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2 Coma post-anossico da overdose di eroina: caso clinico

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ANGOLO DI TOSSICOLOGIA CLINICA In questa sezione di ESIA - Italia curata dal dott. A.PIGNATARO sarà ospitata la descrizione ed il relativo commento di un caso di intossicazione acuta.

Coma post-anossico da overdose di eroina: caso clinico

Pignataro A.*, Burgio G.*, Villari P.*, Sapio M., Reina C.**

*Servizio di Anestesia e Rianimazione, **Servizio di Radiologia, Ospedale Buccheri La Ferla FBF, Palermo.

Introduzione

L'eroina è una delle sostanze illecite più popolari e maggiormente utilizzate nei paesi occidentali ed in quelli in via di sviluppo. L'impatto medico, sociale e culturale connesso all'uso di questa sostanza è enorme. L'overdose da un lato e la sindrome d'astinenza, la dipendenza dall'altro, costituiscono gli aspetti della tossicità acuta e cronica. Descriviamo un caso clinico da overdose di eroina con esito fatale dopo un lungo ricovero in terapia intensiva.

Caso clinico

Un ragazzo di 30 anni in coma, veniva trasferito in piena notte, dal pronto soccorso di un ospedale di periferia, presso il reparto di terapia intensiva dell'ospedale. Il ragazzo, tossicodipendente da alcuni anni, era stato ritrovato insieme con un amico, entrambi privi di coscienza, in un'automobile; nell'abitacolo dell'autovettura erano state ritrovate due siringhe usate. Al pronto soccorso dell'ospedale di periferia, il ragazzo si presentava in coma, ipoteso e tachicardico. Le prime cure (ossigeno terapia in maschera, abordo venoso e infusione di cristalloidi) e la somministrazione di naloxone (2.4 mg) e di flumazenil (1 mg) non erano valse a ripristinare la coscienza del ragazzo, che, pertanto, veniva trasferito nel nostro reparto.

All'ingresso in rianimazione, il paziente si presentava in ventilazione spontanea con una frequenza respiratoria di 14 atti/minuto. L'incannulamento dell'arteria radiale, permetteva di ottenere i seguenti valori emogasanalitici (in aria ambiente):

La pressione arteriosa era 100/70 mmHg e la frequanza cardiaca di 80 bpm. L'esame neurologico mostrava un GCS di 6 (assenza di apertura degli occhi, assenza di risposta verbale, risposta al dolore con movimenti incontrollati). I riflessi di tronco erano presenti, le pupille erano miotiche. Veniva somministrato O2 (5 l/min) tramite maschera, incannulata una vena femorale, un'arteria radiale, posizionato un catetere vescicale e un SNG. Veniva eseguito un ECG e un Rx torace; un prelievo ematico per gli esami di routine e per il dosaggio di benzodiazepine e fenobarbital e uno urinario per la determinazione della morfina erano inviati in laboratorio. Dosi subentranti di naloxone (1.2 mg) e di flumazenil (1 mg) non erano state in grado di modificare il quadro neurologico. Una TAC cranio eseguita in condizioni basali, non mostrava lesioni parenchimali nè alterazioni dei ventricoli cerebrali.

La mattina successiva al ricovero, cominciavano a comparire episodi di tachicardia (fc >140 bpm) e d'ipertensione (PAO 180/100), associati a crisi ipertoniche generalizzate, senza recupero della coscienza, dominate dalla somministrazione di clonidina (0.15 mg e.v.). Il persistere del coma ed il susseguirsi d'episodi di tachipnea e iperventilazione, motivavano l'intubazione e la ventilazione meccanica a pressione positiva, pur in assenza di turbe dell'ossigenazione. Il continuo succedersi di movimenti distonici spontanei agli arti superiori in un quadro d'ipertono generalizzato, richiedevano l'uso di propofol a piccoli boli e di clonidina (0.15 mg x 3). Gli esami tossicologici rivelavano positività per la presenza di morfina nelle urine, mentre la ricerca di benzodiazepine e fenoberbital risultava negativa.

