Numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 5 No 10 Ottobre 2000

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 Ruolo delle tecniche di blocco nervoso continuo per la mobilizzazione precoce passiva articolare e per la riabilitazione in analgesia post-chirurgia ortopedico-traumatologica

2 L’ ARCHITETTURA “THIN CLIENT” NELLE APPLICAZIONI OSPEDALIERE

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Ruolo delle tecniche di blocco nervoso continuo per la mobilizzazione precoce passiva articolare e per la riabilitazione in analgesia post-chirurgia ortopedico-traumatologica

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M.Pintore, A.Pisapia, N.Manzione, G. Petrosino, S. Di Stasio, E.Genovese, I. Odierna, V.Stridacchio. - Servizio Anestesia-Rianimazione e Terapia Antalgica - Dirig. 2° Liv. Dr. F. Chiumiento
M.Perozziello, F.Lisanti - Reparto Ortopedia-Traumatologia
A.S.L. Salerno 2 - Ospedale  "S.Francesco D'Assisi" - Oliveto Citra
E. Pintore - Dirigente Reparto Chirurgia Ortopedica e Traumatologica - Clinica Malzoni-Agropoli

Dr. Maurizio Pintore - A.S.L. 2- Salerno - Ospedale Oliveto Citra
E-mail:  mauriziopintore@tin.it

Introduzione:

La  visione moderna della "medicina peri-operatoria", richiede un ruolo di primo piano alla terapia antalgica e quindi all'anestesista algologo.

Nella gestione del paziente operato di chirurgia ortopedica, l'attenzione attuale è rivolta verso nuovi orizzonti che  superano il solo obiettivo dell'analgesia post-operatoria e supportando le "discipline riabilitative".

E' ormai riconosciuto come la mobilizzazione precoce e la Fisiochinesiterapia (FKT) costituiscano una determinante del risultato a lungo termine della chirurgia ortopedico-traumatologica maggiore, specialmente protesica. (1)

E’ esperienza comune che la prima tappa della FKT nel  post-operatorio ortopedico, vale a dire la mobilizzazione precoce passiva, sia inficiata dal dolore post-chirurgico, non sempre di facile gestione.

Le tecniche di anestesia-analgesia loco-regionale ed in particolare i blocchi nervosi continui, nella nostra esperienza, offrono una ottimale possibilità di controllo di questo problema.  (3)

Riteniamo opportuno puntualizzare che la recente letteratura dimostra come l'enorme miglioramento della qualità dei farmaci e delle procedure di anestesia generale offra degli "outcomes" equipollenti a quelli fino ad oggi enfatizzati dalla anestesia loco-regionale.

Alla luce di queste considerazioni, possiamo dedurre che gli obiettivi delle metodiche loco-regionali non possono limitarsi attualmente al solo miglioramento degli indici di complicanze maggiori peri-operatorie (mortalità, perdite ematiche, insufficienza cardio-respiratoria etc.), ma debbono sicuramente favorire in modo globale la "restitutio ad integrum" del  paziente.

Ricordiamo i principali vantaggi ricavabili dall'utilizzo di tecniche di blocco nervoso continuo: (5)-(8

1. Qualità ottimale dell'analgesia derivante da un blocco continuativo della nocicezione periferica, senza brusche cadute del plateau di sufficienza del controllo del dolore.
2. Possibilità, con la scelta di appropriate concentrazioni e velocità di infusione  degli anestetici locali (A.L .), di  evitare interferenze sulla motilità, facilitando la mobilizzazione precoce e la profilassi anti-embolica.
3. Modulazione del tono simpatico e della attivazione alfa-recettoriale periferica con profilassi della ischemia-ipossia regionale e delle relative conseguenze.
4. Modulazione ottimale della risposta neuroendocrina allo stress post-chirurgico.
5. Possibilità di minimizzare e/o annullare il consumo dei farmaci analgesici per via sistemica (oppiacei, fans etc.) con riduzione dei loro effetti collaterali e della loro tossicità.

Metodi

Abbiamo reclutato nello studio 132 pazienti di cui 73 maschi e 59 femmine, di età compresa fra i 19 e i 76 anni, divisi in tre gruppi principali (A-B-C), in base al tipo di chirurgia ortopedica-traumatologica maggiore, cui sono stati sottoposti:

gruppo A = chirurgia maggiore di spalla (N°46)

gruppo B = chirurgia maggiore di ginocchio (N°58)

gruppo C = chirurgia maggiore di caviglia-piede (N°28)

I pazienti di ciascun gruppo (A-B-C) hanno iniziato il trattamento riabilitativo nell'immediato post-operatorio, fin dalla 1^ giornata, con mobilizzazione articolare precoce passiva in analgesia.

