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4 LINEE GUIDA SULLA SOMMINISTRAZIONE DEGLI OPPIOIDI NEL DOLORE DA CANCRO
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Servizio di Anestesia e Terapia Intensiva, Ospedale Buccheri La Ferla, Palermo
Terapia del dolore e cure palliative, SAMOT
ABSTRACT
The optimal route of administration of morphine for cancer pain is by mouth. A dose of immediate release given every four hours and the same dose for breakthrough pain is recommended to initiate. A double dose at bedtime may avoid being woken by pain.The regular dose can be adjusted reviewing the total daily dose. After achieving an adequate pain relief the same daily dose can be administered every 12 hours by controlled release morphine. In patients unable to take drugs orally the preferred alternative routes are subcutaneous and rectal. Morphine can be given either as bolus injection every four hours or by continuous infusion. Intramuscular administration is not recommended. The relative potency ratio of oral to subcutaneous morphine is 1:2. Patients with generalized edema, coagulative disorders, poor peripheral circulation, or who tend to develop erythema and soreness should not given drugs by subcutaneous route. In these patients intravenous route is preferred. The relative potency ratio of oral to intravenous morphine is 1:3. The bioavailability of morphine by rectal and oral route is the same, with a relative potency ratio of oral to rectal morphine of 1:1, and the duration of analgesia is also the same, although its pharmacokinetic is less predictable. Sublingual or transdermal use of other opioids may be an alternative to subcutaneous injection. Alternative opioids, such as methadone or hydromorphone, should be considered to improve tha analgesia-side effects balance. The buccal and nebulized routes of administration of morphine do not have any clinical advantage over conventional routes. These guidelines produce effective pain control in about 80% of patients. In the remaining 20% other methods should be considered, including spinal administration of opioid analgesics combined with local anesthetics or other adjuvants.
Key-words: dolore da cancro, oppioidi,
morfina.
Il dolore da cancro risponde in gran parte a provvedimenti farmacologici secondo semplici principi promossi e convalidati dal WHO. Viene preferita la somministrazione orale di analgesici somministrati ad intervalli regolari, spesso anche per mesi o anni. Viene raccomandato un approccio "a gradini" basato sulla "scala analgesica". Il primo gradino è rappresentato dagli analgesici non-oppioidi, il cui prototipo sono l'aspirina ed il paracetamolo, anche se altri antinfiammatori sono correntemente adoperati. Se tale trattamento risulta insufficiente viene associato un oppioide debole, per dolori di lieve e media intensità, come la codeina. Se anche questo secondo livello risulta inefficace, l' oppioide debole viene sostituito da un oppioide forte, per dolori di intensità elevata, come la morfina. La dose viene incrementata fino a raggiungere un adeguato sollievo dal dolore, senza un dosaggio massimo. Le dosi richieste sono estremamente variabili, anche se pochi pazienti necessitano di dosi giornaliere superiori a 200 mg. Gli adiuvanti come gli antidepressivi o gli anticonvulsivanti, vengono adoperati in associazione agli analgesici convenzionali.
Opiofobia
- La morfina è stata per lungo tempo temuta da operatori sanirari e mass media per le valenze negative ad essa attribuite nell' immaginario colletivo. L'abuso degli oppioidi infatti non è associato all' uso terapeutico, come dimostrato dall' esperienza nei paesi a più largo consumo di oppioidi. Miti e credenze sugli effetti negativi come la dipendenza, la tolleranza, la depressione respiratoria, non hanno alcun riscontro scientifico. Esperienze cliniche documentate hanno mostrato che questi timori sono infondati. Dosi regolari di morfina sono utilizzate con sicurezza anche a domicilio per periodi prolungati. La dose può essere ridotta senza difficoltà, qualora la causa del dolore possa essere reversibile adoperando altre terapie. I comuni effetti collaterali, la sonnolenza, la confusione, la nausea o le vertigini, si presentano all'inizio del trattamento, ma tendono a risolversi usualmente dopo pochi giorni dalla stabilizzazione della dose. Al contrario, la costipazione risulta un effetto prolungato che difficilmente tende a scomparire, considerati anche maltri fattori che contribuiscono all' aggravamento del sintomo, per cui spesso è opportuno l'uso profilattico di lassativi.
