COPIA LA RIVISTA


ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale italiano online di anestesia Vol 2 No 9 Settembre 1997

Pubblicato elettronicamente da
Vincenzo Lanza, MD
Servizio di Anestesia e Rianimazione
Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy
E-mail: lanza@mbox.unipa.it
Keith J Ruskin, MD
Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine
333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA
E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu
Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine

________________________________________________________________

In questo numero:

1 La tecnica di anestesia Spinale- Epidurale Combinate secondo Eldor

2 Estratto della relazione :"Analgesia in travaglio di parto con tecnica combinata: ago di Eldor versus ago nell'ago" - Casistica e considerazioni personali

3 Intossicazione acuta per ingestione di baclofen

4 Manuali di Anestesia: Chirurgia addominale - Interventi sulle vie biliari

________________________________________________________________

________________________________________________________

1 La tecnica di anestesia Spinale- Epidurale Combinate secondo Eldor

________________________________________________________

Joseph Eldor

e-mail al seguenteindirizzo: a1b2c3d4@netvision.net.il

Cronistoria dell'anestesia rachidea

Tab.1: le tappe più significative dell'anestesia rachidea. Tra parentesi il riferimento bibliografico

Corning (1) 1885Prima epidurale
Winter (2) 1891Prima spinale
Quincke(3) 1891Prima spinale
Von Ziemssen (4) 1894Farmaci nel liquor
Bier(5)1898 Spinale con cocaina
Soresi(6)1937 Epidurale -spinale combinata
Curelaru(7) 1979Epidurale -spinale combinata

Sono passati 39 anni tra la prima anestesia spinale e la prima spinale-epidurale combinata (CSE). Altri 42 anni sono stati necessari perché Curelaru ripetesse una CSE. Eppure la prima anestesia ( forse una CSE) fu praticata da DIO (8) per strappare la fatidica costola ad Adamo " e DIO apportò un profondo sonno ad Adamo" , e quindi anche nella frase biblica "due è meglio di uno" (9) può essere ritrovato un riferimento alla CSE .

La tecnica ago attraverso ago.

Coates (10) in Inghilterra e Numtaz,Daz e Kuz (11) in Svezia descrissero nel 1982 in due differenti lettere ad Anaesthesia l'uso della CSE trovandola semplice, affidabile e rapida nell'esecuzione. Un ago da peridurale fu usato per guadagnare in maniera classica lo spazio peridurale ,attraverso di esso un ago da spinale fu spinto sino allo spazio subracnoideo iniettando l'anestetico e realizzando così un'anestesia spinale. Quindi l'ago spinale venne ritirato e attraverso l'ago peridurale fu posizionato un catetere peridurale.

Tecnica con l'uso dell'ago di Eldor

L'ago di Eldor fu descritto nel 1990(12).

fig.1 fig.2

Esso consiste (Fig.1 - 2) di un ago Epidurale 18 gauge che presenta oltre al condotto per introdurre il catetere peridurale un condotto parallelo di 20 gauge di diametro.Quest'ultimo serve al passaggio di un ago spinale. Questa soluzione presenta diversi vantaggi rispetto alla tecnica con cui un ago spinale viene passato all'interno di un ago epidurale:

  1. Non è necessario usare lunghi aghi spinali
  2. Il catetere epidurale può essere inserito prima di iniettare l'anestetico spinale
  3. E' possibile utilizzare aghi spinali molto piccoli , riducendo così l'incidenza di mal di testa
  4. Non si corre il rischio di inserire il catetere epidurale nel foro spinale
  5. Non vi sono particelle metalliche introdotte nello spazio spinale così come avviene utilizzando un ago epidurale normale

La tecnica è molto semplice .L'ago da spinale viene introdotto nel relativo condotto dell'ago epidurale. Quindi l'ago epidurale viene inserito nello spazio vertebrale prescelto, repertandolo con le consuete tecniche. Il catetere epidurale viene posizionato e la sua corretta inserzione viene confermata con la dose test. L'ago spinale presente nel relativo condotto viene spinto in avanti fino alla fuoriuscita del liquor. Iniettato l'anestetico per l'anestesia spinale ,dapprima viene estratto l'ago spinale quindi l'ago da peridurale. Dal catetere epidurale rimasto in situ si potrà iniziare, dopo la scomparsa degli effetti dell'anestesia spinale, un'analgesia peridurale continua.

