogni rappresenta frammenti della memoria repressa (implicita) che in alcuni casi ritorna dopo un periodo variabile di tempo alla memoria cosciente, e la cui origine è una forma di memoria sotto anestesia. Il lavoro di Russell, inoltre, fornisce una maggiore evidenza che i sogni rappresentino parte della memoria repressa (implicita) intraoperatoria e per questo motivo deve essere considerato nella stima della memoria durante anestesia. (Russell IF 1985) Nella prossima sezione presenterò una serie di dati che supportano questo concetto. Incidenza dei sogni A differenza dalla memoria cosciente (esplicita) che ha ridotto la sua frequenza nel tempo, l'incidenza dei sogni è variabile da studio a studio ma rimane alta. L'incidenza dei sogni, riportata dai diversi studi, può essere riassunta come segue: durante il periodo 1956 - 1969, l'incidenza dei sogni fu da 0 al 3%. Durante il periodo 1970 - 1976, fu da 0 al 40%. Dal 1984 al 1998, fu da 0 al 13%. Lyons dissente da questi dati e asserisce che l'incidenza dei sogni si ridusse dal 1985 dal 7.4 % al 4.7 % e che il contenuto dei sogni fu meno "terribile" (Lyons G 1991). I dati di Lyons non sono coerenti con quelli di altri ricercatori, successivi a lui e che dimostrano una maggiore incidenza dei sogni (vedi sopra). La casistica di Utting (Utting JE 1987) di 500 pazienti fu anestetizzata con protossido di azoto. L'incidenza dei "sogni", che i pazienti considerarono come l'aspetto peggiore delle loro esperienze perioperatorie, fu del 7% contro il 2% per la memoria di eventi intraoperatori Nel 1900, Buxton descrisse dei sogni realistici come forma di ricordo di eventi intraoperatori (Buxton D 1900). Quando viene usata un'anestesia leggera, il paziente può ricordare "sogni" che appaiono essere associati con l'anestesia. Questa forma di memoria diviene cosciente in tempi che sono variabili e maggiori del solito periodo di una settimana dei test postoperatori (Buxton D 1900, Hutchison R 1961, Bergstrom H 1968, Wilson J 1969, Harris TJB 1971, Blacher RS 1975, Russell IF 1979,1985, Utting JE 1987, Messina AG 1996). Altri ricercatori non sono del parere che i sogni rappresentino memoria intraoperatoria (Brice DD 1970, Brimacombe MB 1991). Lyons afferma che a meno che il contenuto del sogno non sia provato, un numero significativo di casi non sarà riferito come dimostra il caso seguente. Un'infermiera di anestesia negò ogni ricordo del suo intervento ma ammise di sognare. Disse che il sogno era astratto e che poteva ricordare solo la parola "fraser". Questa era traccia di una conversazione in corso durante il suo intervento. Oppure, in un caso simile, la paziente negava ogni ricordo ma imitava il rumore del tipo di respiratore usato durante l'intervento (Lyons G 1991) Caso 6. Sogno di una paziente. La paziente sognò che le pagine di un grosso libro venivano girate lentamente a intervalli regolari. C'era un rumore continuo che aumentava gradatamente come un "crescendo" durante lo sforzo di tenere la pagina verticale. Poi la pagina ricadeva giù. La paziente avvertiva che doveva sforzarsi di svegliarsi ma non poteva. Disagio: nessuno - Percezione uditiva: presente - Percezione visiva: nessuna. Commento. La possibile relazione tra questo sogno e un ventilatore meccanico è pura congettura. Ma, per come è raccontata la storia, gli intervalli di tempo e la descrizione del rumore di fondo sono molto suggestivi. Il sogno non fu per niente spiacevole per la paziente. Non furono individuate cause di resistenza all'anestetico (Lyons G 1991). Per questa paziente, forse, questa non fu un'esperienza spiacevole. Ma chiaramente non tutti i pazienti troverebbero questa esperienza accettabile. Noi come pazienti avremmo la stessa reazione di tolleranza? Vorremo che un nostro caro sperimentasse ciò ? lll I ricercatori hanno avuto difficoltà a volte nel distinguere la memoria cosciente (esplicita) dai "sogni" nella valutazione dei racconti dei pazienti (Brice DD 1970, Brimacombe MB 1991). I sogni nello studio di Wilson consistettero