Numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 6 No 8 Agosto 2001

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 UTILITA’ DELLA SPINAL CORD STIMULATION NELLE SINDROMI ALGICHE NEUROPATICHE RADICOLARI POST LESIONI MIDOLLARI

2 Valutazione del benessere fetale in travaglio di parto

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UTILITA’ DELLA SPINAL CORD STIMULATION NELLE SINDROMI ALGICHE NEUROPATICHE RADICOLARI POST LESIONI MIDOLLARI

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Maurizio Pintore
Servizio Anestesia Rianimazione e Terapia Antalgica - Ospedale “S.Francesco d’Assisi”
Oliveto Citra ASL 2 Salerno - Dir.2 Liv. Dr.F. Chiumiento 
e-mail: mauriziopintore@tin.it

CASO CLINICO

INTRODUZIONE

La S.C.S.(Spinal Cord Stimulation) è una tecnica antalgica neuromodulatoria che negli ultimi 35 anni (1967 data del primo impianto di neurostimolatore midollare sull’uomo ad opera di Shealey), ha sensibilmente ampliato i propri campi di utilizzo con dati e casistiche della letteratura sempre più incoraggianti.
La metodica, che utilizza come principio attivo l’energia elettrica, può essere definita con una espressione suggestiva ma efficace, una “manipolazione afferenziale” di grande utilità per l’algologo nella gestione del dolore cronico benigno, a componente prevalentemente neuropatica .
Il meccanismo d’azione della metodica, pur non avendo ancora al momento evidenze inconfutabili, pare sia legato comunque alla teoria del “cancello midollare “ di Melzack (gate control theory) e quindi al concetto secondo il quale la stimolazione afferenziale delle fibre di grosso calibro (A d) inibisca l’entrata di impulsi veicolati dalle fibre nocicettive di piccolo calibro (C). (1)
La possibilità dell’attivazione dei sistemi neuromodulatori discendenti, nonché l’aumento del tasso endoliquorale di oppioidi endogeni è tutt’ora da dimostrare. 
Molto meglio documentato (sia clinicamente che strumentalmente) è invece il meccanismo modulatorio sul tono simpatico, tenendo conto degli ampi risultati positivi ottenuti con l’utilizzo della SCS nelle PVD (peripheral vascular deseases) e nelle C.R.P.S. (Chronic Regional Pain Syndrome) tipo 1 (RSD Reflex Sympathetic Dystrophy), situazioni cliniche nelle quali è dimostrabile un ruolo chiave della sregolazione autonomica simpatica. (6) 
Nel 1998, in una “consensus group”, un gruppo di esperti ha tracciato delle linee guida relative alla “neuromodulazione antalgica midollare”.
E’ utile osservare, che il requisito predittivo fondamentale di tutte le indicazioni alla SCS inerenti 
mono o polineuropatie, pur con diverse eziopatogenesi, è la verifica clinica e strumentale del risparmio funzionale almeno parziale, delle fibre sensitive a maggior diametro. (1) -(6) 