Modalità di somministrazione della morfina nel trattamento del dolore da cancro
Negli ultimi anni sono state sperimentate ed introdotte nella pratica clinica nuove vie di somministrazione, ma attualmente non esistono studi randomizzati e controllati che possono dimostrarne l'utilità clinica. Recentemente sono state stilate da un comitato di esperti delle raccomandazioni sull'utilizzazione della morfina nel dolore da cancro.
- La somministrazione orale risulta quella ideale. Sono necessarie una formulazione pronta (IR) per consentire un progressivo incremento di dosaggio all'inizio della terapia, ed una formulazione a lento rilascio (SR), più comoda per numero di somministrazioni, per la terapia di mantenimento.
- Il raggiungimento del dosaggio efficace viene comunemente realizzato con la somministrazione di IR ogni 4 ore, aggiungendo la stessa dose somministrata al bisogno anche più volte al giorno. La dose giornaliera verrà quindi riaggiustata considerando le quantità richieste al bisogno dal paziente, rispetto al dosaggio giornaliero precedente. Il dosaggio iniziale dovrà essere individualizzato, considerando il precedente trattamento analgesico effettuato. I pazienti già in trattamento con gli oppioidi deboli, usualmente richiederanno 10 mg di IR ogni 4 ore. Se viene saltato il secondo gradino, è sufficiente un dosaggio di 5 mg ogni 4 ore. In pazienti già in trattamento con altri oppioidi forti i dosaggi dovranno essere convertiti in equivalenti di morfina. In tal caso è prudente somministrare una dose inferiore alla calcolata, considerata la possibilità di tolleranza asimmetrica tra i vari farmaci oppioidi. La formulazione IR è preferibile per la breve latenza d' azione, un effetto più prevedibile ed una breve durata d' azione che consentono il raggiungimento di una concentrazione plasmatica di equilibrio in tempi rapidi. La concentrazione plasmatica di picco viene raggiunta dopo 1 ora con la somministrazione di IR , con una durata di analgesia di circa 4 ore. Non esistono significative differenze tra le compresse e le soluzioni di IR. L'emivita della morfina è compresa tra le 2 e le 4 ore, e la concentrazione di equilibrio viene raggiunta dopo 4-5 emivite, cioè circa 24 ore dopo ogni modificazione di dosaggio. Di conseguenza, le 24 ore risultano l'intervallo utile per una rivalutazione della dose giornaliera.
Con la somministrazione SR, il picco plasmatica è attenuato, compreso tra le 2 e 4 ore, con una durata di analgesia di circa 12 ore. L' atteggiamento farmacocinetico della SR rende pù difficoltoso l' adeguamento della dose nella fase iniziale. Tale formulazione andrà dunque riservata alla terapia di mantenimento, convertendo il dosaggio giornaliero di IR in due somministrazioni di SR. SR viene somministrata ogni 12 ore, anche se in an alcuni pazienti la durata può risultare più breve e sarà necessario ridurre l' intervallo di somministrazione ad 8 ore. Questo intervallo viene adoperato in alcuni paesi dove non vi è disponibilità di elevati dosaggi di SR, per evitare la presa di un numero eccessivo di compresse in un' unica soluzione. I vari tipi di formulazione di SR, anche se presentano meccanismi di dismissione diversi, non presentano differenze cliniche importanti. La somministrazione di compresse divise di SR non è consigliabile per l' imprevedibilità del proprio assorbimentoSono di recente introduzione nella pratica clinica delle formulazioni di SR sotto forma di sciroppi, per facilitarne l' assunzione nei pazienti che non possono facilmente ingerire le compresse, come anche delle formulazioni in capsule contenenti microgranuli, in cui ciascuno di essi mantiene la capacità del lento rilascio. L' uso aneddotico per via rettale o vaginale di SR non è consigliabile per l' imprevedibile assorbimento e biodisponibilità del farmaco.