in un insieme di ricordi che non avrebbero potuto essere "ragionevolmente associati a un qualche evento dell'intervento" (Wilson J 1969). I ricercatori hanno discusso la metodologia usata per l'individuazione del "vero sogno durante anestesia" (Brice DD 1970, Brimacombe MB 1991). Altri hanno dimostrato che a volte i sogni rappresentano frammenti della memoria repressa, che eventualmente in alcuni casi raggiungono la memoria cosciente. Esempi sono: la memoria dell'anestesista riaffiorata 20 anni dopo, l'infermiera che nel suo sogno ricordava la parola "Fraser" quale parte di una conversazione del personale di sala operatoria durante il suo intervento, i ricordi repressi e confermati successivamente, recuperati sotto ipnosi "sulle macchine Austin" (Messina AG 1996, Lyons G 1991, Goldman L 1987). Harris TJB studiò quattro gruppi di pazienti. Sembrò che i sogni avessero relazione con la sede dell'intervento. I pazienti trattati con un'anestesia leggera, non supplementata da protossido d'azoto, ebbero una più alta incidenza di sogni, il 57 % (17/30). Nei pazienti a cui fu data morfina come premedicazione l'incidenza si ridusse al 23 % (7/30). I pazienti trattati con alotano (allo 0.3-0.5%,) non ebbero sogni; quelli trattati con metossiflurano (allo 0.1-0.3 vol %), per ragiono non chiare, sognarono per il 20 - 27 %. (Harris TJB, 1971) Dalla casistica di Lyons riporto i seguenti casi: Esperienze dei pazienti Nessun paziente, al momento dell'intervista, era in grado di ricordare l'intero intervento o si lamentava di avere provato dolore, anche se una dei pazienti lo riferì dopo 3 anni. La paziente precisa che non è supportata dalle risposte che aveva dato durante l'intervista postoperatoria. I ricordi erano limitati all'intubazione, alle manipolazioni chirurgiche, al pianto dei bambini ed altri rumori della sala operatoria. Moir asserisce che la considerazione e la rassegna dei sogni spiacevoli può portare a una più alta percentuale di rievocazioni nello studio (Moir DD 1970). Un comune tipo di ricordo spiacevole è stato riscontrato da diversi ricercatori, che in sostanza conferma il riscontro iniziale: i pazienti sperimentarono "una sensazione di rotazione, un'incapacità a risvegliarsi dall'anestesia e l'associazione con un sentimento di morte o di senso della creazione." (Wilson J 1969) Hutchinson classificò l'esperienza del risveglio intraoperatorio come "un sogno o un'esperienza correlata all'intervento". (Hutchinson R 1961). Questo è un esempio che dimostra l'esistenza dei sogni come frammenti della memoria repressa, ricordi che provano i fenomeni clinici che si verificano - senza un particolare riferimento alla loro frequenza. Costituisce un esempio di sogno che rappresenta un frammento della memoria repressa senza che il paziente realizzi di avere vissuto un'esperienza reale. E' chiaro da questo esempio che quota parte del sogno deve essere compresa nella valutazione della memoria in corso di anestesia. Non furono riscontrate cause evidenti di questi sogni in rapporto alla tecnica anestesiologica in 7 degli 8 casi esaminati. Questi risultati sono stati confermati da altri studi. (Moerman N 1993, Osbourne GA 1993 ) E' importante sottolineare che tutte le esperienze che hanno "associazioni con un sentimento di morte o con un senso di creazione" non possono essere considerate "banali". E' scorretta, secondo il mio parere, l'interpretazione che ricordi come questi, anche se a giudizio del paziente non causano apparente "disagio o ansietà", non possono portarci a concludere che non abbiano un impatto significativo sulla vita dei pazienti. La dissociazione dai sentimenti di un evento traumatico è spesso il meccanismo di difesa approntato dalle vittime di esperienze traumatiche. Il classico comportamento di un paziente che soffre di grave depressione e che è determinato a compiere un suicidio, appare del tutto tranquillo tanto da non mettere in allarme nessuno della propria sofferenza e della propria determinazione a togliersi la vita. Casi di