CASO CLINICO

Giunge alla nostra osservazione (dicembre 2000), paziente di sesso femminile (A.C.), età 70 anni, con anamnesi di trauma midollare all’età di 15 anni (lesioni muscolo-scheletriche rachide lombare in seguito ad esplosione accidentale di un ordigno bellico residuato in una zona rurale).
L’anamnesi della paziente rivela storia di ipertiroidismo, BPCO e cardiopatia ipertensiva.
Dalla data del trauma la paziente non ha più mosso il piede sx e negli ultimi 15-20 anni ha sempre sofferto per una sintomatologia dolorosa grave localizzata a tutto l’arto inferiore sx, associata a mioclonie a riposo e d’azione dell’arto.
In sede di visita algologica preliminare, la paziente ci riferisce sintomatologia dolorosa importante a tutto l’arto inferiore sx (nei territori tributari metamericamente delle radici da L2-L3 a quelle di S1-S2). Il dolore è riferito soggettivamente come “ profondo, sordo”, di tipo continuo, a tratti trafittivo, ad irradiazione variabile in senso dromico ed anti-dromico lungo l’arto inferiore sx. 
Elemento predominante del quadro doloroso, sono le turbe qualitative della sensibilità rappresentate da costanti disestesie e parestesie, le quali vengono descritte testualmente dalla paziente come “corrente continua dolorosa”. 
Si apprezzano mioclonie all’arto in esame specie del quadricipite femorale. L’esame clinico della sensibilità mette in luce al piede ed alla gamba sx, territori misti di zone di ipoestesia (territorio della radice L5-S1) ed anestesia (territorio L4-L5 ). Si palesa deficit motorio completo del piede e quindi della dorsiflessione (nervo S.P.E.- muscolo tibiale ant.) e della flessione plantare (nervo S.P.I. - muscolo gastrocnemio). Si apprezza ipotrofia, ipoestesia e ridotta motilità nei territori relativi alle radici di L2-L3 ed L3-L4 (nervo femorale - muscolo quadricipite femorale). La paziente riferisce variazioni della temperatura dell’arto assimilabili ad adrenosensibilità locale con segni positivi del simpatico (arto tendenzialmente freddo).
Non si evidenziano regioni cutanee chiaramente allodiniche.
Rileviamo che la sintomatologia dolorosa, si accentua particolarmente durante le ore notturne causando una insonnia fastidiosa ed invalidante per la paziente. 
Riteniamo significativa ai fini della valutazione clinica generale la constatazione di uno scadimento fisico in toto oggettivato anche da un calo ponderale . 
La paziente è stata sottoposta ad inquadramento strumentale globale e clinico algologico con esecuzione degli esami di laboratorio di routine, tests reumatologici, rx rachide lombosacrale ed arti inferiori, RMN lombosacrale, E.M.G plesso nervoso lombare e sacrale sx, scintigrafia sequenziale ossea trifasica dell’arto sx, ecodoppler arti inferiori. La valutazione della V.A.S. alla data della prima visita ha offerto come punteggio 8-9. La adreno-sensibilità locale ed in generale il ruolo del sistema simpatico nel mantenimento del sintomo dolore è stato valutato con blocchi distrettuali e.v. del simpatico con la guanetidina e con blocchi peridurali. Avendo palesato un chiaro pain relief già al primo blocco e.v. (40 mg.di guanetidina) ed una palpabile coda antalgica (V.A.S. 2-3) anche nelle ore successive a quelle previste di durata per l’azione farmacologia degli A.L nei blocchi epidurali, si è avuta conferma che eravamo al cospetto di una sindrome dolorosa neuropatica pluriradicolare con coinvolgimento fisiopatologico anche del sistema simpatico (sympathetically mainteneined pain).
Come dato di osservazione funzionale osserviamo che la paziente deambula con difficoltà e con l’ausilio di appoggio (bastone). Le informazioni cliniche dirimenti ai fini dell’inquadramento diagnostico e funzionale della sindrome algica, sono giunte dall’esame E.M.G. di cui nella tabella 1 si riportano i risultati.

Tab.1: risultati esame EMG (componenti plesso lombare e sacrale sx)

