_______________________________________________________

Valutazione del benessere fetale in gravidanza ante-partum

_______________________________________________________

M. Sorrentino - Unità Operativa di Ostetricia: G. Vegna
Ospedale Buccheri La Ferla - F.B.F. - Palermo

 

Non esistono a tutt'oggi metodi validi che, da soli, accertino il benessere fetale, o meglio che escludano i segni di ipossia tali da compromettere l’outcome neonatale. Le metodiche di indagine del benessere fetale in gravidanza prevedono:

al di fuori del travaglio

in travaglio

  • cardiotocografia computerizzata
  • profilo biofisico
  • doppler dell'arteria ombelicale
  • cardiotocografia classica
  • pH-metria
  • pulsiossimetria

Gravidanza a rischio: 

I criteri di identificazione delle gravidanze ad alto rischio sono stati ben definiti  già nel 1979 e puntualizzati successivamente.
Infatti, Klaus e Fanaroff in  Care of the high-risk neonate 1979 W.B. Saunders Co. hanno minuziosamente valutato i fattori di rischio inerenti: la Paziente, l'Anamnesi, l'Anamnesi Ostetrica e le Patologie correlate alla gravidanza.    

Fattori di rischio

caratteristiche della Paziente

Anamnesi medica

Età < 16 aa

Età > 40 aa 

Sottopeso o sovrapeso (2 DS)

Basso livello socio-economico

- Ipertensione arteriosa
-
Malattie renali
-
Diabete
-
Cancro
-
Malattie cardiovascolari
-
Distiroidismi
-
Isoimmunizzazione da fattore Rh
-
Tubercolosi
-
Lupus eritematodes
-
Ritardo mentale
-
Alcoolismo e farmacodipendenza
-
Psicosi maggiori
-
Malattie neurologiche
-
Anemia grave (falciforme, talassemia)

Anamnesi ostetrica 

Patologie correlate alla gravidanza

- Grande multiparità (> 4 gravidanze)
-
Precedente parto cesareo
-
Precedente travaglio prolungato (>24 ore)
-
Precedente morte del feto
-
Precedente neonato prematuro vivo o neonato con ritardato accrescimento intrauterino
-
Precedente neonato morto nella prima settimana di vita
-
Precedente figlio con esito neurologico sfavorevole (trauma da parto, paralisi cerebrale, ritardo mentale ecc.)
-
Precedente neonato con sindrome respiratoria

- Gestosi
-
Perdite ematiche dopo la 12 settimana
-
Gravidanza gemellare (attuale)
-
Presentazione o posizione anomala del feto (attuale)
-
Polidramnios
-
Anestesia generale durante la gravidanza
-
Somministrazione di alcuni farmaci alla madre (propiltiouracile)
-
Anemia grave (< 8 g per 100 ml)
-
Indifferenza verso l'assistenza medica (ripetuti appuntamenti annullati, raccomandazioni mediche non seguite)

Nel 1994 Avroy Fanaroff  in Identification and management of high risk problems in the neonate (Maternal-Fetal Medicine, Creasy-Resnik: 1135,1994) ha evidenziato come l'accresciuta esperienza nell'identificazione delle gravidanze ad alto rischio fosse parallela all'incrementata conoscenza della fisiopatologia e del trattamento terapeutico della prematurità e dell'asfissia neonatale. Quando viene identificato un parto ad alto rischio, il coordinamento dell'ospedale di riferimento con un centro di terzo livello - che è esperto nell'alto rischio ostetrico e nell'assistenza neonatale - può ridurre significativamente la conseguente morbilità e mortalità materna e neonatale. 