Bergstrom: Caso 2 Una primigravida di 23 anni che sognava di essere fatta a pezzi con sofferenze terribili. Contemporaneamente sentiva dei suoni ritmici. Disse che nel futuro avrebbe evitato quest'esperienza spaventosa. Dopo 1 anno non ne fu più affetta. Caso 3 Una primigravida di 41 anni che faceva un sogno simile a sequenze di una storia criminosa di un film giallo. Poi vedeva una grande sfera bianca con macchie nere di misura diversa che si fondevano in una superficie nera. Non sentiva suoni, non provava paura. Dopo un anno la paziente aveva quasi dimenticato il fatto, ma sottolineava che l'esperienza era stata molto simile alla descrizione di un'intossicazione da acido lisergico di cui aveva sentito parlare in un programma televisivo. Casi di Hutchison Caso 1 Sogno della paziente. Si sforzava di ricordare il nome dell'anestesista, voleva parlare ma non poteva "perché c'era qualcosa nella mia bocca che mi impediva di parlare". "Qualcuno stava spingendo qualcosa intorno al mio stomaco". Disagio: si - Percezione uditiva: nessuna - Percezione visiva: nessuna. Commento. La paziente ebbe posizionata una cannula orale per uno o due minuti dopo l'estubazione, ma la cannula venne rimossa prima che lei uscisse dalla sala operatoria. La paziente non ricordava che qualcosa fosse stata messa o rimossa dalla sua bocca e che apparentemente un oggetto le impedisse di parlare, le sembrava che fosse come il tubo endotracheale. Questa paziente non fu turbata da questa esperienza. I casi di Hutchison e di Bergstrom derivano da anestesie senza protossido. Ma il collegamento tipico non è con la tecnica anestesiologica utilizzata, bensì con il piano leggero di anestesia che potrebbe verificarsi con qualsiasi tecnica. La ritrosia dei pazienti a raccontare spontaneamente i vissuti di memoria cosciente è stata segnalata da numerosi ricercatori. (Bergstrom H 1968, Davis R 1987, Blacher RS 1975, Aitkenhead AR 1990, Lyons G 1991, Macleod AD 1992). La fondatezza di questo fatto, secondo il mio parere, è indubbia. L'opinione comune di molti nel nostro campo è che, se il paziente non riferisce il problema e non lo contesta per le vie legali, allora il problema non sarebbe significativo, cosa che perde totalmente di validità alla luce dei dati riportati. Inoltre, questi dati coincidono con quelli della letteratura sul PTSD, riguardo alla necessità di evitare l'origine del trauma. Appendice (Liu et al. 1991) Un totale di 1000 pazienti partecipò allo studio. 592 furono trattati con ventilazione a pressione positiva intermittente (PPV ) durante l'intervento. In questo gruppo, 19 pazienti ricevettero succinilcolina e successivamente miorilassanti non depolarizzanti (573). 316 pazienti furono tenuti in ventilazione spontanea, senza miorilassanti, durante l'intervento; 92 ricevettero sussametonio soltanto per facilitare l'intubazione tracheale e poi furono lasciati in respiro spontaneo. In totale 684 pazienti ricevettero un miorilassante. 19 pazienti furono trattati con PPV e succinilcolina (PPV+sux). 573 pazienti furono trattati con PPV e un miorilassante non depolarizzante (ppv+miorilassante non-depolarizzante). Se noi assumiamo, con atteggiamento conservatore che il 25%, e con atteggiamento estensivo che il 75% del gruppo di pazienti che sperimenta eventi onirici, "sogni", correlati all'anestesia, rappresenti casi di memoria repressa, dovremmo segnalare una frequenza della memoria repressa durante anestesia dallo 0.25% allo 0.68 %. Se noi combiniamo il gruppo dei miorilassanti con questa bassa e alta frequenza di memoria repressa, ritroveremo una frequenza di memoria cosciente e repressa dello 0.52 e dello 0.97%. Questi dati indicano approssimativamente da 103.000 a 193.000 casi annui di memoria per eventi intraoperatori negli Stati Uniti (USA). 1000 pazienti totali 592 pazienti totali in ventilazione a pressione positiva: (ppv+sussametonio)+(ppv+miorilassante non depolarizzante) 19       ventilaz. a pressione positiva + sussametonio 573 ventilaz. a pressione positiva + miorilassante non-dep. 92 sussametonio/intubazione/respiro spontaneo 316 ventilazione spontanea 684 nel gruppo dei miorilassanti: (592+92) (((ppv+sux)+(ppv+non-dep.))