_______________________________________________________

R.S.D. (Reflex Sympathetic Distrophy) post chirurgia del ginocchio:
cause e  prevenzione con le tecniche di analgesia locoregionale

_______________________________________________________

M.Pintore, A.Galdo, A.D’Agostino, A.Iacono, R.Naimoli, A.Pisapia, N.Manzione - A.S.L. Salerno 2 Presidio Ospedaliero “S. Francesco D’Assisi” Oliveto Citra - Servizio di Anestesia Rianimazione e Terapia del Dolore

Introduzione

Il paziente post operato di chirurgia del ginocchio artroscopica e non, presenta spesso sindromi cliniche dolorose  persistenti, interessanti focalmente la regione anatomica oggetto dell’intervento ma che spesso coinvolgono nel tempo tutto l’arto  inferiore. Una percentuale (fortunatamente…) contenuta di tali sindromi, assume nel tempo (settimane o mesi) i caratteri di vere e proprie sindromi algiche neuropatiche.

Le suddette sindromi  inficiano non solo l’intervento chirurgico ortopedico in toto, ma espongono il paziente a dolore incoercibile ed importanti pregiudizi funzionali. Il presupposto patogenetico, nonché il minimo comune denominatore di tali complessi sindromici, è rappresentato da una alterazione anatomica (stress - lesione parziale e/o totale) o funzionale di una fibra nervosa. Le società scientifiche internazionali algologiche, in una “consensus conference” hanno operato una revisione tassonomica terminologica che ha raggruppato nella definizione di C.R.P.S. (Complex Regional Pain Syndrome) una serie di quadri clinici dolorosi persistenti, aventi caratteristiche comuni:

a)      dolore grave a carattere fondamentalmente neuropatico, che tipicamente segue ad un evento nocivo di varia natura (es. traumi, chirurgia, etc..) e che persiste anche quando la presunta noxa iniziale si è esaurita.

b)      localizzazione ad una regione anatomica particolare (in genere percorsa da una fibra nervosa)

c)      presenza di sintomi clinici della sensibilità positivi e negativi: iperpatia, iperalgesia, allodinia, parestesie, disestesie, ipoestesie; nonché turbe distrettuali della attività autonomica simpatica (alterazioni vasomotorie, sudomotorie e della piloerezione.)

d)      possibilità di comparsa di disturbi trofici interessanti distretti multipli (cute, muscoli, tendini, ossa).

La possibilità di documentare o meno strumentalmente la neurolesione, consente di individuare due tipi di C.R.P.S.:

• tipo1 (R.S.D.) (neurolesione non documentabile)
• tipo 2 (ex causalgia) (neurolesione non documentabile)

Le C.R.P.S. tipo 1 (RSD),clinicamente riconoscono 4 stadi ingravescenti:

• stadio 1 (burning pain)
• stadio 2 (dystrophic stage)
• stadio 3 (atrophic stage)
• stadio 4 (end stage)

La recente letteratura, documenta casistiche apprezzabili di RSD (C.R.P.S.tipo 1) post chirurgia di ginocchio paradossalmente susseguenti anche ad atti chirurgici miniinvasivi come le artroscopie caratterizzate da un rapido postoperatorio.

La via di accesso di questo tipo di chirurgia, può comportare un insulto e/o danno della branca infrapatellare del nervo safeno che decorre, satellite al plesso venoso tributario della vena safena nel compartimento antero mediale del ginocchio.

La scuola americana di chirurgia ortopedica (Graham F. Whithfield) a tale proposito ha codificato metodologie per identificare con la transilluminazione del ginocchio (plesso venoso safeno) la regione a rischio, nonché vie di accesso alternative.

Il presente lavoro riferisce i risultati della nostra esperienza, inerente il trattamento tramite tecniche di analgesia locoregionale sia del post operatorio di tali chirurgie, sia delle sindromi neuropatiche (RSD) del  ginocchio già manifeste nel paziente.

Materiali e metodi:

Lo studio ha incluso (dal mese di gennaio 1999 al mese di dicembre 2001) 175 pazienti, di cui 95 maschi e 80 femmine, di età compresa fra 21 e 80 anni, sottoposti globalmente a questa tipologia di interventi:

Un 1° gruppo, 30% dei pazienti è stato gestito intraoperatoriamente con tecniche di anestesia generale e sottoposto ad analgesia post operatoria con tecniche di analgesia e.v.

Un 2° gruppo, 70% dei pazienti, è stato gestito per tutto il periodo intra e postoperatorio con tecniche di blocco nervoso continuo o centrale (peridurale) o periferico (blocco plesso lombare via anteriore secondo  Winnie) .

Risultati:

Della casistica operatoria globale, 6 pazienti hanno presentato dall’immediato postoperatorio ad un periodo variabile da settimane a mesi, quadro clinico algico neuropatico riferibile a .R.S.D.