Infatti LA PREMATURITA’ RAPPRESENTA LA PRINCIPALE CAUSA di Mortalità (69-83%) e di Morbilità perinatale:

Sequele della prematurità neonatale

Sequele immediate

Sequele a distanza

distress respiratorio

danno o handicap permanenti

emorragia intraventricolare

enterocolite necrotizzante

 

Il Parto pretermine rappresenta il 5-10% di tutti i parti. 
Per Parto Pretermine si intende quel parto che si realizza entro la fine della 37^ settimana (OMS, 1977).  L’età gestazionale di 32 settimane rappresenta il limite che delinea un gruppo di neonati molto prematuri rispetto al gruppo di nati pretermine mentre l'età gestazionale inferiore a 26 settimane rappresenta il consueto confine per il parto estremamente prematuro. La percentuale di sopravvivenza dei prematuri evidentemente aumenta con l'aumentare dell'età gestazionale: 
24 settimane 10%
28 settimane 77%
32 settimane 96%
36 settimane > 99%    (Copper, 1993)
Se per il 25% il parto pretermine è secondario ad intervento medico, per il 75% insorge spontaneamente  (insorgenza prematura di attività contrattile o rottura delle membrane).

Nel 1997 Aneal Khan (Queens University) ha diviso le indicazioni materne da quelle fetali nel
ANTEPARTUM FETAL TESTING:

Indicazioni materne

Indicazioni fetali 

ipertensione

diabete

malattie renali

lupus

cardiopatie

emoglobinopatie

ipertiroidismo

ridotti movimenti fetali

IUGR

oligoamnios

GR oltre il termine

gemelli discordanti

pregressa morte fetale

DISORDINI IPERTENSIVI IN GRAVIDANZA
Rappresentano una delle cause più importanti di aumento del rischio in gravidanza. Secondo Davey & MacGillivray (1986) bisogna distinguere:
IPERTENSIONE E/O PROTEINURIA GESTAZIONALE
PREECLAMPSIA
IPERTENSIONE CRONICA E NEFROPATIA CRONICA
 
IPERTENSIONE E/O PROTEINURIA NON CLASSIFICABILI

DIAGNOSI : 
Pressione Diastolica:  =/> 90 mmHg in due misurazioni  ripetute a distanza di 4 ore oppure =/> 110 mmHg in una singola occasione
Proteinuria: > 0,3 g / l nelle 24 ore

PATOGENESI DELLA PREECLAMPSIA

vasocostrizione generalizzata

diminuzione della volemia

riduzione del flusso plasmatico renale

diminuzione della perfusione utero-placentare

aumento della viscosità ematica

aumento del colesterolo/fosfolipidi a livello della membrana dei GR

deposito di fibrina nei piccoli vasi

aumento di aggregati piastrinici nei piccoli vasi

EFFETTI
maggiore resistenza al flusso utero-placentare
ipovolemia
riduzione dei flussi renale e placentare
IUGR

IUGR
Un peso fetale stimato inferiore al 10° percentile del peso previsto per l’epoca gestazionale configura i quadri del Ritardo di Crescita Intrauterino (IntraUterine Growth Retardation): Hypoplastic IUGR  (intrinsic IUGR), Hypotrophic IUGR (nutritional IUGR ), IUGR ASIMMETRICO Small for Gestational Age
L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha valutato i fattori di rischio delle gravide del 1998 . Da questi dati si evince come le più importanti patologie siano sempre:

Pregnancy Risk Factors Pregnancy: 12.9% (1998) 
Number of Mothers With Moderate/Heavy Meconium: 214,627 (1998)
Number of Mothers With Pregnancy-Associated Hypertension: 146,320 (1998) 
Number of Mothers With Premature Rupture of Membrane: 104,453 (1998) 

Number of Mothers With Diabetes: 103,691 (1998) 
Number of Mothers With Anemia: 84,795 (1998) 
Number of Mothers With Uterine Bleeding: 23,241 (1998) 
Percent of Mothers Who Drink During Pregnancy: 1.1% (1998)
Source: National Vital Statistics Report, Vol. 48, No. 3
Comprehensive Data Number and Rate of Live Births to Mothers with Selected Risk Factors, 1998 This page last reviewed gennaio 23, 2001

Identificate le patologie per cui una gravidanza viene definita a rischio, si pone il problema di stabilire quali sono i mezzi diagnostici per la valutazione del benessere fetale. Nella maggior parte dei paesi sviluppati i test di tipo biofisico hanno largamente rimpiazzato le valutazioni biochimiche.  