Indicazioni

La CSE viene definita una tecnica che"dipinge la barriera" da entrambi i lati. Le indicazioni sono quelle classiche della spinale e dell'epidurale. Rawal (13) nel 1992 ha condotto uno studio epidemiologico sull'uso dell'anestesia periferica in 17 paesi Europei : Il 17% di tutte le anestesie erano anestesie rachidee di queste il 56% spinali il 40% epidurali ed il 4% era rappresentato da anestesie combinate , la cui suddivisione per chirurgia è indicata in tab.2

Protesi d'anca 28.2%
Isterectomia 19%
Chirurgia del ginocchio 14,4%
Taglio cesareo 14%
Taglio cesareo d'urgenza 13%
Frattura di femore 7.2%
Prostatectomia 5.6%

Questa scarsa utilizzazione dell'anestesia rachidea (solo il 17%) è in contrasto con i risultati dello studio condotto da Broadman (14) che confermava come il 92% degli anestesisti preferiva l'anestesia regionale alla generale in casodi intervento su se stessi,inoltre il 74% preferiva un blocco selettivo per un intervento sull'estremità da effettuarsi su se stessi.

Un risultato analogo era stato ottenuto da Katz (15 ) nel 1973. Lo spettro di indicazioni della CSE va dall'analgesia per il travaglio di parto (16,17) alla chirurgia addominale alta ,toracica ed ad alcuni interventi sulla testa(18) ,in cui viene asssociata ina ventilazione controllata. I farmaci ed i dosaggi usati sono estremamente variabili e la CSEè studiata in moltissimi Ospedali nel mondo.

Problematiche

Blumgart e altri (19) hanno evidenziato che il meccanismo di estensione dell'anestesia spinale dall'iniezione extradurale di anestetico locale è dovuto essenzialmentea un effetto volume. Comparando l'iniezione di una soluzione salina di 10ml e di una soluzione di bupivacaina 0.5% di 10 ml nello spazio extradurale si è osservata un' estensione del blocco sovrapponibile nei due gruppi soluz. Salina - bupivacaina, e significativamente più rapida rispetto al gruppo che non aveva ricevuto iniezione extradurale dopo una somministrazione spinale di 1.6 - 1.8 ml di bupivacaina 0.5% iperbarica. Suzuki e al. (20) hanno notato che la puntura spinale con un ago da spinale di 26G, senza iniettare anestetico nello spazio subaracnoideo, immediatamente prima dell'iniezione peridurale di 18 ml di mepivacaina al 2%, esitò in una rapida estensione caudale dell'analgesia rispetto all'anestetico per via peridurale somministrato da solo. Essi hanno attribuito ciò al flusso di anestetico locale nello spazio subaracnoideo attraverso la preforazione prodotta dall'ago da spinale. In tutte le tecniche, eccetto la tecnica dell'ago di Eldor e la tecnica del doppio-spazio di Curelaru, sussiste l'impossibilità di effettuare la dose test attraverso il catetere peridurale poiché esso è inserito prima dell'iniezione dell'anestetico locale nello spazio subaracnoideo. Ciò può determinareun malposizionamento del catetere peridurale nello spazio subaracnoideoo intravascolare con pericolo di anestesia spinale totale, d iarresto cardiorespiratorio da sovradosaggio di oppiodi (21, 22) o convulsioni. A causa dell'inserimento dell'ago da spinale attraversola punta curva dell'ago da peridurale nella tecnica dell'ago attraverso l'ago si verifica una frizione che produce microparticelle metalliche che possono essere introdotte oltre lo spazio peridurale dall'inserimento del catetere peridurale (23, 24). Se si verifica un ritardo nell'inserimento del catetere peridurale nella tecnica ago attraverso ago si produce una parziale anestesia spinale nonostante l'uso di soluzione anestetica iperbarica (25) con la necessità di supplementarla attraverso la via peridurale. L'incidenza di puntura durale accidentale conl 'ago o con il catetere peridurale varia dal 2.5% (26) allo 0.6%(27) fino allo 0.26% (28). Comunque usando la tecnica ago attraverso ago l'incidenza è maggiore perché la stessa via è condivisa dall'ago da spinale e dal catetere peridurale nello spazio peridurale e la forza derivante dalla frizione tra ago da spinale e punta dell'ago da peridurale può fare avanzare ulteriormente l'ago da peridurale causando un'infrazione durale misconosciuta con l'ago da peridurale, attraverso cui può essere inavvertitamente introdotto un catetere peridurale.

