2.1.2 Gli strumenti dello speaker (fig.10)

Nella sala dove è tenuta la videoconferenza viene utilizzato un computer (Pentium II 350MHz 128 MB di RAM) 15 Gigabytes di Hard disk su cui è installata una scheda audio ed una scheda di cattura video Matrox Mistique. L’uscita video del computer è collegata ad un video proiettore Polaroid che ne consente la proiezione su un grosso schermo e la visione ai partecipanti presenti in sala. La voce del relatore è inviata al computer utilizzando un microfono unidirezionale per evitare il rumore di fondo, mentre le immagini sono catturate usando una camera Sony DCR trv9e collegata all’ingresso RGB della scheda Matrox.

2.1.3 Gli strumenti dei partecipanti remoti

I partecipanti remoti utilizzano computer dello stesso modello dello speaker con la sola scheda audio. La voce è raccolta utilizzando un microfono unidirezionale, mentre le immagini sono catturate con una videocamera digitale Logitech quickcam connessa alla porta USB del computer.

2.1.4 Il Software

Sul computer usato dallo speaker è installato Windows 98 ed il programma Microsoft Windows Media Encoder che permette la cattura, la codifica e la trasmissione delle immagini al computer server. Su quest’ultimo è installato il sistema operativo Windows NT server 4.0 ed il programma Microsoft Windows Media Server che con le immagini ricevute elabora un filmato che viene registrato sull’Hard Disk oltre ad essere inviato in maniera sincronizzata (streaming ), ai computer dei partecipanti che si collegano al server. La connessione avveniva con la stessa modalità usata in INTERNET, utilizzando cioè un browser per collegarsi al server e caricare una pagina HTM su cui è riportato lo shortcut al file della videoconferenza che è elaborata dal server. La videoconferenza viene, quindi, sul computer dei partecipanti visualizzata con il programma Microsoft Windows Media Player. Inoltre sia sul computer dello speaker, quanto su quello dei partecipanti viene usato il programma Microsoft Netmeeting per uno scambio di opinioni alla fine della presentazione. Il software usato per la preparazione delle diapositive è Microsoft Power Point o Microsofot Internet Explorer. Tutto il software usato tranne i sistemi operativi e Microsoft Power Point sono gratuitamente scaricabili da INTERNET.

2.2 La videoconferenza in pratica

Il circuito delle videoconferenza comprende una postazione nella sala della videoconferenza con le attrezzature dello speaker (vedi 2.1.2), 20 posti a sedere nella sala conferenza e 3 postazioni remote (vedi 2.1.3) situate rispettivamente nella recovery room del complesso operatorio di chirurgia generale, in ICU e nella recovery room del complesso operatorio di Ostetricia. Le video conferenze si svolgono una volta al mese, secondo un calendario preparato ogni 6 mesi. (tab.2)

2.2.1 Modalità di svolgimento della videoconferenza

La videoconferenza è divisa in due parti: la presentazione e la discussione

2.2.1.1 La presentazione

Le relazioni sno preparate a turno da tutti i componenti medici (15 persone) e da alcuni infermieri (5 su 30) del servizio d’anestesia. I relatori familiarizzano con gli strumenti della presentazione uno due giorni prima e sono invitati a seguire le istruzioni mostrate in tab.3. 

Il tempo medio richiesto per usare il sistema di videoconferenza è di circa due ore. Il relatore lancia il programma per le presentazione (di solito Power Point ), il video del computer viene quindi proiettato su uno schermo (fig.10) attraverso il proiettore Polaroid, permettendo così ai partecipanti presenti in sala di vedere le immagini della presentazione. Allo stesso tempo, attivando il Windows Media Encoder, le immagini della videoconferenza catturate con la video camera (vedi vedi 2.1.2) e la voce trasmessa con un microfono unidirezionale sono inviate al computer su cui è attivo il Windows Media Server. Dai tre computer dei partecipanti remoti è così possibile, caricando una pagina HTM dal server, selezionare lo shortcut e seguire la videoconferenza con Windows Media Player. La videoconferenza è inoltre registrata come file "ASF" sull’Hard Disk del server permettendone la visione nei giorni successivi, accedendo alla stessa pagina HTM e selezionando la conferenza che si vuole rivedere. La durata media delle conferenze è di circa 45 minuti ed ognuna occupa circa 80 Mbytes di spazio sul disco.