test per la valutazione del benessere fetale

BIOCHIMICI 

BIOFISICI

HPL
(non più utilizzata)
CTG
PROFILO BIOFISICO
DOPPLER FLUSSIMETRIA

 

CARDIOTOCOGRAFIA (CTG)

Una meta-analisi su 1588 gravidanze ha messo in evidenza che la cardiotocografia antepartum da sola non si è dimostrata significativamente efficace nella riduzione della mortalità o morbilità perinatali. In  travaglio  si utilizza la  cardiotocografia classica in cui i parametri della cardiografia vengono correlati con le contrazioni uterine.

Durante la gravidanza viene invece utilizzata la CTG computerizzata

Il sistema di acquisizione e computerizzazione del segnale cardiotocografico (Sistema 8000 della Sonicaid, Sistema 2CTG della Hewlett Packard Italia) offre:  

  1. la possibilità di individuare automaticamente i periodi a bassa variabilità (quiete) e i periodi ad alta variabilità (attività), sulla base delle variazioni della frequenza cardiaca fetale e 

  2. di indicarne la rispettiva durata.  

PROFILO BIOFISICO

E’ un metodo di valutazione integrata di più variabili dinamiche, espressione dello stato di ossigenazione fetale, che consente di individuare situazioni di rischio ipossico acuto e/o cronico. E’ il primo metodo di diagnostica prenatale che prevede di analizzare contemporaneamente più parametri di valutazione funzionale fetale anche se i  dati sono insufficienti per raggiungere una conclusione definitiva circa il reale beneficio del profilo biofisico come test di benessere fetale.

Parametri di valutazione biofisica fetale

Valutazione ecografica della quantità del liquido amniotico (AFI)
Valutazione dell’attività motoria fetale (MAF) 
Cardiotocografia computerizzata

 

PROFILO BIOFISICO SEC. MANNING
variabile biofisica normale  anormale 
Movimenti respiratori fetali Almeno 1 episodio di MRF, di non meno di 30 sec. di durata, nel corso di un’osservazione di 30 min. Assenza completa di MRF o mancato rilievo di episodi per più di 30 sec. in 30 min.
Movimenti attivi fetali Almeno 3 distinti movimenti corpo/arti in 30 min. 2 episodi o meno di movimenti corpo/arti in 30 min.
Tono fetale Almeno un episodio di estensione attiva degli arti, con ritorno di questi alla posizione fetale flessa sul tronco Estensione lenta con parziale ritorno alla posizione flessa o movimento dell’arto in completa estensione, assenza di movimento fetale
Reattività della fcf Almeno 2 episodi di accelerazione della fcf > a 15 bpm della durata di non meno di 15 sec. associati a movimento fetale in 30 min. Meno di 2 episodi di accelerazione della fcf > a 15 bpm in 30 min.
Stima del volume del liquido amniotico Almeno 1 tasca di LA > 1 cm in due proiezioni perpendicolari Assenza completa di tasche di LA o dimensioni di queste ultime inferiori ad 1 cm in due proiezioni perpendicolari.

 

Liquido amniotico
Nel 2° trimestre di gravidanza le maggiori fonti di produzione di liquido amniotico sono costituite dall'urina fetale e dal liquido prodotto dai polmoni. Tale  produzione dipende dal grado di perfusione di tali organi e decresce notevolmente in presenza di ipossia. Il volume del  liquido amniotico, se ridotto, segnala una cronica RIDUZIONE DELL'APPORTO DI OSSIGENO. La mortalità perinatale aumenta di circa 15 volte se la falda massima è di 2 cm e di 50 volte se la stessa e inferiore a 1 cm.