E’ stata iniziata terapia di supporto farmacologia polimodale con gabapentin 900mg/die (dopo titratura prevista per il farmaco), tramadolo 150 mg/die e un fans di nuova generazione (anti Cox2), senza ottenere giovamento antalgico concreto per la paziente.
Risultato antalgico più soddisfacente lo abbiamo ottenuto con la T.E.N.S. (2 anodi e 2 catodi posizionati in modo seriato lungo il percorso del nervo sciatico di sx Pulse Width 150; Rate 80-100) (V.A.S. 4-5).
In considerazione della tipologia della sindrome algica neuropatica, delle inplicazione descritte per il suo mantenimento del simpatico, della mancata risposta alla terapia farmacolocica ed al contrario della almeno parziale risposta antalgica alla T.E.N.S. ed ancora di più e fondamentalmente della evidenza clinica e strumentale elettromiografica, della conservazione funzionale di una parte delle fibre sensitive di grosso calibro, pur in un quadro di danno midollare con diffuse denervazioni (vedi E.M.G.), abbiamo posto indicazione alla S.C.S.(Spinal Cord Stimulation) di prova.
A gennaio 2001, è stato posizionato alla paziente elettrocatetere epidurale per S.C.S.di prova: catetere ottopolare multiprogrammabile multistim a costanza di corrente A.N.S. (A.M.S. Italia).
L’elettrocatetere è stato posizionato per via percutanea (con la paziente in posizione prona, previa preparazione di campo chirurgico sterile) e con l’ausilio della rx –scopia, in posizione leggermente paramediana sx rispetto alla midline anatomica. Dopo l’approccio allo spazio epidurale, attraverso accesso allo spazio interspinoso L1-L2, il primo polo dell’elettrocatetere (N°1),è stato fermato all’altezza della vertebra T10, l’ultimo all’altezza della vertebra T12.
(vedi tabella 2 –immagine rx impianto)

Tab.2: immagine Rx-grafia in posizione L.L. dell’elettrocatetere ottopolare posizionato nello spazio epidurale post.

I parametri iniziali selezionati dopo la fase di stimolazione di prova intraoperatoria e che hanno consentito di coprire completamente l’area anatomica algica della paziente sono stati i seguenti:
A)polarità elettrodi 1(0)-2(+)-3(0)-4(0)-5(-)-6(0)-7(0)-8(+);
B)pulse –With = 250 msec.
C) rate 80 Hertz
D) ampiezza impulso =2 Volt 
Si è iniziata subito stimolazione continua di prova con monitoraggio quotidiano dei seguenti parametri clinici agologici (V.A.S., incidenza di disestesie, incidenza dei degni positivi e negativi del simpatico, incidenza di mioclonie), funzionali (qualità della deambulazione) e di stimolazione (ampiezza richiesta per evocare parestesia utile al controllo algico).
La stimolazione di prova è stata protratta per N° 3 (tre) settimane.
La verifica di risultati globali ampiamente soddifacenti relativamente a tutti i parametri in esame sopracitati, ci ha indotti all’impianto di sistema per S.C.S. definitivo a radiofrequenza 
Renew Neurostimulation System –A.N.S.(A.M.S. Italia) nel mese di febbraio 2001.
Abbiamo predisposto il monitoraggio settimanale degli stessi parametri in esame, tramite la compilazione di schede predisposte in merito e redatte in sede di controllo ambulatoriale o domiciliare. 
Sono stati praticati controlli radiografici ogni 3 mesi per la verifica della posizione corretta dell’elettrocatetere epidurale.

RISULTATI

I controlli predisposti fino alla data odierna, a circa 18 mesi dall’impianto definitivo, hanno offerto i risultati qui di seguito riportati.
La paziente soggettivamente è molto soddisfatta, riferendo una sintomatologia dolorosa al 50% assente (V.A.S. =0) ed al 50% sopportabile (V.A.S.=2-3).
Durante le ore notturne, non percepisce dolore con importante miglioramento della qualità del sonno. Si presenta in condizioni cliniche globali migliori e con un evidente incremento di peso corporeo.
Non riferisce disestesie fastidiose o meglio poco influenti percettivamente nel contesto della parestesia gradevole della neurostimolazione.
Riferisce una diminuzione della incidenza di mioclonie (specie quadricipite sx) del 70 %.
Apprezziamo una regolarizzazione delle turbe autonomiche periferiche, con arti inferiori bilateralmente tendenzialmente caldi al termotatto. 
Osserviamo un miglioramento palese in termini funzionali, testimoniato dal fatto che la paziente ha quasi abbandonato l’appoggio(bastone), durante la deambulazione. 
I livelli di ampiezza necessaria per la stimolazione si sono mantenuti a tutt’oggi fra 2.6 e 3 Volt.
La paziente riferisce di aver ridotto l’assunzione di farmaci antidolorifici ad episodi sporadici ed in linea di massima in occasione di sintomatologia dolorosa “aggiunta” lombo-sacrale (riferibile a spondilosi vertebrale senile) a carattere ovviamente nocicettivo somatico, notoriamente poco rispondente alla S.C.S. 