+(sux/intub/RS)) [sul totale di 1000 pazienti]: 2 casi di awareness (memoria cosciente) prima dell'incisione della cute che equivale 0.2% incidenza di awareness (memoria cosciente) nel totale dei pazienti (2 casi/1000 pazienti) 0.29% incidenza di awareness (memoria cosciente) nel sottogruppo dei miorilassanti (2 casi/684 pazienti) Per l'incidenza dei sogni si segnala lo 0.9% di incidenza (Liu et al) da considerare in parte (per il 25% o per il 75%) memoria repressa 0.23% = 25% dello 0.9% di sogni (memoria repressa) (Liu et al) (0.9*0.25) 0.68% = 75% dello 0.9% di sogni (memoria repressa) (Liu et al) Da questi dati si può estrapolare, per i sogni intraoperatori: 46.000 casi di awareness, stimando come memoria repressa il 25% dei sogni intraoperatori (Liu et al) per 20 milioni di interventi chirurgici per anno (0.0023*20000000) 136.000 casi di awareness, stimando come memoria repressa il 75% dei sogni intraoperatori (Liu et al) per 20 milioni di interventi chirurgici per anno (0.0068*20000000) Se si associa la percentuale di memoria cosciente con la memoria repressa (25% o 75% dei sogni intraop.) nel gruppo dei pazienti trattati con miorilassanti, emergono i seguenti dati: 0.52% di awareness: memoria cosciente nel sottogruppo dei miorilassanti + il 25% dei sogni (memoria repressa) (Liu et al) (0.29+0.23) 0.97% di awareness: memoria cosciente nel sottogruppo dei miorilasanti + il 75% dei sogni (memoria repressa) (Liu et al) (0.29+0.68) Da questi dati si può estrapolare, per i sogni intraoperatori e i casi di memoria cosciente nei pazienti curarizzati: 104.000 casi di awareness, sommando il 25% dei sogni intraop.+ i casi di memoria cosciente nei pazienti curarizzati (684 paz. nello studio) (Liu et al) per 20 milioni di interventi chirurgici per anno (0.0052*20000000) 194.000 casi di awareness,sommando il 75% dei sogni intraop.+ i casi di memoria cosciente nei pazienti curarizzati (684 paz. nello studio) (Liu et al) per 20 milioni di interventi chirurgici per anno (0.0097*20000000)La percentuale dei casi di awareness con dolore è stata stimata in uno studio minore di 1 caso su 3000 (0.03 %) (Jones JG 1994) e in un altro studio del 24%. (Schwender D 1998?) Se noi accettiamo la stima più conservativa che il 10% dei casi di awareness ha dolore, (Jones JG) ciò rappresenta 68.500 casi con awareness e dolore (vedi calcolo sotto). Tuttavia dobbiamo anche calcolare una percentuale di pazienti che è paralizzata, sveglia e angosciata. Stimiamo così che nel 60% della stima più bassa per l'incidenza totale di memoria cosciente e repressa in 20 milioni di interventi chirurgici per anno sono stati utilizzati miorilassanti (0.6*685.000=411.000). Inoltre possiamo anche ritenere ciò per l'80% dei casi che hanno utilizzato anestetici inalatori con un dosaggio da basso a medio di farmaci narcotici (0.8*411.000=328.800). Possiamo ritenere che di quelli che sono svegli, paralizzati e in analgesia, almeno il 50% è in uno stato di panico derivante dall'angoscia di essere bloccati ("locked in") (Blacher 1975; Tracey J 1993; Messina AG 1996). Ciò rappresenta 0.5*328.800=164.400 pazienti che sono stati stressati in questo gruppo. I casi totali di pazienti stressati da awareness sarebbe 68.500 + 164.400=232.900. Nota bene: memoria implicita che non si manifesta come memoria esplicita.ppv= ventilazione a pressione positiva SR= ventilazione spontanea MR= miorilassanti sux/intub/SR= succinilcolina per l'intubazione poi ventilazione spontanea (Ranta et al. 1998) Ranta et al. (1998) intervistarono 2612 pazienti chirurgici che avevano ricevuto anestesia generale, trovando uno 0.4% con indiscutibile memoria cosciente sotto anestesia e uno 0.3% con possibile memoria cosciente sotto anestesia. Il 14.2% delle donne e il 9.4% degli uomini riferì sogni. Usando la stessa stima nella nostra analisi dello studio di Liu, si trova