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Nursing della Nutrizione Parenterale Totale e della Nutrizione Enterale

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Angela Di Marco, IP, Pronto Soccorso, Buccheri La Ferla, FBF Palermo


MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE :
1. Continua (durata 24h)
2. Ciclica (notturna)

Le Miscele Parenterali vengono preparate dal personale infermieristico che deve avere conoscenze in merito ai:
1. motivi per cui il pz necessita di tale nutrizione:

a) trattamento di uno stato di malnutrizione
b) pz con patologie gastroenteriche
c) post-operati
d) pz in coma
e) pz con insufficienza respiratoria

2. conoscere la natura e la composizione delle soluzioni impiegate:
a) glucosio
b) lipidi
c) H2O
d) aminoacidi
e) Vitamine
f) elettroliti

3. motivi per cui si utilizza una vena centrale :
a) raggiungere un vaso venoso centrale
b) per potere somministrare sostanze ipertoniche (es. glucosio al 20, 50%)
c) per somministrare sostanze irritanti (Kcl) etc
d) conoscere le regole di asepsi

4. informarsi sui materiali esistenti in commercio:
a) cateteri venosi - bilume, trilume.
b) sacche in etil-vinil-acetato (eva)
c) deflussori, prolunghe e rampe di rubinetti
d) pompe infusionali


La nutrizione parenterale totale viene aggiornata quotidianamente dal medico di guardia di terapia intensiva, utilizzando la cartella di rianimazione informatizzata, dopo il controllo degli esami ematochimici e degli EAB e successivamente stampata e preparata in modo tale da iniziarne l’infusione alle ore 17, come stabilito dai nostri protocolli di lavoro.
La velocità d’infusione ne permetterà una durata di 24h.

La preparazione delle sacche deve avvenire:
A. in un locale lontano dalla corsia
B. dai luoghi di passaggio
C. in assoluta asepsi
Tutto questo per evitare errori e contaminazioni nella preparazione della TPN.

Prima della preparazione della TPN l’infermiere deve:
a) sterilizzare il locale mediante l’aerosolizzatore
b) lavarsi accuratamente le mani
c) preparare il materiale su di un ripiano munito di telino sterile.

Materiale occorrente:

a) sacche in e.v.a.(etilvinilacetato); impediscono l’adesione dell’insulina alle pareti, il formarsi di composti tossici, riducono ridotti i rischi settici, comportano una minore spesa
b) siringa da 50 ml – per aspirare le soluzioni.
c) siringa da 10 ml – per aspirare le vitamine o i complessi polivitaminici.
d) fiale di elettroliti e di vitamine.
e) Flaconi di soluzioni nutritive (carboidrati, lipidi, aminiacidi) e di soluzioni idroelettrolitiche
 



Le sacche sono in EVA sono costituite da:

1) 3 deflussori di raccolta
2) 1 morsetta
3) 1 tappo
4) 2 vie: una per collegare il deflussore per l’infusione, l’altra per la somministrazione di farmaci
 

Procedimento di miscelazione dei componenti all’interno della sacca:
a) Elettroliti, vitamine, oligoelementi vanno diluiti per primi nei flaconi di glucosio e aminoacidi e fatti defluire nella sacca
b) per ultimi si introducono i lipidi, per evidenziare eventuali precipitati
c) alla fine verranno staccati i deflussori di raccolta; tolta l’aria dalla sacca, questa verra’ chiusa con la morsetta ed infine con l’apposito tappo
d) si collega con il deflussore alla pompa infusionale.

Le soluzioni di potassio fosfato (KPO4), calcio gluconato e altre vanno somministrate extrasacca per evitare precipitati.
Nelle sacche così preparate verrà scritto:
a) nome e cognome del paziente
b) data
c) velocità infusionale (ml/h)
d) volume totale
e) firma dell’infermiere che l’ha preparata

Alla fine della preparazione, la sacca verrà coperta con un sacco nero per proteggere le vitamine foto sensibili.

Nursing del pz durante l’infusione della TPN:
• Sostegno psicologico
a) se il pz è cosciente spiegare perche’ non puo’ alimentarsi per os. e che gli verra’ garantito l’apporto nutrizionale che necessita.
• Monitoraggio biochimico - equilibrio idroelettrolitico
a) osmolarità ematica
b) osmolarità urinaria
c) fenomeni di intolleranza (reazioni anafilattiche o anafilattoidi)

• Assistenza tecnica
a) controllare la pervietà del catetere venoso
b) pulire le pompe infusionali che potrebbero danneggiarsi al contatto ripetuto con le soluzioni
c) controllare i deflussori e prolunghe e sostituirle ogni 24h
d) medicare il punto di inserzione del catetere venoso.