In 3a giornata, comparsa d'ipertermia (T>39 C° rettale), scarsamente responsiva agli antipiretici ed ai mezzi fisici: veniva quindi eseguita emocoltura e broncoaspirato. L'ipertermia determinava rapidamente un quadro d'ipernatriemia e di iperosmolarità che veniva trattato con la somministrazione di liquidi ipotonici. La persistenza del coma e di una reazione distonica allo stimolo algogeno (sn>dx), motivava l'esecuzione di una nuova TAC cranio con mezzo di contrasto:

Piccola lesione ipodensa in sede parietale profonda sinistra a livello del braccio anteriore della capsula e dei nuclei della base (probabile lesione ischemica). Regolari gli spazi liquorali. Non idrocefalo. In asse le strutture mediane.

Le interferenze medicamentose sull'attività EEGrafica inducevano alla sospensione della clonidina. In 4a giornata, la persistenza dell'ipertermia e la contrazione della diuresi (diuresi/24 ore <1000 ml), spingevano all'impiego dell'emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH).

La dispersione calorica determinata dalla circolazione extracorporea non era sufficiente a dominare il quadro ipertermico e venivano, pertanto adottati ulteriori mezzi fisici (immersione del filtro della CVVH in acqua ghiacciata).

Ipertermia, ipertonia, ipertensione e tachicardia dominavano, insieme al coma, il quadro clinico. La stimolazione dolorosa determinava segni di decerebrazione e compariva nistagmo orizzontale. In 6a giornata, la crescita di colonie di staphylococcus aureus nel broncoaspirato motivava la sostituzione dell'associazione antibatterica a largo spettro (ceftriaxone-tobramicina), instaurata all'ingresso, con la combinazione vancocina-amikacina. Contemporaneamente una Rx del torace, fino a quel momento priva di dati patologici, evidenziava un'atelettasia del lobo inferiore sinistro con consensuale innalzamento dell'emidiaframma.

Una TAC cerebrale, eseguita in condizioni basali e dopo m.d.c. evidenziava:

Al controllo odierno si apprezzano, oltre l'areola ipodensa lenticolo capsulare sinistra, precedentemente segnalata, multiple areole ipodense, non dotate di contrast enhancement, site in corrispondenza del temporale sinistro, in lenticolo capsulare a destra, in frontale bilaterale ed in sede parietale posteriore destra. Le lesioni descritte sono riferibili ad insulti ischemico ipossici.

 La terapia antibiotica mirata e la sostituzione degli accessi vascolari non influenzavano in modo sostanziale l'andamento della febbre di tipo continuo-remittente. La CVVH veniva proseguita fino alla 8a giornata quando la ripresa della diuresi e la parziale remissione dell'ipertermia, ne motivavano l'interruzione. La persistenza del grave quadro neurologico impediva inoltre, uno svezzamento dal respiratore: veniva pertanto eseguita una tracheostomia in 15 giornata. Nella stessa giornata, durante le manovre di nursing ordinario del paziente, si verificava la dislocazione accidentale della cannula tracheostomica che per il difficile riposizionamento, imponeva un'intubazione oro-tracheale d'urgenza e si complicava con un imponente enfisema sottocutaneo esteso al viso, collo e torace. La mattina successiva il chirurgo eseguiva una revisione della breccia tracheostomica e il posizionamento di una nuova cannula; nello stesso tempo l'evacuazione dell'enfisema era in grado di riportare il paziente alle condizioni precedenti l'intervento.

Il pz. dopo la dislocazione della cannula	Qualche giorno dopo la revisione chirurgica della tracheostomia

 In 19a giornata, tre giorni dopo la revisione chirurgica della tracheostomia, il completo riassorbimento dell'enfisema sottocutaneo, permetteva l'interruzione della ventilazione meccanica e il ripristino della ventilazione spontanea in ossigeno. Un nuovo peggioramento dello stato febbrile (T rettale >39 C°) richiedeva un broncoaspirato, rivelatosi positivo alla crescita di Pseudomonas aeruginosa. Si provvedeva alla sostituzione dell'antibiotico in base all'antibiogramma, con parziale controllo della temperatura. Il quadro neurologico fino allora caratterizzato da un quadro d'ipertono agli arti e da risposta distonica al dolore, veniva sostituito da un'ipotonia progressiva, fino alla flaccidità e alla scomparsa della risposta al dolore. Una TAC cerebrale eseguita in 20a giornata mostrava l'evoluzione delle lesioni ischemico-ipossiche bilaterali già segnalate precedentemente, in senso atrofico.