Conclusioni

John Selden fu uno storico inglese,giurista, antiquario e statista, visse tra il 1584 e il 1654.Nel 1689 fu pubblicata una raccolta dei suoi aforismi: uno di questi suona come segue: "Il predicatore dice - Fai come dico, non come faccio - ; ma se il medico ha la stessa malattia che ho io ed egli propone per me una prescrizione e per sé stesso un'altra, come io potrei avere fiducia in lui ? "

Qualche secolo dopo Winston Churchill ha detto: "Noi modelliamo le forme dei nostri edifici e poi essi modellano noi".

Bibliografia

  1. Corning JL. Spinal anaesthesia andlocal medication of the cord. NY Med J 1885;42:483-485
  2. Wynter WE. Lumbar puncture. Lancet1891;1:981-982
  3. Quincke HI. Die technik der lumbalpunktion.Verh Dtsch Ges Inn Med 1891;10:321-331
  4. Von Ziemssen HW. Allgemeine behandlungder infektionskrankenheiten. Jena 1894
  5. Bier A. Versuche uber Cocainisirungdes Ruckenmarkes. Dtsch Ztschr Chir 1899;51:361-369
  6. Soresi AL. Episubdural anesthesia.Anesth Analg 1937;16:306-310
  7. Curelaru I. Long duration subarachnoidanaesthesia with continuous epidural block. Praktische AnasthesieWiederbelelung und Intensivtherapie 1979;14:71-78
  8. Genesis 2:21
  9. Ecclesiastes 4:9
  10. Coates MB. Combined subarachnoidand epidural techniques. A single space technique for surgeryof the hip and lower limb. Anaesthesia 1982;37:89-90
  11. Mumtaz MH, Daz M, Kuz M. Combinedsubarachnoid and epidural techniques: Another single space techniquefor orthopaedic surgery. Anaesthesia 1982;37:90
  12. Eldor J, Guedj P. Une nouvelle auguillepour l`anesthesie rachidienne et peridurale conjointe. Ann FrAnesth Reanim 1990;9:571-572
  13. Rawal N. European trends in theuse of combined spinal epidural technique - A 17-nation survey.Reg Anesth 1995;20 (Suppl):162
  14. Broadman LM, Mesrobian R, RuttimanU, McGill WA. Do anesthesiologists prefer a regional or a generalanesthesia for themselves? Reg Anesth 1986;11:557
  15. Katz J. A survey of anesthetic choiceamong anesthesiologists. Anesth Analg 1973;52:373-5
  16. Abouleish A, Abouleish E, CamannW. Combined spinal-epidural analgesia in advanced labour. CanJ Anaesth 1994;41:575-8
  17. Arkoosh VA, Sharkey SJ, Norris MC,Isaacson W, Honet JE, Leighton BL. Subarachnoid block analgesia:Fentanyl and morphine versus fentanyl and morphine. Reg Anesth1994;19:243-246
  18. Eldor J. Combined spinal-epidural-generalanesthesia. Reg Anesth 1994;19:365-6
  19. Blumgart CH, Ryall D, Dennison B,Thompson-Hill LM. Mechanism of extension of spinal anaesthesiaby extradural injection of local anaesthetic. Br J Anaesth 1992;69:457-460
  20. Suzuki N, Koyanemaru M, OnizukaS, Takasaki M. Dural puncture with a 26-gauge spinal needle affectsepidural anesthesia. Reg Anesth 1995;20 (Suppl):118
  21. Myint Y, Bailey PW, Milne BR. Cardiorespiratoryarrest following combined spinal epidural anaesthesia for caesareansection. Anaesthesia 1993;48:684-686
  22. Eldor J, Guedj P, Levine S. Delayedrespiratory arrest in combined spinal-epidural anesthesia. RegAnesth 1994;19:418-422
  23. Eldor J, Brodsky V. Danger of metallicparticles in the spinal-epidural spaces using the needle-through-needleapproach. Acta Anaesthesiol Scand 1991;35:461
  24. Eldor J. Metallic particles in thespinal-epidural needle technique. Reg anesth 1994;19:219-220
  25. Fan SZ, Susetio L, Wang YP, ChengYJ, Liu CC. Low dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine combinedwith epidural lidocaine for cesarean section - a balance blocktechnique. Anesth Analg 1994;78:474-7
  26. Dawkins CJM. An analysis of thecomplications of extradural and caudal block. Anaesthesia 1969;24:554-563
  27. Tanaka K, Watanabe R, Harada T,Dan K. Extensive application of epidural anesthesia and analgesiain a university hospital: Incidence of complications related totechnique. Reg Anesth 1993;18:34-38
  28. Macdonald R, Lyons G. Unintentionaldural puncture, Anaesthesia 1988;43:705