- La dose al bisogno per il dolore incidente, sotto forma di IR, sarà equivalente alla dose somministrata ogni 4 ore, cioè 1/6 della dose giornaliera. Nei pazienti già in trattamento con SR, la dose al bisogno, sempre sottoforma di IR, sarà equivalente ad 1/3 della dose bigiornaliera. Generalmente, per pazienti che ricevono IR ogni 4 ore, la somministrazione serale viene raddoppiata, per evitare il risveglio per la somministrazione notturna. Tale pratica empirica risulta senza conseguenze ed è suffragata da una larga esperienza clinica. Il dolore incidente può anche essere trattato con i FANS, con altri oppioidi a breve durata d' azione come l' ossicodone, o con soluzioni iniettabili di morfina somministrate per via rettale o orale, specialmente in paesi dove manca la disponibilità di IR.
Approcci alternativi
- Se i pazienti sono impossibilitati all'assunzione orale del farmaco, è consigliabile utilizzare altre vie di somministrazione, come la SC o la via rettale. La morfina può essere somministrata per via sottocutanea (SC), sia in bolo, ogni 4 ore, sia in infusione continua. Il rapporto di equipotenza tra morfina orale e SC è di 1:2 o di 1:3. In genere non vi è indicazione all'uso intramuscolare della morfina nel dolore cronico da cancro, dato che la via SC è più semplice e meno fastidiosa per il paziente. La via SC inoltre non richiede supervisione e presenta meno rischi di infezione. E' preferibile, comunque, utilizzare, per la via parenterale, altri oppioidi più solubili, come l' eroina o l'Idromorfone, che richiedono volumi inferiori di diluizione quando sono richiesti elevati dosaggi. Il rapporto di equipotenza tra la morfina orale e l' eroina SC è di 1:3. Il rapporto di equipotenza tra la via orale e quella EV è di 1:3. Il rapporto di equipotenza può tuttavia variare individualmente. La via SC offre numerosi vantaggi rispetto alla via endovenosa (EV), anche se in alcuni casi quest'ultima è da preferire. La somministrazione SC di morfina non è praticabile nei pazienti con edema generalizzato, in quelli che hanno presentano edema, disturbi della coagulazione o gravi disturbi della circolazione periferica. In tutti questi casi è preferibile la somministrazione EV, come anche in quei pazienti che, per altri motivi, sono già portatori di una cannula EV centrale o periferica.
. La biodisponibilità e la durata dell'analgesia dopo somministrazione rettale, sembrano simili a quelle osservate con la via orale. Il rapporto di equipotenza tra dose orale e dose rettale è di 1:1. Con la somministrazione rettale in soluzione o con le supposte di morfina, si ha una biodisponibilità ed una durata d'azione (4 ore) uguale alla via orale, mentre sulla relativa potenza analgesica ancora non vi sono che dimostrazioni aneddotiche, anche se supportate da studi farmacocinetici. La preparazione di supposte di morfina esiste in molti paesi o può essere preparata galenicamente.
- Le vie sublinguale (SL) e transdermica
(TD) possono essere considerate alternative alla via SC. L' alta
lipofilia del metadone, del fentanil e della buprenorfina giustificano
l'uso TD e SL. E' di recente introduzione nella pratica clinica
un dispositivo di somministrazione TD del fentanil che ne consente
una lenta, controllata e regolare dismissione in 72 ore. Tale
mezzo, comodo ed efficace in condizioni di stabilità, presenta
però dei problemi relativi all' equipotenza con gli altri
oppioidi, ed alle difficoltà incontrate ogni qual volta
è richiesto un aumento di dosaggio.
- La somministrazione buccale e o la nebulizzazione di morfina
non sono raccomandate, dato che non esistono prove cliniche sufficienti
circa i loro vantaggi rispetto alle vie di somministrazione tradizionali.
- Il metadone è l' oppioide più comunemente adoperato in alternativa alla morfina per via orale, quando la bilancia analgesia-effetti collaterali è sfavorevole. Il rapporto di equipotenza con la morfina è variabile per cui è prudente somministrare il 30% della precedente dose di morfina orale. La somministrazione al bisogno permette di ridurre le problematiche relative alla lunga ed imprevedibile emivita di questo farmaco. Il basso costo e la maggior esperienza sull' uso di questo farmaco hanno consentito una rivalutazione nella pratica clinica.
Il rispetto di queste linee guida consente un effetivo controllo del dolore nell' 80% circa dei pazienti. Nei rimanenti pazienti si dovranno prendere in considerazione altre metodiche per il controllo del dolore, come la somministrazione spinale (SP) , epidurale o intratecale, di oppioidi, in associazione con anestetici locali o clonidina. Malgrado la vasta esperienze con queste vie di somministrazione, attualmente non esistono precise raccomandazioni a riguardo.
