ISSN 1080-3521
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY
and
CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -
Il giornale Italiano online di anestesia Vol 8 No 11 Novembre 2003
Vincenzo Lanza, MDServizio di Anestesia e RianimazioneOspedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, ItalyE-mail: lanza@mbox.unipa.it |
Keith J Ruskin, MDDepartment of Anesthesiology Yale University School of Medicine333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USAE-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu |
Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine |
In questo numero:
ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso
Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I
dal corso "Anestesia & Rianimazione"
2 Nursing della Ventilazione Meccanica Non Invasiva
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ATTI CONGRESSUALI ONLINE
XVII Congresso
Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I.
La redazione di Esia-Italia dedica
alcuni suoi numeri alla
presentazione online di una selezione degli atti del XVII Congresso Nazionale
SITI (Società Italiana di Terapia Intensiva), tenutosi nel Settembre 2003 a
Palermo.
Attraverso ESIA, i
presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico del congresso SITI hanno
deciso di offrire il materiale scientifico congressuale per la libera
consultazione online, certi di incontrare il bisogno di formazione e di
aggiornamento dei lettori: anestesisti-rianimatori, infermieri, chirurghi e altri
addetti ai lavori dell'area critica. La selezione degli articoli spazia tra le
diverse aree di interesse, valorizzando le competenze mediche e
infermieristiche delle tematiche trattate, a sottolineare che solo una crescita
culturale di tutto il gruppo di lavoro può garantire i migliori risultati di
cura sui pazienti critici.
Pertanto Esia-Italia, perseguendo le proprie finalità costitutive di strumento
elettronico di formazione scientifica e tecnica, si offre come canale di pubblicazione dei lavori
congressuali; in
ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o
di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria
utilizzazione delle tecniche descritte.
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La qualità come strumento di cura
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A. Pignataro, Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla FBF -
Palermo
Introduzione
Il concetto di qualità nella sanità riguarda l’insieme delle prestazioni
sanitaria e gli strumenti necessari per realizzarle. Nel sistema qualità inoltre
un ruolo fondamentale è rappresentato dalle risorse umane ovvero da tutti gli
operatori del settore il cui impegno va finalizzato al raggiungimento
dell’eccellenza senza peraltro trascurare la soddisfazione e la realizzazione di
ciascuno. Il raggiungimento della qualità richiede alcuni aspetti di seguito
elencati:
identificazione degli obiettivi
adozione di strumenti di valutazione del processo o dei processi per il raggiungimento della qualità
quantificazione e impiego delle risorse strutturali e umane
gestione delle risorse umane
valutazione periodica delle attività sanitarie
elaborazione di
linee guida
Il raggiungimento
della qualità richiede un impegno costante al fine tracciare un percorso per il
miglioramento continuo.
Un miglioramento continuo della qualità dell'assistenza sanitaria richiede la
disponibilità di sistemi informativi basati su indicatori di qualità
selezionati, derivabili dal
lavoro di routine e comunicati di ritorno ai singoli medici, infermieri ed agli
altri erogatori di
assistenza sanitaria.
L'esistenza di un sistema di indicatori di qualità dei servizi e delle
prestazioni sanitarie relativamente alla personalizzazione ed umanizzazione
dell'assistenza, al diritto all'informazione, alle prestazioni alberghiere,
nonché all'andamento delle attività di prevenzione, è stata prevista dall'art.
14 del DL 502/92 "al fine di garantire il costante adeguamento delle strutture e
delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini utenti del S.S.N.".
L’esistenza di buoni indicatori è una delle componenti essenziali di un sistema
di Miglioramento Continuo di Qualità. Le caratteristiche di un indicatore sono
rappresentate dalla possibilità di essere utilizzabile: la qualità migliore dei
dati è la loro fruibilità; l’indicatore, inoltre, deve contribuire a creare una
memoria storica, un data-base, i cui dati aiutino a presidiare la realtà nella
sua evoluzione.
L’indicatore deve rappresentare i 3 punti di osservazione di ogni fenomeno: il
cittadino-utente, l’organizzazione, il professionista. I dati che scaturiscono
dall’applicazione degli indicatori devono essere confidenziali: in caso di
valore poco soddisfacente la struttura sanitaria deve indagare in modo
approfondito, per poi effettuare un intervento migliorativo. L’importanza
dell’esistenza di un sistema di indicatori è riconosciuta dagli standard ISO
9000 (l’art. 6 sul sistema informativo parla di elaborazione e archiviazione di
dati di struttura, processo ed esito). L’individuazione di indicatori
contribuisce alla rilevanza della qualità professionale e costituisce una tappa
importante per qualsiasi programma di accreditamento-certificazione/accesso al
mercato sanitario (obbligatorio e governato dagli enti responsabili del
finanziamento).