un’incidenza del 2.95% e del 8.85% di memoria repressa intraoperatoria nel sottogruppo dei pazienti che hanno riferito sogni. La percentuale dei casi di memoria cosciente che ha avuto dolore è stata stimata in uno studio al 10% (Jones 1994) e in un altro studio al 24% (Schwender 1998). Inoltre dobbiamo calcolare una percentuale di pazienti che sono paralizzati, svegli e stressati. Stimiamo che nel 60% dei pazienti chirurgici totali per anno sono stati usati miorilassanti. Usando la stessa stima come nello studio di Liu, possiamo calcolare una bassa e un’alta incidenza sia dei sogni che rappresentano memoria repressa che del dolore intraoperatorio e aggiungere la quota dei pazienti paralizzati, svegli, senza dolore ma attanagliati dal panico, per cui otteniamo un intervallo compreso tra 232.900 e 909.600 casi di pazienti con memoria cosciente e repressa con panico e dolore per anno.2612 pazienti chirurgici 0.4% con indiscussa memoria cosciente sotto anestesia 0.3% con possibile memoria cosciente sotto anestesia 14.2% donne che riferiscono sogni 9.4% uomini che riferiscono sogni 11.8% sogni totali 2.95% = 25%  del 11.8% dei sogni (memoria repressa) (11.8*0.25) 8.85% = 75% del 11.8% dei sogni (memoria repressa) (11.8*0.75) Ne derivano per estrapolazione: 59.000 casi di awareness dal 25% del gruppo dei pazienti con sogni [memoria repressa per 20 milioni di interventi / anno (0.00295*20000000)] 177.000 casi di awareness dal 75% del gruppo dei pazienti con sogni [memoria repressa per 20 milioni di interventi / anno (0.00885*20000000)] Per quanto riguarda la memoria cosciente si può calcolare: 0.3% con possibile memoria cosciente sotto anestesia - nell'ambito di questa percentuale secondo una stima ristretta del 25% o secondo una stima estensiva del 75% possiamo calcolare: 0.075% di casi reali secondo il 25% della possibile memoria cosciente 0.225% di casi reali secondo il 75% della possibile memoria cosciente Sommando la memoria cosciente e la memoria repressa si ottiene: 3.425 % secondo una stima stretta al 25% dell'incidenza totale di memoria cosciente e repressa (0.4+2.95+0.075) 9.475 % secondo una stima estensiva al 75% dell'incidenza totale di memoria cosciente e repressa (0.4+8.85+0.225) Per estrapolazione applicando i dati all'attività clinica ne deriva: 685.000 casi secondo una stima stretta al 25% dell'incidenza totale di memoria cosciente e repressa per 20 milioni di interventi per anno (0.034*20000000) 1.895.000 casi secondo una stima estensiva al 75% dell'incidenza totale di memoria cosciente e repressa per 20 milioni di interventi per anno (0.095*20000000)Per quanto riguarda la memoria cosciente con dolore: 8.000 casi di memoria cosciente con dolore per anno (stima del 10%) (Jones 1994) (0.004*20000000)*0.1 19.200 casi di memoria cosciente con dolore per anno (stima del 24%) (0.004*20000000)*0.24 il che significa: 68.500 casi secondo una stima stretta dell'incidenza totale di memoria cosciente e repressa con dolore per anno (stima del 10%) (Jones 1994) (0.034*20000000)*0.1 454.800 casi secondo una stima estensiva dell'incidenza totale di memoria cosciente e repressa con dolore per anno (stima del 24%) (0.095*20000000)*0.24 riferendoci così alla percentuale di pazienti paralizzati, svegli e con dolore. Per concludere: 411.000 stima stretta: si riferisce al 60% dell'incidenza di memoria cosciente e repressa per anno caratterizzata dall'uso di miorilassanti (0.6*685,000=411,000) 328.800 stima stretta: si riferisce al 80% dei casi di memoria cosciente e repressa per anno caratterizzati dall'uso di miorilassanti+anestetici inalatori+narcotici (0.8*411,000) 164.400 stima stretta: considera che il 50% di questi pazienti sono svegli, paralizzati, senza dolore e in uno stato di panico (0.5*328,800=164,400) 232.900 stima stretta: casi totali di pazienti stressati da memoria cosciente e repressa con panico e dolore (68.500 + 164.400=232.900).1.137.000 stima estensiva: si riferisce al 60% dell'incidenza di memoria cosciente e repressa per anno