________________________________________________________

2 Estratto della relazione :"Analgesia in travaglio di parto con tecnica combinata: ago di Eldor versus ago nell'ago" - Casistica e considerazioni personali

________________________________________________________
Relatore: Dr. M. Pintore -Ospedale S.Francesco d'Assisi - ASL 2 Oliveto Citra Salerno presentata al Congresso:"ESPERIENZE CLINICHE E NUOVE STRATEGIEIN ANESTESIA LOCO REGIONALE" (Ospedale Umberto 1°-Nocera Inf. Salerno 24 maggio 1997)

La redazione di Esia Italia ospita la casistica e le considerazioni personali del Dott. M. Pintore a proposito dell'analgesia in travaglio di parto con la tecnica spinale - epidurale combinata: i risultati ottenuti, anche se ritenuti soddisfacenti da gli Autori a parere della redazionene cessitano di ulteriori conferme, prima di rivestire un carattere universale.

Estratto della relazione

Gli obiettivi classici della parto-analgesia sono i seguenti:

Abbiamo ottenuto sensibili,aspetti di miglioramento degli obiettivi citati,grazie ad un protocollo di analgesia del travaglio che prevede una tecnica combinata con somministrazione di un bolo intratecale di fentanyl ed un eventuale prosieguo di infusione di bupivacaina (e/o ropivacaina) peridurale.

La esecuzione della metodica ha previsto l'uso di due tipi diversi di tecniche e materiali che sono stati messi a confronto:

  1. Ago nell'ago
  2. Ago di Eldor

Caratteristiche del fentanyl intratecale:

Caratteristiche farmacologiche di interessefetale:

passaggio transplacentare trascurabile, grazie a legame farmacoproteico plasmatico alto.

Appare evidente dagli aspetti farmacologic idel fentanyl ,che soprattutto per via intratecale è un farmaco ottimale nella analgesia da parto in quanto:

non interessa

interessa solo

Protocollo di analgesia da partoadottato presso il nostro Ospedale di Oliveto Citra

PRELIMINARI

PREPARAZIONE

REQUISITI PER L'INIZIO DELL'ANALGESIA

travaglio concreto su giudizio dell'ostetrico

La tecnica AGO NELL'AGO (ampiamente nota), prevede il reperimento dello spazio peridurale con l'ago di THUOY 18 G a livello dello spazio L3-L4; attraverso lo stesso ago di Thuoy, si inserisce un ago 27 G Whitacre più lungo utilizzato per la somministrazione di un primo bolo farmacologico intratecale. Rimosso l'ago 27 G, si procede al posizionamento del catetere epidurale ed ai relativi controlli e tests di sicurezza.

L'AGO DI ELDOR ,consta di un ago di Thuoy (binario principale ),a cui è affiancato un canaletto accessorio ,più corto (binario secondario ): si reperta innanzitutto lo spazio epidurale con il binario principale rappresentato dall'ago di Thuoy,si posiziona subito il catetere epidurale effettuando i relativi tests, successivamente ,attraverso il binario accessorio si introduce un ago 26 G Whitacre per effettuare il bolo intratecale.

Bolo intratecale:Fentanyl 125 mcg+bupivacaina 0,25% 0,8 mg (0,3 ml)+ glucosio 10% 1 ml.

Prosieguo infusione epidurale (ove necessaria):5-10 mg bupivacaina 0,125%.

BACKGROUND

PATOLOGIE CONCOMITANTI

RISULTATI

N.B. Il prurito è stato efficacemente controllato con 0,1 mg naloxone(razionale di

azione recettoriale),oppure con 10,20mg di Propofol (meccanismo di azione

sconosciuto).

COMPLICANZE

La necessità del bolo periduraleaggiuntivo dipende da:

VANTAGGI DELLA TECNICA

AGO DI ELDOR:VANTAGGI