L'analgesia è stata ottenuta con due diverse procedure che sono state messe a confronto ed in base alle quali ciascuno dei 3 gruppi principali è stato diviso in 2 sottogruppi.

• Gruppo A (spalla ):
  • A1 (23 pazienti): analgesia farmacologica e.v. continua tramite pompa elastomerica
  • A2 (23 pazienti): analgesia tramite blocco nervoso continuo
• Gruppo B (ginocchio):
  • B1 (29 pazienti): analgesia farmacologica e.v. continua tramite pompa elastomerica
  • B2 (29 pazienti): analgesia tramite blocco nervoso continuo
• Gruppo C (caviglia- piede):
  • C1 (14 pazienti): analgesia farmacologica e.v. continua tramite pompa elastomerica
  • C2  (14 pazienti): analgesia tramite blocco nervoso continuo

L'analgesia dei pazienti appartenenti ai sottogruppi A1-B1-C1, è stata ottenuta attraverso la somministrazione, 1 ora prima della fine dell'intervento chirurgico, di bolo endovenoso starter di tramadolo (1 mg/kg) + ketorolac (0,5 mg/kg), seguito dalla infusione endovenosa continua attraverso pompa elastomerica di tramadolo (12mg/h) e ketorolac (2,5 mg/h) per 10 giorni.

Ai pazienti appartenenti ai sottogruppi A2-B2-C2, è stato posizionato prima dell’intervento chirurgico, in regione anatomica idonea e secondo le procedure tecniche descritte dalla letteratura, catetere per blocco nervoso continuo dei plessi nervosi interessati e nello specifico: (7)-(8)

1. blocco interscalenico sopraclaveare (Hempel, Finck, Baumgartner) e/o soprascapolare per la chirurgia della spalla

2. blocco femorale (3 in 1 Winnie), per la chirurgia del ginocchio

3. blocco dello sciatico comune in fossa poplitea, per la chirurgia della caviglia e del piede.

Abbiamo utilizzato il set per blocco nervoso continuo Contiplex D Braun con supporto di neurostimolatore periferico (Stimuplex-Braun).

Gli interventi chirurgici sono stati effettuati, a seconda delle necessità, o con tecnica anestesiologica totalmente periferica o con blended-anesthesia, adattando i dosaggi di A.L. da infondere attraverso il catetere.

Nell’immediato post-operatorio, prima dell’inizio della mobilizzazione precoce articolare, si è dato inizio all'analgesia attraverso la somministrazione di ropivacaina (2 mg/ml) tramite pompa elastomerica, collegata al catetere perinervoso, che è stato mantenuto in situ per 10giorni.

Il flusso di erogazione di A.L., stabilito in base all'intensità del dolore (valutato con i punteggi del V.A.S.), è oscillato fra 0,03-0,1 ml/kg/h.

Sono stati rilevati e monitorizzati i seguenti parametri clinici, rispettivamente dal team anestesiologico ed ortopedico- fisiatrico:

1. scala analogico-visiva (V.A.S.) nell’immediato post-operatorio, prima dell’inizio della procedura antalgica e successivamente in 1°, 3°, 7°, 10° giornata.

2. grado di mobilità articolare delle rispettive articolazioni in  1°, 3°, 10° giornata del post-operatorio ed in seguito ad 1 mese ed a 3 mesi dall’intervento.

3. N° di sedute di FKT e riabilitazione in toto di cui hanno necessitato i pazienti dopo la dimissione ospedaliera.

Risultati

Si sono registrati punteggi del V.A.S. nettamente più bassi (mediamente non superiori a 2-3 ) e quindi comprovanti un risultato antalgico globalmente migliore nei sottogruppi A2-B2-C2 (pazienti trattati con blocco nervoso continuo).

Il gap più significativo fra i due sottogruppi, si è apprezzato in 1° ed in 3° giornata, cioè prima che si verifichi un fisiologico decremento della stimolazione algica.

Tutti i pazienti trattati con blocco nervoso continuo, hanno richiesto nei primi 3 giorni del post-operatorio, flusso di erogazione di A.L. attraverso il catetere non inferiore a 0,1ml/kg/h, con una diminuzione della richiesta, quantizzabile mediamente in 0,03-0,05 ml/kg/h, dal 3° giorno del post-operatorio.

Il team ortopedico-fisiatrico ha rilevato migliore mobilità articolare (espressa in gradi), nei sottogruppi A2-B2-C2, in tutti i tempi programmati per i controlli.