 

DOPPLER FLUSSIMETRIA 

La  MEDICINA BASATA SULL'EVIDENZA (EBM) che si fonda sulla  metaanalisi di studi clinici randomizzati ha dimostrato come  l'utilizzo della velocimetria Doppler dell'arteria ombelicale  nella popolazione a rischio sia un'APPLICAZIONE DI PROVATA EFFICACIA poichè  la conseguente anticipazione del parto riduce del 29% la mortalità perinatale. Invece,  APPLICAZIONI ANCORA  IN CORSO DI VALIDAZIONE  sono:

a) il  Doppler delle arterie uterine a 20-24 settimane per identificare le gravidanze a rischio di sviluppare successivamente patologia ipertensiva con una sensibilità che varia dal 60 all'80% , 

b) il Doppler fetale nel 3° trimestre, nel corso dell'esame della 30-32° W che valuta l'accrescimento fetale. In realtà gli  studi di metaanalisi non sono stati ancora in grado di dimostrare una efficacia clinica di tale valutazione e

c) il Doppler dei distretti intracardiaci e venosi nella patologia fetale.

 L'analisi velocimetrica di un vaso può essere quantitativa o qualitativa.

Analisi velocimetrica quantitativa dei vasi fetali

Poichè la capacità di determinare volumetricamente il flusso  ematico nei vasi fetali è condizionata dal calibro dei vasi e pertanto dalla esatta conoscenza di questo e poichè  la misurazione della velocità è dipendente dall'angolo tra fascio di ultrasuoni e direzione del flusso (viene richiesto un angolo vicino allo zero) ci si rende conto della difficoltà della valutazione quantitativa

il flusso ematico viene calcolato con la formula  
Q = V x A
Q = flusso
V = velocità media
A = area del vaso esaminato

vedi filmato

VELOCIMETRIA QUANTITATIVA

E'    SUSCETTIBILE    DI   ERRORE       Doppler Shift  (fd ) o variazione Doppler

   fd = 2 f   v * cos 0
                      c
f = frequenza di emissione (1540 m/s)
c = coefficiente di propagazione degli ultrasuoni
v = velocità di propagazione della superficie in movimento
cos 0 = coseno dell'angolo di insonazione tra ultrasuono e superficie in movimento
Poichè f e c sono costanti, il Doppler Shift  è unicamente funzione della velocità e dell'angolo di insonazione. 
Se l'angolo di insonazione è di 90°, essendo il coseno di 90° =  0, non si potrà effettuare nessuna registrazione
Se  l'angolo di insonazione è = 0, verrà registrata la velocità massima
E' ritenuto accettabile un angolo di insonazione di 20°

Pertanto, poichè la valutazione quantitativa risulta difficoltosa, si preferisce eseguire una determinazione qualitativa.

Analisi velocimetrica qualitativa dei vasi fetali

Gli apparecchi Doppler comunemente in uso, con una frequenza di campionamento variabile, analizzano in continua il Doppler Shift compiendo un'analisi spettrale.

Il segnale viene digitalizzato mediante diversi algoritmi tra cui il più usato è la trasformata rapida di Fourier e riportato in funzione dell'asse dei tempi come Doppler Shift  o come velocità sul monitor.

 

Trasformata rapida di Fourier 

vedi filmato

E' uno strumento di analisi lineare di frequenza che consente una valutazione simultanea di tutte le componenti di frequenza che costituiscono il segnale in arrivo dal vaso indagato.  
Il risultato è un'onda a morfologia variabile, ma che in un vaso arterioso è caratterizzata da: un picco, espressione della sistole e da un minimo diastolico

 

Analisi velocimetrica qualitativa dei vasi fetali

E' MANEGGEVOLE                            LIMITA GLI ERRORI

Utilizza indici angolo indipendenti:

L'indice di pulsatilità è il meno immediato da determinare, poichè bisogna calcolare la velocità media, ma il software dell'ecografo permette la sua determinazione automatica. 

Si utilizza il PI poichè quando la velocità diastolica è azzerata o invertita, il rapporto S/D diviene uguale ad infinito, mentre RI uguale ad 1 non consente ulteriori quantificazioni.

Pertanto, il PI viene utilizzato per i vasi fetali (dove la diastole può essere assente o negativa in condizioni patologiche) e il S/D o il RI sono utilizzati nei vasi materni dove la diastole è normalmente presente.