2.2.1.2 La discussione

Alla fine della presentazione il programma Media Encoder viene chiuso e sia il relatore che i partecipanti remoti lanciano il programma Netmeeting, che consente di porre domande al relatore.

2.1.1.3 Costi del sistema

I costi possono essere cosi riassunti:

1. Il costo della postazione dello speaker compresa di una buona telecamera quale la Sony e l’attrezzatura vocale può essere stimato in 5 milioni.
2. Il proiettore da computer costa all’incirca 4 milioni.
3. Ogni postazione remota con telecamera digitale circa due milioni
4. Il computer server per la videoconferenza due milioni
5. Le schede di rete per i computer e l’hub per il loro collegamento circa 500 mila lire

Considerando quindi un sistema con tre postazioni remote il costo totale può essere stimato in 18 milioni di lire circa.

2.3 Efficacia della videoconferenza sul miglioramento delle conoscenze

2.3.1 Metodo di valutazione

La valutazione dell’efficacia della videoconferenza sulla CME (aggiornamento medico continuo) è stata effettuata considerando un campione di 12 mesi di videoconferenze. In questo periodo sono state effettuati 20 meeting di cui 10 in maniera tradizionale (TC) e 10 in video conferenza (VC). Un osservatore esterno ha annotato per ogni conferenza il numero dei partecipanti in sala e remoti, il numero di domande e la durata delle presentazioni. Le conoscenze acquisite con le due tecniche sono state valutate con un questionario a scelta multipla contente 20 domande su argomenti trattati nelle presentazioni. La validità della VC da un punto di vista tecnico è stata valutata con il questionario riportato in tab.4. per ogni domanda è stato richiesto un punteggio da 1 a 5.

2.3.2 Risultati

Il numero di partecipanti è stato di 9 ± 0.94 nel gruppo TC e di 13.20 ± 1.32 in the VC (p<0.05) (fig.11) ,mentre la durata è stata di 63 ± 9.49 min. nel gruppo TC e 82.50 ± 9.20 min nel gruppo VC (p<0.05) (fig.12). Il numero degli interventi dei partecipanti è stato 2± 0.94 in TC and 4.1 ± 1.20 in VC (p<0.05) (fig.13). La percentuale delle risposte corrette al questionario sono state 66.5% ± 10.29 nel gruppo TC e 80 ± 8.16 nel gruppo VC. Il punteggio medio ottenuto sulla validità tecnica è stato di 3.6± 1.07 (fig.14).

fig.11
	*
fig.12
	*
fig.13
	*
fig.14

2.3.3 Discussione

E’ difficile definire la qualità nel trattamento medico: la qualità è la soddisfazione del paziente, il successo del trattamento o la lunghezza della degenza?

Ogni professionista ed ogni struttura sanitaria può trovare una propria definizione. E’ comunque necessario misurare la qualità, aggiornare il proprio staff ed impegnarsi a migliorare il proprio prodotto e le sue modalità di erogazione. Molti indici di qualità rappresentano il funzionamento dell’intero sistema, ma non sono adatti a valutare l’attività di un singolo gruppo (12). Le nuove tecnologie diffonderanno sempre di più i criteri di valutazione della qualità. Molte organizzazioni sanitarie utilizzano INTERNET per suggerire ai pazienti servizi a basso costo ed alta qualità. La valutazione della qualità nei sistemi sanitari si fonda sulla qualità tecnica delle cure, sui costi, sulla soddisfazione dei pazienti e sulla loro informazione, sul contesto e la continuità delle cure. 
Un’interessante definizione della qualità è la valutazione della soddisfazione di un ben identificato cliente del processo produttivo. Il cliente può essere definito come una persona che compra beni da un altro o stipula un accordo. Usando questa definizione i clienti di un anestesista sono i pazienti, i chirurghi, ma anche gli altri reparti dell’Ospedale.
Parlare di clienti per una disciplina ad alto contenuto scientifico come l’anestesia può sembrare inappropriato, tuttavia potrebbe essere importante affrontare il tema della qualità sotto questo profilo, che unifica le valutazioni della qualità di un servizio d’anestesia in una figura unica.
In questo concetto è in primo piano il valore dell’aggiornamento nell’aumentare la qualità del proprio lavoro. Infatti l’insegnamento e l’aggiornamento seguito da un’analisi e da una verifica dei risultati è molto efficace nell’ambito di un programma di CQI (miglioramento continuo della qualità). E’ ormai accettato che ogni strategia futura, per incrementare la qualità delle cure debba prevedere la continua educazione medica (CME) come elemento fondamentale. Tuttavia è altrettanto chiaro che l’aggiornamento del singolo medico è meno importante dell’aggiornamento globale di un team di lavoro. Solo l’aumento omogeneo delle conoscenze in un gruppo di lavoro garantisce un miglioramento della produttività del gruppo.(13)