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5 MANUALI DI ANESTESIA
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Questa rubrica, curata dal dott. Lelio Guglielmo, presenta i protocolli anestesiologici adottati ,nelle varie specialità chirurgiche , dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell' Ospedale Buccheri La Ferla.
Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale" . E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale.
Qualsiasi commento o critica è bene accetta e deve essere inviata a leliobuc@mbox.vol.it. oppure alla redazione LANZA@mbox.unipa.it
ARTROPROTESI DI ANCA
L'osteoartrite rappresenta l'indicazione piu' comune all'intervento di artroprotesi d'anca.
Essa di per sè non è associata ad altre patologie. Un'altra indicazione frequente è rappresentata dall'artrite reumatoide e da altre malattie infiammatorie che sono invece delle malattie sistemiche. Un'indicazione meno comune è rappresentata dalla necrosi avascolare dell'anca in pazienti affetti da anemia falciforme ed in quelli sottoposti a trapianti d'organo. Nel nostro Ospedale, il gruppo più consistente di pazienti sottoposti a protesi d'anca è rappresentato da quelli affetti dalla frattura del collo femorale. Si tratta dunque di una popolazione ancora più anziana (>75a.) frequentemente sofferente di patologie che possono influire marcatamente sull'outcome anestesiologico e chirurgico.
Inoltre a questo si deve aggiungere
le possibile complicanze successive al trauma che comportano l'immobilità,
il digiuno, il dolore etc.
Considerazioni chirurgiche
Dopo avere raggiunto l'articolazione dell'anca, la testa
femorale viene dislocata dall'acetabolo e successivamente sezionata
insieme ad una porzione del collo femorale. La cavità acetabolare
viene successivamente preparata per accettare una coppetta in
metallo o in plastica che può essere o no cementata in
essa.
Il canale femorale viene quindi preparato, attraverso un lavoro di alesaggio, allargamento e rimozione di residui ematici, ossei e midollari per accogliere la protesi . Il gambo femorale e la testa sono normalmente modulari e possono essere di svariate dimensioni. La componente metallica femorale può essere anch'essa cementata o no. Una forma ibrida di artroplastica totale prevede l'uso di un fusto femorale cementato ed una coppetta acetabolare non cementata. Dopo il posizionamento della protesi, il posizionamento di un drenaggio e la chiusura dei tessuti, il paziente viene posizionato sul lettino in trazione o (come avviene nel nostro ospedale) con un cuscino tra gli arti inferiori per prevenire delle dislocazioni.
Tipi di procedura: Protesi unipolare
(viene sostituito solo il tratto femorale); bipolare
(vengono posizionati sia la parte femorale che quella acetabolare
che non viene fissata alla pelvi). Le procedure di
revisione della protesi d'anca sono più complesse
e più lunghe perchè occorre rimuovere i componenti
della protesi che sono spesso cementate. Le indicazioni al riposizionamento
della protesi sono rappresentate principalmente dalla lassità
dei componenti della protesi, dall'usura dell'acetabolo, dal dislocamento
della protesi e da infezioni.
CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE DEI PAZIENTI
Fratture di anca ed artrosi, generalmente >60anni; artrite
dell'anca (es.da artrite reumatoide) a tutte le età
Incidenza circa 20.000/anno in Italia
Condizioni associate: Osteoartrite, Artrite reumatoide, Frattura,
Emofilia, Acromegalia, Neoplasia, Necrosi
asettica della testa femorale
SOMMARIO DELLE PROCEDURE
Protesi totale unipolare o bipolare Revisione
Posizione : decubito laterale Incisione : laterale
Strumenti : Protesi e strumenti
appropriati strumenti speciali per rimuovere il cemento
Considerazioni particolari : In decubito laterale il paziente
va stabilizzato con un sostegno dietro il bacino
Antibiotici Ceftriaxone 2gr. iv
Tempo chir. : 1.30-3 h. 2-4 h.