La Nutrizione parenterale totale ciclica è in genere notturna ed è riservata ai pz domiciliari.
L’assistenza è uguale, l’unica differenza è che alla fine della somministrazione, il catetere venoso deve essere lavato con soluzione fisiologica eparinata per evitare l’occlusione del lume.

E’ importante sia per quanto concerne la terapia parenterale totale continua che ciclica controllare il punto di inserzione del catetere venoso.

Segni di infezione nel sito del catetere venoso centrale:
a) arrossamento
b) calore
c) edema
d) presenza di materiale purulento

La medicazione del sito d’accesso del catetere venoso deve essere fatta giornalmente con l’ausilio di disinfettante e garze sterili.
In assenza di segni d'infezione, il catetere verrà sostituito ogni 7 gg. o secondo le regole del reparto, eseguendo l’esame microbiologico della punta.


Nutrizione Enterale

In terapia intensiva e‘ importante il ruolo dell’infermiere professionale nel valutare lo stato nutrizionale del pz :
a) incoraggiandolo a mangiare quando e’ possibile
b) registrare i successi ripetuti o i mancati raggiungimenti degli obiettivi.

Si somministra a pz :
a) in coma
b) in presenza di stati di malnutrizione
c) affetti da patologie gastro-enteriche
d) con compromissione del riflesso della deglutizione

Vie di accesso:
a) nasogastrico
b) nasogastroduodenale/digiunale
c) gastrostomia
d) digiunostomia
e) peg

Metodo di somministrazione usato:
a) continuo
b) intermittente


Caratteristiche dei tubi naso-enterici:
a) poliuretano

b) plastica siliconata
 

Questi materiali rendono il sondino morbido, flessibile e liscio, quindi ben tollerati dai pazienti

Diametri:
interno:
• da 5° 12 f;
esterno:
• da 3 a 8,5f

Procedure per l’introduzione del catetere
Materiale occorrente:
a) lubrificante
b) aspiratore
c) siringone
d) fonendoscopio
e) guanti

• Posizionare il pz semiseduto
• sollevare il capo
• introdurre in una narice il lubrificante
• Procedere delicatamente nell’introduzione del catetere.

Se il pz è cosciente, spiegare la procedura e chiedere collaborazione, invitandolo a deglutire.


Monitoraggio del posizionamento del sondino:
a) insufflare aria con il siringone e ascoltare con il fonendoscopio il fondo gastrico.
b) aspirare il contenuto gastrico
c) eseguire rx torace

Se è posizionato correttamente si fisserà con del cerotto al naso.

Le miscele enterali si distinguono in :
a) polimeriche, costituite da proteine intatte, lipidi, polisaccaridi e richiedono un normale lavoro digestivo.
b) Semielementari, costituite da aminoacidi, polipeptidi, trigliceridi, olii vegetali e oligosaccaridi.
c) Elementari, costituite da elementi che non richiedono alcun processo digestivo, ma soltanto l’assorbimento intestinale.

Tutte queste diete sono sprovviste di lattosio e glutine, fatto importante per i frequenti episodi di intolleranza.
Le miscele più usate in terapia intensive sono le ”elementari”.

Esse si presentano:
  1. liquide
  2. in polvere – da diluire con una certa quantità di acqua.
     


Preparazione delle miscele:
a) quelle liquide si collegheranno ai deflussori appositi e alle pompe infusionali.
b) le miscele in polvere verranno introdotti in appositi contenitori, in maniera del tutto sterile
c) si aggiungerà la quantità di acqua consigliata.
d) si collegherà alla pompa infusionale.

Osservazione:
a) pervietà del sondino - allarme della pompa infusionale introducendo una certa quantità di acqua.

b) Complicanze

  1.  nausea,

  2. vomito,

  3. addome teso,

  4. diarrea,

  5. polmonite ab ingestis.

E’ importante controllare il ristagno gastrico, interrompendo 2 volte al giorno, per almeno1 h l’infusione enterale, e poi ponendo a caduta il sondino. Se il ristagno supera 150 ml è opportuno interrompere la somministrazione enterale per almeno 2 ore.

Norme igieniche per la preparazione delle miscele:
a) lavarsi le mani.
b) indossare la mascherina
c) usare acqua sterile per la diluizione dei componenti nutritivi
d) in nessun caso la parte del sistema deve venire a contatto con le mani , i vestiti di chi manipola il sistema.
e) i sistemi di nutrizione devono essere assemblati in una superficie pulite e lontano dal letto del pz.

Per quanto riguarda l’infusione ciclica ad ogni interruzione si dovrà lavare il sondino con almeno 30 ml di acqua per garantirne la pervietà.


 


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ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT

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Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit200308.txt
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