Dopo alcuni giorni (23a) giornata, una nuova poussè febbrile si associava alla ricomparsa di crisi di ipertono generalizzato e risposte distoniche. Iperpiressia, tachicardia e ipertensione richiedevano un trattamento sintomatico. Turbe dell'ossigenazione ed ipecapnia richiedevano un breve periodo di ventilazione meccanica (2 giorni). Il decorso clinico successivo non subiva sostanziali cambiamenti. Il quadro neurologico sarebbe rimasto invariato fino alla 75a, epoca in cui avveniva il trasferimento del paziente nel reparto di medicina. Un'ultima TAC cerebrale eseguita prima del trasferimento mostrava:

Evoluzione atrofico poroencefalica delle lesioni temporo fronto parietali bilaterali

Il decesso del paziente seguiva dopo altri dieci giorni di ricovero.

Discussione

Secondo dati della DEA (Drug Enforcement Administration) tratti dalla National Heroin Conference (1997, Virginia), nel periodo compreso tra il 1990 e il 1995, il numero di segnalazioni riportate dai pronto soccorso, connessi all'eroina è salito da 33884 a 76023, mentre il numero dei morti è aumentato del 134%, da 1976 a 4625. Quest'incremento drammatico è legato ad un aumento della purezza dell'eroina, a variazioni dei metodi d'abuso d'eroina e da un aumento dell'accettazione della droga nelle nuove generazioni di tossicodipendenti. La produzione mondiale di eroina, inoltre, è cresciuta di circa il 60% negli ultimi 10 anni. L'eroina, nonostante l'enorme popolarità raggiunta nelle ultime due decadi dalla cocaina e dal crack, è tuttora una delle sostanze d'abuso più utilizzate nei paesi industrializzati.

La possibilità di assumere l'eroina per via inalatoria, fumandola o "sniffandola", se da un lato protegge il consumatore dal rischio di contrarre l'AIDS o l'epatite, dall'altro non riduce il fenomeno della dipendenza e dell'overdose (1).

Un altro aspetto dell'abuso di droghe è la comtemporanea assunzione di più sostanze, per la stessa via di somministrazione o per vie differenti. I consumatori di crack spesso combinano eroina e cocaina per ottenere un effetto "speedball", con il quale ottengono potenziano gli effetti piacevoli dell'eroina e riducono quelli collaterali della cocaina.

I problemi clinici legati all'abuso di eroina (diacetilmorfina) possono essere acuti e cronici: in entrambi i casi i disturbi possono dipendere dalla sostanza di per sè o da fattori connessi.

Gli effetti acuti, rappresentati dall'overdose, consistono della classica triade: coma, depressione respiratoria, miosi. Il tempestivo ricorso alle manovre di rianimazione e all'antagonista puro degli oppioidi, il naloxone, vale, abitualmente la completa risoluzione del quadro clinico. La dose di naloxone necessaria per antagonizzare la depressione respiratoria e il coma è variabile: 0.4-0.8 sono, di solito, sufficienti (2). E' possibile, tuttavia aumentare la dose, senza temere effetti collaterali.

La non completa risposta al naloxone, tuttavia, deve fare sospettare una delle seguenti complicazioni (3):

Gli effetti cronici sono per lo più connessi alla tossicodipendenza e sono di tipo infettivo (AIDS, epatite, tubercolosi, tetano, endocardite batterica etc.), cardiovascolari, renali, metabolici, muscolari.