caratterizzata dall'uso di miorilassanti (0.6*1.895.000) 909.600 stima estensiva: si riferisce al 80% dei casi di memoria cosciente e repressa per anno caratterizzati dall'uso di miorilassanti+anestetici inalatori+narcotici (0.8*1,137,000) 454.800 stima estensiva: considera che il 50% di questi pazienti sono svegli, paralizzati, senza dolore e in uno stato di panico (0.5*909.600) 909.600 stima estensiva: casi totali di pazienti stressati da memoria cosciente e repressa con panico e dolore (454.800 + 454.800=909.600).continua nel prossimo numero..... _______________________________________________________ Anestesia nella patologia neuromuscolare _______________________________________________________ E. Santangelo, V. Brescia, A. DE Marco, F. Torchia, A. Lucibello Università degli studi "Magna Graecia" di Catanzaro - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica - Cattedra di Anestesia e Rianimazione - Dir. Ermenegildo Santangelo E. Santangelo: santangelo@unicz.it INTRODUZIONE Negli ultimi anni il profilo genetico delle malattie neuromuscolari (M.N.M.) si è arricchito di nuove scoperte. E' stata recentemente introdotta una nuova tabella delle M.N.M. (Distrofia Muscolare 133/134 Maggio 1999), aggiornata allo stato attuale della ricerca e completa di nome scientifico della malattia, trasmissione, localizzazione (con sigla del gene) e prodotto genico che viene qui presentata in forma ridotta (tab. 1). Tab.1: Le patologie Neuromuscolari Distrofie muscolari Miopatie congenite Sindromi miotoniche e malattie dei canali ionici Miopatie metaboliche Cardiomiopatie ereditarie Sindromi miasteniche Malattie neurogene Atassie ereditarie Neuropatie ereditarie sensitivo-motorie Paraplegie ereditarie Altre malattie neuromuscolari Anche in ambito anestesiologico il quadro sulle conoscenze delle M.N.M. si è sensibilmente modificato negli ultimi 10-15 anni per i seguenti motivi: Perfezionamento delle indagini sia di laboratorio che strumentali, rivolte ad individuare e inquadrare pazienti affetti da patologie neuromuscolari; Individuazione di farmaci anestetici (alogenati, succinilcolina) in grado di scatenare, nelle miopatie, quadri di Ipertermia Maligna (I.M.); Miglioramento delle caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche dei moderni miorilassanti non depolarizzanti (Vecuronium, Rocuronium, Pancuronium, Cis-atracurium, Atracurium, Mivacurium); Perfezionamento e diffusione del monitoraggio in continuo della miorisoluzione; Disponibilità di farmaci anestetici considerati "sicuri". L'anestesista di fronte ad una patologia neuromuscolare accertata o sospetta si trova ad operare delle scelte difficili per quanto riguarda: inquadramento del pz; condotta anestesiologica (scelta della tecnica anestesiologica). L'accertamento diagnostico comprende: anamnesi ed esame obiettivo specialistico; accertamenti bioumorali: Enzimi muscolari (CPK,LDH, Aldolasi, Piruvicochinasi, Aspartato-amino-transferasi) Ac. Lattico Mioglobinemia e mioglobinuria Carnitina ed ac. Organici anticorpi anti-recettore dell'acetilcolina elettromiografia; biopsia muscolare; analisi molecolare del DNA. La valutazione preoperatoria, a patologia conclamata, prevede: studio delle affezioni concomitanti e delle complicanze delle miopatie di base quali i problemi metabolici. soluzioni adeguate alle difficoltà tecniche: pz con deformazioni e/o retrazioni muscolari; esami respiratori complementari: RX torace, prove funzionalità respiratoria, emogasanalisi arteriosa; esplorazione cardiaca: ECG, Ecocardiogramma, Scintigrafia cardiaca, Holter. MIASTENIA GRAVIS La miastenia è una patologia di origine autoimmune caratterizzata da un numero ridotto di recettori per l'acetilcolina (Ach) con conseguente anomalia della trasmissione neuromuscolare ed eccessiva faticabilità della muscolatura striata. Nella patogenesi gioca un ruolo fondamentale il timo. I pz miastenici presentano o iperplasia della ghiandola o un timoma. La causa che scatena la reazione autoimmune, a causa della quale si ha