  

Le due arterie ombelicali convogliano circa il 40% della gittata cardiaca fetale alla placenta . Lo studio dell'arteria ombelicale più che esprimere le condizioni fetali, esprime la funzionalità placentare e quindi le condizioni degli scambi materno-fetali. In condizioni fisiologiche la placenta presenta un'area di bassa impedenza vascolare, permettendo un flusso ematico continuo anterogrado attraverso il ciclo cardiaco.  Tale flusso ematico aumenta progressivamente per tutta la gravidanza, in rapporto alla diminuzione delle resistenze placentari correlata all'ininterrotta espansione dell'albero vascolare dei villi terziari.  Di conseguenza, gli indici velocimetrici diminuiscono con il progredire dell'età gestazionale, soprattutto grazie all'aumento della velocità diastolica. 
Fino a 9 W: assenza di diastole    14-15W: comparsa di diastole

vedi filmato


Arteria ombelicale morfologia dell'onda

La morfologia dell'onda permette di analizzare l'impedenza al flusso, ovvero le resistenze vascolari presenti a valle del vaso indagato.   La morfologia dell'onda dipende anche da eventi a monte come la contrattilità cardiaca, la frequenza cardiaca fetale, il preload, i movimenti respiratori fetali, l'elasticità dei vasi e la viscosità del sangue.  L'onda velocimetrica è sovrapponibile fra le 2 art. ombel., il cui decorso a spirale giustifica la contemporanea registrazione di 2 flussi arteriosi con direzione inversa. 

Poichè il flusso ematico in diastole è perlopiù passivo, appena aumenta la resistenza placentare, il flusso in diastole dell'arteria ombelicale diminuisce. Quindi elevata impedenza placentare è correlata al basso o assente o anche invertito flusso ematico di fine diastole.

 

Che cos'è il volume campione?

La misurazione avviene tramite il campionamento da parte dell'operatore di una porzione di vaso. Il volume campione è quella porzione di vaso su cui viene posto il repere. Il volume campione deve essere compreso tra 2 e 4 mm poichè deve essere di dimensioni pressocchè sovrapponibili al vaso da studiare

Dove posizionare il volume campione?

Non esistono sostanziali differenze velocimetriche in funzione del punto del funicolo nel quale avviene la campionatura Doppler; ciò si verifica solamente in corrispondenza delle inserzioni, in quanto a livello addominale gli indici sono più alti di quelli a livello placentare.  
Per facilitare il reperimento dell'arteria ombelicale si può usare il colore.

è necessario il colore?

Il color Doppler è un sistema a campionamento multiplo costituito da volumi campioni estremamente ravvicinati e distribuiti su tutto il campo di indagine bidimensionale. Il computer dell'apparecchio esegue l'analisi delle informazioni provenienti da ogni singolo volume campione. Queste informazioni vengono poi codificate in una scala di colori e sovrapposte all'immagine in scala di grigi dell'ecografia bidimensionale in tempo reale. Per convenzione, i flussi in avvicinamento al trasduttore sono rappresentati in rosso mentre quelli in allontanamento in blu. Il colore facilita il reperimento dell'arteria, ma il solo doppler pulsato appare sufficiente ad individuare l'arteria. Il colore risulta utile solo in caso di severo oligoamnios per rendere l'evidenziazione dei vasi più facile ed accurata.  Poichè il funicolo ombelicale è facilmente reperibile, indipendentemente dallo strumento ecografico utilizzato (Doppler continuo, pulsato o colore), ciò ne ha fatto il primo distretto fetale indagato e giustifica la rilevante quantità di studi esistenti sulla circolazione ombelicale.

vedi filmato

 

ARTERIA OMBELICALE

caratteristiche generali

  • è il vaso più studiato

  • è semplice da reperire

normale

  • flusso di fine diastole assente nel 1° trimestre

  • pattern di bassa resistenza

  • riduzione della resistenza con la gravidanza

anormale

  • aumento di resistenza durante la gravidanza

  • assente o invertito flusso di fine diastole

valore

  • è il migliore predittore del benessere fetale

  • evidenzia l'ipossia fetale

  • uso potenziale nel monitoraggio

 