Perdite emat. : 300-750ml 500-1000ml
T.postop. : Le gambe vengono tenute in abduzione con l'uso
di un cuscino
Mortalità : rara
Morbidità Trombosi venosa: senza profilassi: >50% ;con
c.eparina: 10-20%
Ossificazione eterotopica: 15% - Infezione urinaria: 7-14% - Infezione della ferita: 1% 3-10%
Necessità di revisione 5-10%
- Danno n.femorale/sciatico: 0.7-3.5% - Ematoma: <5% - Embolia
polmonare: 1.8-3.4%
Scala dolore 7-8
Considerazioni anestesiologiche
PREOPERATORIO
App.Respiratorio: I pazienti con artrite reumatoide hanno
frequentemente delle complicazioni polmonari associate: fibrosi
interstiziale, cisti, tubercolosi, versamenti pleurici. Da ricordare
anche le alterazioni alla articolazione temporo-mandibolare e
alle cartilagini cricoaritenoidee che possono causare una difficoltà
all'intubazione. In tutti i pazienti possono essere comunque presenti
nell'anamnesi bronchite cronica, asma ed altre affezioni croniche.
Utile dunque l'Rx toracico ed una emogasanalisi preoperatoria.
App. Cardiovascolare: L'artrite reumatoide è spesso associata a pericardite , malattie valvolari ed anomalie della conduzione. Ipertensione e malattie cardiovascolari sono spesso presenti nei pazienti anziani . Oltre l'ECG è dunque opportuna un consulenza cardiologica ed un ecocardio nei pazienti con una anamnesi e/o una obbiettività positiva per patologie cardiache. Occorre anche prendere nota con accuratezza dei farmaci assunti dal paziente e delle eventuali sospensione (spesso ingiustificate e pericolose) o variazioni avvenute durante il ricovero.
App.Neurologico: Nell'anamnesi possono essere presenti attacchi ischemici transitori, malattie dell'a.carotide, M.di Parkinson. Frequentemente si riscontrano sintomi di demenza senile e la raccolta dell'anamnesi risulta incompleta o impossibile. In questo caso occorre rivolgersi al parente anche per la firma del consenso anestesiologico. I pazienti affetti da M.di Parkinson meritano particolare attenzione in quanto hanno una morbidità ed una mortalità più elevate per frattura di femore. E' dunque importante continuare la terapia nel periodo perioperatorio. I pazienti con ictus e successiva frattura dell'anca dovrebbero essere operati almeno dopo 2 settimane per ottenere una stabilizzazione dello stato emodinamico.
App.renale , idroelettrolitico, metabolico: Occorre valutare attentamente i dati di laboratorio in funzione anche dello stato di idratazione e di nutrizione del paziente. Il diabete è una condizione frequentemente presente nel paziente anziano. La valutazione preoperatoria deve includere una glicemia basale e delle valutazioni con destrostix nelle ore che precedono l'intervento.
App.ematologico: I pazienti con Hb >10 , se normovolemici, sono candidati all'emodiluizione. Esiste un rischio molto elevato di Trombosi venosa profonda nel periodo perioperatorio. La sospensione della calciparina e di altri farmaci anti trombotici, nei pazienti in cui è prevista una anestesia rachidea, deve essere effettuata la sera precedente l'intervento: Essa verrà ripresa dopo 12 ore dall'effettuazione della puntura rachidea. I pazienti affetti da artrite reumatoide sono spesso anemici.
Premedicazione della vigilia: tranne
rari eccezioni, non è necessaria.
INTRAOPERATORIO
Premedicazione: diazepam 0.05mg/kg, fentanyl 0.005 mg/kg, deidrobenzoperidolo
0.025 mg/kg
Emodiluizione: Se possibile (lo schema sarà pubblicato in altri numeri della rivista)
Dobutamina: Se necessaria (lo schema sarà pubblicato in altri numeri della rivista)
Anestesia: anestesia spinale. E' sufficiente raggiungere un livello di anestesia sino aT8-10.
Normalmente si utilizza una dose di 12-15mg di Bupivacaina 1% iperbarica associata a 0.3 ml di adrenalina (vol.tot.di 1.5-1.8ml). Per eseguire la puntura rachidea, è preferibile posizionare il paz, sul lato sano. Se i cambiamenti di posizione suscitano dolore somministrare 2-3 ml di Diprivan prima dello spostamento.