La realizzazione di strutture e l'esercizio di attività sanitarie e
sociosanitarie sono subordinate ad autorizzazione. Tali autorizzazioni si
applicano alla costruzione di nuove strutture, all'adattamento di strutture già
esistenti e alla loro diversa utilizzazione, all'ampliamento o alla
trasformazione nonché al trasferimento in altra sede di strutture già
autorizzate. L'esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie da parte di
strutture pubbliche e private presuppone il possesso dei requisiti minimi,
strutturali, tecnologici e organizzativi. Le organizzazioni sanitarie per essere
accreditate debbono fornire dati relativi agli indicatori, decisi dalle agenzie
di accreditamento sanitario.
L'accreditamento istituzionale è rilasciato dalla Regione alle strutture
autorizzate, pubbliche o private e ai professionisti che ne facciano richiesta,
subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione,
alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e
alla verifica positiva dell'attività svolta e dei risultati raggiunti. Al fine
di individuare i criteri per la verifica della funzionalità rispetto alla
programmazione nazionale e regionale, la Regione definisce il fabbisogno di
assistenza secondo le funzioni sanitarie individuate dal Piano sanitario
regionale per garantire i livelli essenziali e uniformi di assistenza.
La scelta di indicatori appropriati mira a collocare i Servizi Sanitari su un
piano di trasparenza e di responsabile documentazione più elevato di qualsiasi
servizio alla persona.
Gli indicatori di qualità sono distinti in:
INDICATORI DI ESITO: relativi alle
condizioni di benessere-malessere dei pazienti. Gli indicatori di esito sono
praticamente tutti indicatori di complicazioni, o esiti negativi, non per scelta
teorica, ma per la difficoltà a individuare indicatori di esito positivi,
soprattutto relativi alla qualità della vita
INDICATORI DI PROCESSO: relativi alla
correttezza dei comportamenti professionali. Le limitazioni all’uso degli
indicatori sono dovute in parte allo scarso sviluppo del sistema informativo, e
in parte alle risorse relativamente limitate; le differenze di valori fra gli
indicatori delle diverse strutture sanitarie, inoltre, sono probabilmente dovute
a differenti gravità nelle casistiche trattate. E’ auspicabile, pertanto, che
ogni realtà operativa identifichi indicatori di qualità comparabili e ripetibili
in modo da essere riproposti alle valutazioni successive nell’ambito della
struttura che li ha istituito e in altre strutture analoghe.
Indicatori di qualità in rianimazione
La terapia intensiva è per eccellenza uno dei reparti ospedalieri con maggiori
costi pur esprimendo un esiguo numero di posti letto. Qualità in un tale settore
più che mai deve significare ottimizzazione delle prestazioni sanitarie, ovvero
massimo beneficio (per il paziente) con il minor costo (della struttura e degli
operatori). In ogni caso, la terapia intensiva, più di ogni altro reparto, non
deve essere considerato un entità isolata, ma inserita in una rete di reparti e
servizi ospedalieri di cui rappresenta la punta di un iceberg per quanto attiene
ad alcuni fenomeni come l'insorgenza di sepsi postoperatorie o la selezione di
ceppi di microrganismi resistenti agli antibatterici.
D'altro canto parlare di qualità in un ambiente tanto caotico, stressante e
"variopinto" come la rianimazione non è semplice. Non è certo il medico di
guardia che può occuparsi del controllo di qualità e gli amministratori da soli
non sono in grado di farlo: è necessario, pertanto che i responsabili della
terapia intensiva d'accordo con i gestori delle aziende sanitarie costruiscano
un percorso teorico-pratico per coloro che ogni giorno in trincea forniscono le
cure ai pazienti critici. Quest'ultimi non sono però soggetti passivi ma con la
loro professionalità e l'impegno costante contribuiscono in modo importante alla
validazione dei protocolli ed al raggiungimento degli obiettivi.