l'autosensibilizzazione dei linfociti T contro l'Ach, è sconosciuta. Nella condotta anestesiologica uno degli aspetti rilevanti per l'anestesista risulta essere l'impiego dei miorilassanti. La risposta dei pazienti miastenici è imprevedibile: accanto alle ben note segnalazioni di ipersensibilità verso i non depolarizzanti esiste una resistenza, non costante, ai curari depolarizzanti. La maggior parte degli autori preferisce astenersi dall'utilizzare la Succinilcolina in presenza di miastenici. I moderni agenti anestetici inalatori ed endovenosi comportano un sufficiente grado di ipotonia tale da consentire l'intubazione endotracheale previa anestesia topica della glottide. Tuttavia, se le necessità chirurgiche richiedono il ricorso alla curarizzazione farmacologica, le tendenze più recenti hanno attenuato la problematica arrivando alla conclusione che i miorilassanti non depolarizzanti possono essere impiegati con un ampio margine di sicurezza, sempre che i dosaggi vengano adeguati caso per caso e si attui un attento monitoraggio del blocco neuromuscolare. Fase preoperatoria Momento importante della visita anestesiologica è l'esame clinico del paziente miastenico che mira a ricercare disturbi della ventilazione e della deglutizione, e a valutare la forza muscolare. In riferimento alla gravità del quadro clinico la patologia viene classificata in quattro stadi: Stadio I: interessamento di un gruppo muscolare; Stadio II: miastenia generalizzata benigna (IIa con disturbi della respirazione e della deglutizione, IIb senza tali disturbi); Stadio III: miastenia grave acuta (interessamento muscolare generalizzato); Stadio IV: miastenia grave cronica. La preparazione all'intervento varia in base alla gravità del quadro clinico e tenendo presente che, pz affetti da tale patologia utilizzano come trattamento sintomatico gli anticolinesterasici. In base allo stadio della patologia si procede alla sospensione o alla riduzione del trattamento farmacologico sino a quattro giorni prima dell'intervento . Per i pazienti appartenenti al I e II stadio è possibile una interruzione completa, per gli altri stadi bisogna valutare caso per caso. Attualmente il trattamento del miastenico di II grado prevede sedute di plasmaferesi associata alla somministrazione di immunosoppressori . Condotta anestesiologica I farmaci anestetici che possono essere usati nelle diverse fasi dell'anestesia sono: Benzodiazepine, Tiopentone, Propofol, Alogenati, Protossido di azoto, Morfinici e Miorilassanti non depolarizzanti. Utilizzati a dosi inferiori a quella dei soggetti normali permettono di condurre una anestesia senza difficoltà. L'anestesista può adattare, a seconda delle condizioni del pz, una delle seguenti tecniche: Anestesia bilanciata T.I.V.A. Anestesia inalatoria. Monitoraggio ECG P.A. Sat.O2Monitoraggio della trasmissione neuromuscolare (metodo TOF) se si prevede l'uso di miorilassanti Temperatura corporea. Fase postoperatoria E' certamente la fase più delicata dell'anestesia, dove può comparire una condizione di insufficienza respiratoria determinata non solo da debolezza muscolare, ma talvolta anche da accumulo di secrezioni tracheo-bronchiali. E' consigliabile mantenere l'intubazione per qualche ora dopo l'intervento. L'estubazione si effettua quando sono presenti i criteri di estubazioni validi per qualsiasi malato : Ripresa della coscienza Corretta forza muscolare (mantenimento della testa sollevata per più di 5 sec.) EGA normale E' comunque necessaria sia la sorveglianza del paziente in unità specializzate (Unità di Terapia Intensiva) per almeno 48 ore dalla estubazione, sia la Kinesiterapia (spirometria incentiva, tosse, espettorazione attiva, aerosol). La ripresa della terapia anticolinesterasica si effettua a breve distanza dall'anestesia con riassetto del dosaggio ottimale. MIOPATIE Con il termine miopatie si vuole intendere un gruppo di patologie, la maggior parte di origine genetica, caratterizzate dal coinvolgimento primitivo e progressivo della muscolatura