I pazienti appartenevano tutti al 1°gruppo (gestiti intraoperatoriamente con anestesia generale e nel postoperatorio con analgesia e.v.) .

I pazienti presentavano sintomi e segni clinici tipici dello stadio 1 della R.S.D. e cioè  dolore persistente al ginocchio di tipo urente (burning), ipoestesie, parestesie, allodinia, segni autonomici vaso e sudomotori, cambio colorito cute (pelle lucida), impotenza funzionale con rigidità articolare, clinica miofasciale associata.

I pazienti affetti da R.S.D. sono stati trattati precocemente con una serie di blocchi continui nervosi centrali (peridurali) e periferici (plesso lombare via anteriore), con concentrazioni di A.L. utili ad ottenere soddisfacente controllo del dolore,nonché proficua simpaticolisi  ma non interferenti con la motilità e quindi adatto alla gestione fisioterapica.

Tutti i pazienti trattati hanno avuto un pain relief accettabile (valutato con le scale analogiche preposte) e non hanno superato lo stadio 1 della R.S.D.

Conclusioni :

Le C.R.P.S. tipo1(R.S.D.) rappresentano una grave insidia per il paziente post operato di chirurgia del ginocchio. Le suddette sindromi dalla eziologia e patogenesi al momento ancora fondamentalmente sconosciute o solo ipotizzate, presuppongono comunque sicuramente un danno o disfunzione di una fibra nervosa periferica o centrale. Nel caso della chirurgia del ginocchio una sicura responsabilità è da attribuire agli stress o incarcerazioni (entrapment) iatrogene  della branca infrapatellare del nervo safeno.

Una prevenzione concreta del problema si può realizzare solo considerando gli attuali accorgimenti di tecnica chirurgica messi a punto dalle società americane del settore: visualizzazione con la transilluminazione del ginocchio della regione anatomica a rischio, (compartimento antero mediale) e/o individuando vie di accesso alternative “non a rischio di neurolesione”.

Pur nella incertezza patogenetica della sindrome neuropatica in esame, va sottolineato almeno come considerazione statistica la mancanza di incidenza di patologia nei pazienti trattati intraoperatoriamente e nel postoperatorio con tecniche di anestesia-analgesia locoregionale.

Il ruolo positivo delle stesse tecniche nel trattamento antalgico della sindrome conclamata è correlabile verosimilmente al controllo delle efferenze simpatiche sui nocicettori delle fibre lese e sulla modulazione dei fenomeni di sensibilizzazione centrale e periferica che sostengono un dolore sui generis, di difficile gestione.

Bibliografia

1. Poehling GG, Pollock FE, Koman LA: Reflex sympathetic dystrophy of the knee following sensory nerve injury. Arthroscopy 4:31-35, 1988.

2. Williams PL, Warwick R, Dyson M, et al (eds): Gray's Anatomy, ed. 37. New York, Churchill-Livingstone, 1989, pp 1142-1143.

3. Poehling GG, Koman LA, Pollock FE: Reflex sympathetic dystrophy of the knee, in Sprague NG (ed): Complications in Arthroscopy. New York, Raven Press, 1989, pp 53-72.

4. Lehman R: The utility medial portal-A new arthroscopic approach to the knee. Contemp Orthop 21:143-148, 1990.

5. Davis RM, Thomas AF: Reflex sympathetic dystrophy syndrome. Haddonfield, NJ., The Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association, pp 1-6.

6. Butler SH: Staging of R.S.D., in Stanton-Hicks M, Jänig W, Boas RA (eds): Reflex Sympathetic Dystrophy. Norwell, Mass., Kluner Academic Publishers, 1990, pp 1-8.

7. Stiles LR: Reflex sympathetic dystrophy syndrome: A vocational rehabilitation study. J Private Sect Rehab 3:111-118, 1988.

8. Drucker WR, Hubay CA, Holden WD, et al: Pathogenesis of post-traumatic sympathetic dystrophy. Am J Surg 97:454-465, 1959.

9. Lorente DR: Analysis of the activity of the chains

Informazioni sulla rivista

ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT

La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0106.txt
Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0106.txt)

LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA

DIRETTORE: Vincenzo LANZA
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT

Terapia Intensiva

Antonio Braschi
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia

Anestesia Cardiovascolare

Riccardo Campodonico
Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it

Anestesia e malattie epatiche

Andrea De Gasperi
Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano

Medicina critica e dell'emergenza

Antonio Gullo
Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste

Anestesia ed informatica

Vincenzo Lanza
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo

Tossicologia

Carlo Locatelli
Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia

Terapia Antalgica e Cure Palliative

Sebastiano Mercadante
Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@tin.it