CONCLUSIONI

Il caso clinico in esame ci dimostra come la stimolazione elettrica antalgica midollare possa guadagnarsi spazi di utilizzo importanti oltre quelli già ampiamente documentati dalla letteratura del settore (P.V.D., failed back surgery-neuropatia diabetica, C.R.P.S., etc…), specie a vantaggio del paziente affetto da dolore cronico benigno a componente predominante neuropatica. (7)-(8)
Elemento imprescindibile per rientrare nell’ambito delle casistiche a favore della efficacia della metodica, resta la documentazione clinica e strumentale della conservazione funzionale di un numero sufficiente di fibre nervose sensitive di grosso calibro anche eventualmente in un contesto regionale periferico di zone miste normosensibili, ipoestesiche e/o denervate (deafferented pain).
Altro elemento predittivo sulla efficacia o meno della metodica resta, verificato un certo grado di adrenosensibilità periferica, il ruolo sul sintomo dolore del sistema simpatico (simpathetically maintened pain), ricordando il noto effetto modulativo su di esso esercitato dalla S.C.S. (6)
La metodica alla data odierna ha garantito alla paziente un controllo del dolore ottimale dopo anni di sofferenza, inabilità fisica considerevole e scarsissima efficacia di terapia farmacologica di vario tipo. Il pain relief ha influito sul miglioramento clinico generale (vedi incremento ponderale), sulla capacità di movimento e sulla deambulazione, ottimizzando l’autonomia di vita in toto della paziente con i relativi vantaggi personali e familiari. (5)
Questi ultimi dati, alla luce anche della constatazione della diminuzione drastica di necessità per la paziente di visite e trattamenti ambulatoriari a scopo antalgico (quasi sempre inutili!!) di routine, sposano bene la metodica con le sempre più pressanti esigenze di politica economica sanitaria.

BIBLIOGRAFIA

1) Krames E.Spinal cord stimulation: indications mechanism of action,and efficacy. Curr Rev Pain 1999;3:419-426

2) Alò KM,Yland MJ,Charnov J,RedkoV. Multiple program spinal cord stimulation in the treatment of chronic pain:follow of multiple program SCS. Neuromodulation 1999;2:266-272 

3) Leibrock LG ,Meilman P,Greein C. Spinal cord stimulation in the treatment of chronic back and lower extremity pain syndromes. Neb Med J 1984;69:180-183

4) Mironer YE ,Somerville JJ, The current perceptions threshold evaluation in radiculopathy :efficacy in diagnosis and 
assessment of treatment result. Pain Digest 1998;8:37-38

5) Wieler M,Stein RB ,Ladoucer M,et al. Multicentre evaluation of electrical stimulation systems for walking .
Arch Phys Med Rehabil 1999;80:495-500

6) Kumar K,Toth C,Nath RK,Laing P. Epidural spinal cord stimulation for treatment of chronic pain –some predictors of success. A 15 year experience. Surg Neurol 1998;50:110-112

7) Alò KM,Holsheimer J.New trends in neuromodulation for the treatment of neuropathic pain. J Neurosurg 2001 ;in press

8) Barolat G.Chapter 154. Spinal cord stimulation for persistent pain management.In: Gilderberg PL,Tasker RR,eds 
Texbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. New York: McGraw-Hill, 1998:1519-1537