PI OMBELICALE ELEVATO  
Costitusce un indicatore di sfavorevole prognosi perinatale
La riduzione della velocità diastolica indica un aumento delle resistenze del circolo ombelico-placentare, associato a lesioni placentari. 
Esiste una significativa riduzione delle arteriole dei villi terziari insieme ad un aumento delle arteriole obliterate per fenomeni  sclerotici e degenerativi. 
La diminuzione della perfusione placentare, per patologia sia della vascolarizzazione dei villi sia dello spazio intervilloso, riduce l'apporto di ossigeno, di glucosio e di altri elementi nutrizionali, che innesca una serie di fenomeni di compenso emodinamico.

vedi filmato

 

TABELLE DEGLI INDICI VELOCIMETRICI

Esiste la possibilità di espressione numerica degli indici velocimetrici più usati.
E' stata costruita una tabella in cui per ogni settimana di età gestazionale gli indici velocimetrici (nel caso dell'arteria ombelicale sarà il PI) sono distribuiti in percentili.
Ciò permette il monitoraggio nei casi di PI elevato.

 

 

Flusso di fine diastole assente o  invertito 

Assenza o inversione della diastole sono associate ad elevata mortalità (dal 20 al 100%) e morbilità (100%) perinatali in genere osservabili in caso di gravi IUGR , ma anche in casi di malformazioni e anomalie cromosomiche.

Per alcuni autori (Mandruzzato) l'assenza della diastole può essere monitorata nel tempo, fino a 27 gg., senza correre rilevanti rischi per la mortalità perinatale, che si può verificare  tra 0 e 9 giorni, nel 63,6% dei casi di diastole invertita.

 

Flusso di fine diastole assente o  invertito

LA NECESSITA' DI UN INTERVENTO TEMPESTIVO E' DA CONSIDERARE SOLO DI FRONTE ALL'INVERSIONE DEL FLUSSO DIASTOLICO, SITUAZIONE DA TENERE DISTINTA DA QUELLA CON IL SEMPLICE AZZERAMENTO

 

cosa fare?

BIBLIOGRAFIA

1. PESCETTO-DE CECCO-PECORARI-RAGNI MANUALE DI GINECOLOGIA E OSTETRICIA VOL.2 SEU ROMA 1989

2. GLEICHER:PRINCIPLES OF MEDICAL THERAPY IN PREGNANCY PLENUM MEDICAL BOOK COMPANY NEW YORK AND LONDON 1985

3. CREASY-RESNIK: MEDICINA MATERNO-FETALE VOL. 1 VERDUCI EDITORE 1993.

4. VARASSI-CELLENO-CAPOGNA:ANALGESIA ED ANESTESIA IN OSTETRICIA INTERSERVICE PRESS 1992

5. SPEROFF-GLASS-KOSE: Endocrinologia ginecologica clinica e infertilit . Edi-Ermes 1993 pp369-376

6. PICCIONE-TICCONI: IL RUOLO DELLE MEBRANE FETALI E DELLA DECIDUA UTERINA NELLA FIOSIOPATOLOGIA DEL TRAVAGLIO DI PARTO. EDIT-SYMPOSIA IN GINECOLOGIA E OSTETRICIA EDITEAM GRUPPO EDITORIALE 1993.

7. LARRY C. GILSTRAP III,MD,KENNETH J. LEVENO,MD,JODY BURRIS,RN,M.LYNNE WILLIAMS,RN. and BERTIS B. LITTLE,PHD. DALLAS,TEXAS: Diagnosis of br asphixia on the basis of fetal pH, Apgar score, and newborn cerebral dysunction. Am.J.Obstet Gynecol.1989; 161:825-30.