In particolare, sottolineamo come, per quanto concerne la chirurgia della spalla, l'85% dei pazienti appartenenti al sottogruppo A2, ha ottenuto l'ante-posizione della spalla e la rotazione esterna entro 28 giorni rispetto alla media dei pazienti del corrispettivo sottogruppo A1, che ha ottenuto risultato analogo in circa 40 giorni.   

Relativamente ai pazienti sottoposti a chirurgia del ginocchio, si è documentato che fra quelli appartenenti al sottogruppo B2, il 75% ha raggiunto i 90 gradi di flessione in 10° giornata.

Non si sono registrati in entrambi i sottogruppi B1 e B2 casi di deficit di estensione (posizione antalgica flessa 5-10 gradi), che spesso inficiano il risultato riabilitativo nei pazienti non sottoposti ad analgesia.

In tutti i pazienti dei sottogruppi C1-C2 (chirurgia di caviglia), generalmente post-operati per fratture bi-malleolari, non si sono registrati casi di equinismo antalgico.

Nessuno dei pazienti incluso nello studio è stato oggetto a distanza dall'intervento a reintervento chirurgico  per lisi aderenziale.

Nessuno dei pazienti inclusi nello studio, ha presentato precocemente o a distanza sindromi cliniche assimilabili alla C.R.P.S. (Complex Regional Pain Syndrome).

Il N° di sedute fisioterapiche e riabilitative a cui i pazienti sono stati sottoposti, è stato palesemente inferiore per i pazienti dei sottogruppi A2-B2-C2, differenza che è stata particolarmente notata nel sottogruppo di riferimento dei pazienti sottoposti a chirurgia di spalla.

Fra i pazienti appartenenti al sottogruppo A2, abbiamo registrato in 1° giornata, un caso di paralisi del nervo frenico, documentato con radiogramma del torace (risalita emidiaframma) e con l'ecografia, ma comunque non associato ad  apprezzabili evidenze cliniche ed emogasanalitiche.
Il caso in esame si riferiva a un paziente gestito durante l'intervento alla spalla (proposto per rottura della cuffia degli extra-rotatori), con  bolo di A.L. adatto ad analgesia chirurgica. (6)-(8)
Nello stesso sottogruppo A2 abbiamo registrato 4 casi  di dislocazione precoce del catetere (3° giornata) ed un caso di rimozione del catetere, resasi necessaria per la comparsa di flogosi dei tessuti superficiali nella zona di inserzione.

Si sono registrati N°3 casi di dislocazione accidentale del catetere in regione crurale e 2 casi in fossa poplitea.

In 4 casi abbiamo osservato analgesia insufficiente nel compartimento mediale del ginocchio (insufficiente blocco  N. Otturatorio).

La percentuale dei casi di dislocazione dei cateteri in genere, è legata nella nostra esperienza fondamentalmente a queste variabili:

1. esperienza tecnica degli operatori nel posizionamento e nell'approccio metodologico

2. caratteristiche e affidabilità dei materiali usati

3. regioni anatomiche di accesso (a rischio particolare sono la regione crurale e la fossa poplitea per l'influenza dei movimenti nelle pieghe articolari

4. qualità dell'istruzione nella gestione del catetere, trasmessa al personale infermieristico ed ancora di più allo stesso paziente.

Bibliografia

1. Capdevila, Barthelet et al. Effect of perioperative effects of perioperative analgesic tecnique on the surgical outcome and duration rheabilitation after mayor knee artrhoplasty. Anaesth. Analg 1998; 87:88-92

2. Hadzic A, Vloka J et al.The practice of peripheral nerve blocks in United States: national survey. Reg. Anesth 1998;23.241-246

3. Fischer HBJ. Peripheral nerve blockade in treatment of pain. Pain Reviews 1998; 5:183-202

4. Horlocker TT. Peripheral nerve block-regional anaesthesia for the new millennium. Reg. Anesth. Pain Man. 1998;23:237-240

5. Bridenbaugh LD. Regional anaesthesia for outpatient surgery. A summary of 12 year experience. Can. Anaesth.Soc.J.1983.23:237-240

6. Borgeat A, Schappi B et al. Patient controlled analgesia after shoulder surgery. Anaesthesiology 1997;87:1343-1347

7. Edwards ND ,Wrihgt EM. Continous low doses 3-in 1 nerve Blockade for post-operative pain relief after total knee replacement. Anaesth Analg 75: 265,1992

8. P. Gauthier-Lafaye-A. Muller: Anestesia locoregionale e trattamento del Dolore (Masson)