Posizionamento: Decubito laterale. Il posizionamento sul lettino deve essere molto accurato. Posizionare un cuscino sotto la testa ed uno tra gli arti inferiori. Un cuscinetto cilindrico ascellare deve essere posto sotto la spalla poggiata sul lettino per evitare la compressione arteriosa e nervosa del fascio vascolo-nervoso brachiale.
Perdite ematiche: < 500ml. Verificare l'Hb durante l'intervento e nel post-operatorio
Monitoraggio: FC, SaO2, tcPO2-PCO2, pressione arteriosa cruenta, diuresi oraria
L'uso dello Swan-Ganz è previsto nei pazienti più a rischio (infarto
recente, insuff.cardiaca, malattia valvolare grave, pz.in dialisi)
Sedazione : Diprivan 7-15 ml/hr
Complicanze: Metilmetacrilato (cemento) . Durante l'inserzione della protesi possono verificarsi: - ipotensione anche severa sino all'arresto cardiaco - ipossiemia
Inoltre: - emorragia -trombosi Venosa Profonda -lesione N.sciatico -lesione N.femorale -frattura femore.
Il Metilmetacrilato, utilizzato per cementare la protesi femorale, viene costituito mescolando un monomero liquido con la polvere. Questa pasta viene inserita nella cavità femorale subito prima della protesi ed assicura una rapida cementazione. Quando la protesi viene spinta nel canale, le trabecole ossee, riempite dal cemento, assumono un aspetto frastagliato e pressano contro la superficie della protesi. Durante questa fase si può verificare l'embolizzazione di particelle di osso, midollo e cemento che possono determinare complicanze cardiovascolari e respiratorie (ipotensione sistemica-ipertensione polmonare). Episodi di ipotensione e ipossiemia possono verificarsi anche quando il cemento è molto liquido. Il monomero liquido può infatti di per sè provocare vasodilatazione,ipossiemia e broncocostrizione. In questo caso l'ipotensione appare dopo 2-3 min.dall'applicazione del cemento. Per ridurre la pressione intramidollare generata dall'inserzione del cemento alcuni chirurghi inseriscono un piccolo catetere nel canale femorale, come una valvola di sfiato, che viene rimosso quando la protesi è in situ. Occorre dunque evitare l'ipovolemia e fornire ossigeno al paziente.
NB.Segnare in cartella il momento dell'applicazione del cemento !!!
POST-OPERATORIO
Complicazioni: Lesione nervose (n.sciatico, femorale)
Trombosi venosa profonda
Analgesia postop.: - Diclofenac 75mg.x2 oppure Meperidina 50mg. IM x2
- Blocco femorale singolo o continuo
con Bupivacaina 0.3% a 6ml/hr
Problemi in Sala Risveglio dopo chirurgia dell'anca
A parte la valutazione ed il monitoraggio consueti in S.R., questo
gruppo di pazienti necessita una più stretta osservazione
per ciò che riguarda:
1.Ipotermia - Evitare il brivido con infusioni riscaldate, copertura del paziente (già iniziata in S.O.), piccole dosi di Meperidina (12.5mg.)
2.Ipossia/ipercapnia - Somministrare O2 con sondino nasale (mantenerlo nel post-op.). Invitare il paziente ad eseguire respiri profondi. Eseguire EGA frequenti.
3. Aritmie/alter.PA- Controllare elettroliti (K+) ed eventuale infusione Dobumina
4 .Segni di IC - Soprattutto se precedenti cardiologici verificare status cardio-respiratorio. Verificare la diuresi e somministrare eventualmente piccole quantità di Lasix (10-20mg) poco prima della fine dell'azione del blocco anestetico (rischio di ipervolemia).
5. Tratt.del dolore - Utilizzare piccole dosi di Meperidina e realizzazione tempestiva del blocco femorale
6. Stato mentale -E' molto frequente riscontrare un leggero stato confusionale alla fine dell'intervento nei paz.più anziani
7. Perdite ematiche
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Informazioni sulla rivista
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY
and
CRITICAL CARE MEDICINE-Italia-
Educational Synopses in Anesthesia and Critical Care Medicine-Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su
Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università
di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che
Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese
verrà preparato dalla redazione,qualora l'autore non fosse in grado
di fornirlo.A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in
Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese.La rivista sarà
inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta
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