scheletrica. Questa determina una degradazione più o meno rapida della funzione muscolare associata ad insufficienza cardiaca e respiratoria. I pazienti affetti da miopatie sono da considerarsi globalmente a maggior rischio per l'anestesia rispetto alla popolazione generale . Diversi studi, in letteratura, hanno dimostrato come l'anestesia o meglio l'uso di farmaci anestetici quali la Succinilcolina e gli alogenati siano capaci di scatenare una crisi di Ipertermia Maligna ( I.M.) o reazioni assimilabili in pazienti miopatici Nei pz miopatici sottoposti ad anestesia, i farmaci indicati come "sicuri" e per i quali esiste unanime consenso bibliografico sono: Barbiturici Propofol BDZ Oppioidi Droperidolo N2O Anestetici locali Miorilassanti non depolarizzanti (Atracurium, Vecuronio) Alfa e Betabloccanti Qualunque sia la condotta anestesiologica adottata è consigliabile mantenere il pz in ambiente protetto per 24-48 ore dopo l'intervento per un monitoraggio clinico, laboratoristico e strumentale. Anestesia locoregionale In alcune miopatie, quali la malattia di Steinert, le tecniche locoregionali rappresentano l'anestesia di scelta.Per gli interventi agli arti inferiori e delle regione sottomesocolica si può realizzare una anestesia caudale o peridurale. Bisogna però ricordare che nei pazienti miopatici tali tecniche presentano due tipi di problematiche: Realizzazione tecnica difficile per la presenza di deformità del rachide, di iperlordosi e/o frequente obesità, Difficoltà da parte del paziente a rimanere a lungo in decubito dorsale poiché si tratta spesso di bambini o di adolescenti Conclusioni I problemi che si pongono all'anestesista nei pazienti affetti da patologia neuromuscolare non riguardano soltanto l'esecuzione dell'anestesia ma anche l'assistenza dei pazienti con patologia non conclamata. L'esposizione a farmaci trigger per Ipertermia Maligna in tali pazienti può essere prevenuta escludendo tali farmaci e usando solo quelli per i quali vi è unanime consenso (vedi tabella). Farmaci sicuri: dalle "Raccomandazioni in tema di Ipertermia Maligna" SIAARTI 1993 Farmaco Trigger Sicuro Protettivo Barbiturici * * Propofol * Ketamina * Oppiacei * Alogenati * N2O * Anestetici locali * Succinilcolina * Miorilassanti competitivi * Atropina * Neostigmina * Benzodiazepine * * Fenotiazine * Droperidolo * Aloperidolo * Alfa e beta bloccanti * Prednisolone * ALFA AGONISTI, BETA AGONISTI, CALCIO ANTAGONISTI, DIGITALE, ANTAGONISTI DEGLI OPPIACEI, SONO TUTTI FARMACI DA USARE CON CAUTELA PERCHE’, SECONDO ALCUNI AUTORI, POTREBBERO FAVORIRE O AGGRAVARE UNA CRISI IPERTEMICA L'attuale tendenza è di realizzare una anestesia integrata ogni qualvolta vi sia la possibilità e l'indicazione. Per anestesia integrata si intende una tecnica in cui vi è l'associazione di anestesia locoregionale alla anestesia generale e/o sedazione profonda con intubazione endotracheale. La nostra esperienza e quella di altri ci portano ad affermare, specie nei pazienti pediatrici, che con tale tecnica il rapporto vantaggi/svantaggi sia nettamente a favore dei primi. Vantaggi e svantaggi dell'ALR associata a sedazione. Vantaggi Svantaggi Ottima analgesia perioperatoria; Minore alterazione dell'omeostasi; Minore interferenza con la funzionalità respiratoria; Riduzione del supporto respiratorio perioperatorio; Minore sanguinamento perioperatorio; Non complicanze legate all'uso di curari. Necessità di più tempo per l'induzione Possibilità di insuccesso; Esposizione del pz ai rischi legati all'associazione delle due tecniche. Bibliografia D M (Distrofia muscolare) - Le malattie neuromuscolari: profilo genetico – 133/134 maggio 1999.LIM JA; CHOI Y; YANG HS; LEE DM.- Effect of atracurium in thimectomy for myasthenia gravis.- International Congress Series 1998;-(1164): 301-302. 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La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0003.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0003.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it