Nel caso clinico qui descritto, il luogo, le modalità e le circostanze del ritrovamento dell'uomo lasciavano pochi dubbi che si trattasse di un'overdose. Malgrado si fosse provveduto al trattamento specifico a dosi adeguate presso il primo ospedale d'accoglienza, non vi erano stati miglioramenti dello stato di coscienza. L'uso del flumazenil aveva orientato i colleghi verso una possibile intossicazione mista. All'arrivo in rianimazione, nuovi boli di naloxone e flumazenil confermavano la gravità della situazione. La TAC cerebrale, eseguita la mattina successiva all'ingresso era negativa e aveva, pertanto, orientato i sanitari verso un probabile coinvolgimento di altre sostanze nell'eziologia del coma. La precoce comparsa di crisi ipertoniche associate a tachicardia, ipertensione e iperventilazione potevano indirizzare verso la contemporanea assunzione di cocaina, i cui effetti si manifestassero in occasione dell'antagonismo degli oppioidi. I risultati di laboratorio, d'altro canto, rivelavano l'assunzione di un oppioide senza, però, poter risalire con certezza alla molecola originale. La risposta del quadro neurovegetativo alla clonidina poteva, in un primo momento, far credere ad una sindrome d'astinenza da oppioidi, mascherata da altri agenti tossici. Il proseguire del coma dopo 72 ore dal ricovero, confermata dalla TAC cerebrale con mezzo di contrasto, permetteva di porre diagnosi di encefalopatia post-anossica. L'ipertermia, presente già al terzo giorno, scarsamente responsiva al trattamento convenzionale e non (CVVH), pur essendo di origine neurogena, era anche espressione d'infezioni delle vie aeree. La persistenza di un grave quadro neurologico, sostenuta dalle immagini tomodensitometriche cerebrali progressivamente effettuate, permetteva di tracciare i limiti di un danno anossico severo e di disperare su una prognosi favorevole. Il decorso successivo, fino al trasferimento in medicina, non aveva presentato alcun miglioramento, ma anzi un progressivo decadimento delle condizioni generali del paziente.

Conclusioni

In considerazione dell'elevato numero di vittime connesse all'abuso di eroina, e ai costi sociali complessivi del mercato internazionale degli stupefacenti, e pur potendo disporre di un antidoto puro degli oppioidi, fondamentale nel trattare le overdoses, la prevenzione dell'abuso di droghe e il recupero sociale dei tossicodipendenti, sono molto più efficaci di trattamenti sanitari sofisticati.

Bibliografia

1. Heroin in the United States: Abuse, Availability, Indicators. Dr. Herbert D. Kleber Director, Center on Addiction and Substance Abuse Columbia University

2. M. Bozza Marrubini, R. Ghezzi Laurenzi, P. Uccelli, Intossicazioni acute. 2a edizione OEMF 1989.

3. Goldfrank's, Toxicologic Emergencies. 4th edition. Appleton & Lange 1990 M.

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3 Manuali di Anestesia: Anestesia in chirurgia addominale - resezione epatica

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Questa rubrica, curata dal dott. Lelio Guglielmo,presenta i protocolli anestesiologici adottati ,nelle varie specialitàchirurgiche , dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell' OspedaleBuccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studie dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologicanon pretendono ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle proceduredescritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambientedi lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgicheè stata realizzata in collaborazione con i chirurghi dellevarie specialità, operanti nel nostro ospedale.

Qualsiasi commento o critica èbene accetta e deve essere inviata a leliobuc@mbox.vol.it. oppurealla redazione LANZA@mbox.unipa.it

Anestesia in chirurgia addominale RESEZIONE EPATICA

segmenti epatici

anatomia del fegato

SOMMARIO DELLE PROCEDURE

INTRAOPERATORIO

EMODILUIZIONE	come da protocollo
PREMEDICAZIONE	standard. Dobutamina come da protocollo
TECNICA ANESTESIOLOGICA	AG + AP o AG . Il cateterino verrà posizionato a livello di T12-L1 e verrà iniettata come bolo una dose di 8-10 ml di Lido 1% o Marc.0.25%
INDUZIONE	standard con Propofol remifentanil. Valutare attentamente la volemia del paziente
MANTENIMENTO	nel caso di AG, infusione continua di remifentanil. Nel caso di AG+AP infusione continua di Marc.0.3% a 6mlh
RICHIESTA DI SANGUE	Prevedere ingenti perdite ematiche. Richiedere almeno 3 U. di emazie concentrate. Utilizzare 500.000-1.000.000 u. di Aprotinina in infus.lenta all'inizio dell'intervento.
ACCESSI VENOSI	2 cateteri 16 G + v.centrale ( catetere lungo dalla v.basilica, v.giugulare interna (vedi foto a lato) ,v.succlavia)
MONITORAGGIO	standard + Pa cruenta, Coe (doppler esofageo). Valutare caso per caso l'opportunità di inserire Swan-Ganz
RISVEGLIO	generalmente in UTIR. Il paz. Verrà mantenuto in VAM fino a quando le sue condizioni emodiamiche e respiratorie saranno stabili. Se la resezione chirugica è stata minima il paz. verrà estubato in S.O.
COMPLICANZE	emorragia massiva

POSTOPERATORIO

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EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

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CRITICAL CARE MEDICINE-Italia-

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La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblicale lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo:

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