8. B. SALVADORI: L’handicap cerebrale perinatale LXIV Congresso nazionale SIGO Roma 23-27 novembre 1986 pp627-636

9. R. GAGNON,MD,C.HUNSE,RN,and A.D.BOCKING,MD: Fetal heart rate patterns in the small for gestational age human fetus. Am. J. Obstetr. Gynecol. 1989;161:779-84

10. L.C. PELLO,G.S. DAWES,J. SMITH, C.W.G,REDMAN: Screening oh the fetal heart rate in early labour . British Journal of Obstetrics and Gynaecology November 1988, vol.95,pp1128-1136

11. A.M.VINTZILEOS,MD,S.E.JAFFNEY,RNC,MSN,L.M.SALINGER,RNC,MSN,V.G. KONTOPOULOS,MD,W.A. CAMPBELL,MD, and D.J. NOCHIMSON,MD: The relationships among the fetal biophysical profile,umbilical cord pH,and Apgar score Am.J. Obstet.Gynecol. 1987;157;627-31.

12. C.GIGLI: La sorveglianza in travaglio di parto 2° Corso nazionale di aggiornamento in medicina perinatale AOGOI BORMIO 23-29 FEBBRAIO 1992.

13. UTERINE ARTERY VELOCIMETRY AND SPONTANEOUS PRETERM DELIVERY STRIGINI F.et al. Obstet. Gynecol. 1995; 85:374-7.

14. THE EXTREMELY PRETERM INFANT Rutter N. British Journal of Obstet. and Gynaecol. 1995, vol.102 pp 682-687.

15. Doppler Ultrasound in High Risk Pregnancies (Cochrane Review) Neilson JP, Alfirevic Z. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1998. Oxford: Update Software

16. Hormonal placental function tests for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane Review) Cloherty LJ, Neilson JP.: In: The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update Software.

17. Cardiotocography for antepartum fetal assessment. (Cochrane Review) Pattison N, McCowan L.: In The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update Software.

18. Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane Review).Alfirevic Z, Neilson JP. In: The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update Software.

19. Doppler Ultrasound in High Risk Pregnancies (Cochrane Review) Neilson JP, Alfirevic Z .In: The Cochrane Library, Issue 4, 1998. Oxford: Update Software

20. TAPPE FISIOPATOLOGICHE E CORRISPONDENTE MODIFICAZIONE DOPPLER NEL FETO IUGR ( Rizzo SIEOG 98 ).

21. Prophylactic Corticosteroids For Preterm Delivery.(Cochrane Review). Crowther CA, Henderson-Smart DJ In: The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update Software.

22. Rapid determination of fetal lung maturity from infrared spectra of amniotic fluid Liu KZ, Dembinski TC, Mantsch HH. Institute for Biodiagnostics, National Research Council of Canada, Winnipeg, Manitoba. Am J Obstet Gynecol 1998 Feb;178(2):234-41

23. Induzione Del Travaglio In Pazienti Preeclamptiche ed Ipertese Ferrazzani - Caruso Gestosi 98, CIC ED. INT.

24. Ritardo di crescita intrauterina, Frusca T., Danti L. Trattato di Ecografia in Ostetricia e Ginecologia,1997.

25. Studio multicentrico sul ritardo di crescita intrauterino SIMP-AOGOI Atti della Società Italiana di Ginecologia ed Ostetricia Congresso di Milano sett. 1998

26. 9° Corso di aggiornamento in Medicina Perinatale. Bormio, 7-13 febbraio 1999.


Informazioni sulla rivista

ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT

La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0107.txt
Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0107.txt)

LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA

DIRETTORE: Vincenzo LANZA
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo
LANZA@UNIPA.IT

Terapia Intensiva

Antonio Braschi
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia

Anestesia Cardiovascolare

Riccardo Campodonico
Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma
ricrob@mbox.vol.it

Anestesia e malattie epatiche

Andrea De Gasperi
Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano

Medicina critica e dell'emergenza

Antonio Gullo
Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste

Anestesia ed informatica

Vincenzo Lanza
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo

Tossicologia

Carlo Locatelli
Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia

Terapia Antalgica e Cure Palliative

Sebastiano Mercadante
Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione
- Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@tin.it