Non esistono a tutt’oggi indicatori di qualità specifici di rianimazione, le cui
caratteristiche e funzioni sono molteplici (vedi tabella); questo è dovuto a
diversi motivi:
difficile categorizzazione dei pazienti critici
scarsa diffusione e uso dei sistemi informativi
estrema variabilità
di protocolli e procedure tra le differenti realtà operative
E’ un servizio che fa fronte a richieste non programmabili ed i pazienti hanno necessità di cure diverse |
E’ una risorsa specialistica di rapido accesso che risponde a esigenze indifferibili e, nell’emergenza, diventa risorsa polispecialistica |
Deve effettuare la selezione dei pazienti e scegliere le priorità, cioè deve ottimizzare gli interventi identificando il malato critico e pianificare un percorso metodologico che garantisca qualità ed intensità delle cure |
Esercita funzioni di ricovero urgente |
Organizza il trasporto assistito. |
Esercita un ruolo fondamentale nella
catena dei soccorsi in caso di catastrofe. |
Ha un ruolo peculiare nell’attività di donazione e prelievo d’organi. |
In tale servizio si svolge un lavoro d’equipe al quale concorrono figure
professionali diverse.
Il miglioramento continuo della qualità si basa sul coinvolgimento attivo e
sulla formazione degli operatori.
La produttività di una terapia intensiva non può essere misurata solo in termini
di quantità delle prestazioni prodotte. La qualità diventa quindi l’espressione
più appropriata e strumento di cura essenziale dei reparti di terapia intensiva.
La gestione della qualità prevede la stesura di un primo elenco di indicatori,
la verifica nel tempo dell’indicatore e la sua eventuale revisione, dopo 2 anni
la raccolta dei dati fra le varie strutture per effettuare confronti fra
strutture simili ed infine l’elaborazione dell’elenco definitivo degli
indicatori
Gli indicatori di qualità in terapia intensiva sono costituiti da un numero, o
da un numero con numeratore e denominatore. In alcuni di essi è bene
identificare il valore soglia (utile per il confronto fra organizzazioni
diverse, e per spingere al cambiamento in caso di livelli negativi o che
peggiorano nel tempo)
Viene di seguito fornita una lista di indicatori di qualità di terapia
intensiva:
Indicatore | Soglia |
Numero di pazienti con una diagnosi di dimissione di ematoma subdurale o extradurale sottoposti a craniotomia più di 4 ore dopo la presentazione al dipartimento di emergenza / Numero di pazienti traumatizzati sottoposti a craniotomia | |
Numero di pazienti con trauma cranico cui non è stato eseguito all’ingresso uno studio del rachide cervicale / Numero di pazienti con diagnosi di trauma cranico | |
Proporzione di decessi per trauma in cui è stato effettuato uno studio AUDIT (MCQ) | |
Proporzione di ritorni non pianificati in rianimazione dopo il trasferimento in reparto rispetto al totale dei pazienti dimessi | 2% |
Numero totale dei pazienti deceduti / Numero totale dei pazienti ricoverati | |
Numero di pazienti con prescrizione di un farmaco per il quale era noto che vi era stata una reazione avversa | |
Numero di pazienti con emorragia gastrica verificatasi durante il ricovero in Rianimazione | |
Numero di pazienti con PNX da CVC/ Numero di pazienti ricoverati in Rianimazione ai quali è stato posizionato un catetere venoso centrale | 2% |
Numero di pazienti che hanno contratto una setticemia (pz. con temperatura < 37,4° al momento del ricovero, ed emocoltura positiva dopo 48 H dal ricovero in Rianimazione) / Numero totale dei ricoverati in UTI. (nell’unità di tempo presa in esame) | |
Numero dei pazienti con piaghe da decubito / Numero dei pazienti ricoverati in Rianimazione in un anno | |
Numero di pazienti con reazioni allergiche da farmaci in un anno / numero ricoveri totali | |
Numero delle riunioni dei medici in un anno / Numero dei mesi in un anno) | 1 riunione al mese |
Numero dei colloqui con i familiari dei pazienti in una settimana | 7 |
Possibilità di accesso per i visitatori dopo il colloquio con il medico | si = 1 no = 2 |
Numero dei pazienti donatori multiorgano in un anno | |
Numero dei pazienti donatori d’organo / Numero di pazienti potenziali donatori sottoposti ad osservazione per morte cerebrale | |
Tasso di ritorni non pianificati in Rianimazione | |
Numero di pazienti sopravvissuti dopo CVVH/totale pazienti emofiltrati | |
Numero di pazienti intubati dopo NIMV/pazienti trattati con NIMV | |
Rapporto vivi/morti con tracheo percutanea | |
Cartelle cliniche incomplete/totale cartelle cliniche |