La diffusione delle conoscenze è stato sempre un problema molto dibattuto in medicina critica. Infatti da una parte risulta troppo costoso disporre di personale in grado di affrontare emergenze che non accadano di frequente quali disastri chimici, incidenti aerei etc. da un altro, di fronte a questo tipo di emergenze la professionalità del personale di area critica risulta inadeguata con intuibili conseguenze sulla cura dei pazienti. Le riunioni di aggiornamento interne sono ormai riconosciute come un mezzo efficace per aumentare le conoscenze all’interno dell’Ospedale e nel promuovere un miglioramento delle cure ai pazienti. Tuttavia è molto difficile con delle riunioni riuscire a raggiungere tutto il personale a causa della ovvia necessità di proseguire le cure ai pazienti anche durante le riunioni e quindi dall’assenza da quest’ultime del personale impegnato nelle cure ai pazienti. La possibilità di tenere riunioni nei momenti di riposo ha sempre dato scadenti risultati. Con lo sviluppo della telemedicina, le grosse strutture hanno cercato di affrontare i problemi suesposti offrendo un supporto durante le emergenze e di incrementare le nozioni del personale con l’uso della videoconferenza (14). Quest’ultima offre un mezzo efficace per raggiungere personale in servizio, che pur avendo disponibilità di tempo per seguire una lezione non possono abbandonare il luogo in cui si trovano per recarsi all’aula dove si tiene la lezione (personale della recovery room, ICU etc.).Tuttavia i progetti sinora affrontati hanno previsto impianti la cui realizzazione è stata possibile in strutture con grosse risorse. Essi infatti presentano tre ordini di problemi:

a) Prezzo Elevato. Un sistema di videoconferenza con tre-quattro postazioni costa diversi milioni e può essere utilizzato solo per le videoconferenze.

b) Necessità di un gestore. I sistemi di video conferenza tradizionali hanno la necessità di tecnici la cui retribuzione è un costo aggiuntivo della videoconferenza.

c) Difficoltà di rivedere la videoconferenza. Con i sistemi tradizionali le videoconferenze sono registrate su video cassette per il cui uso è necessario un videoregistratore ed un televisore, attrezzature queste che non sono facilmente reperibili sul posto di lavoro.

Il sistema messo da noi a punto all’Ospedale Buccheri La Ferla risolve i problemi suesposti infatti:

1. E’ poco costoso. I costi calcolati (vedi 2.1.1.3 ) per un sistema come quello illustrato sono sostenibili da qualunque struttura Ospedaliera. Va inoltre considerato che i computer usati per la videoconferenza possono essere usati per altri impieghi (scrittura di relazioni, di cartelle etc.) e che essendo normali computer commerciali usufruiscono dei miglioramenti tecnologici che lo sviluppo continuo della tecnologia informatica offre al mercato.
2. Non necessita di un tecnico dedicato, ma qualunque membro del personale può organizzare delle videoconferenze.
3. Permette di rivedere le videoconferenze usando il computer la cui disponibilità nell’ambiente di lavoro è certamente facilmente ottenibile.

Sul versante del miglioramento delle conoscenze il nostro progetto ha prodotto risultati apprezzabili. La trasmissione del video è risultata accettabile e la voce dello speaker chiaramente comprensibile. Alcuni anestesisti che solitamente impauriti dalla presenza in aula di altre persone si astenevano dal porre domande, trovandosi a loro agio di fronte al computer e lontani dal pubblico hanno partecipato alla discussione come è dimostrato dall’aumento di interventi nel gruppo VC rispetto alle riunioni tradizionali. Il numero dei partecipanti è aumentato raggiungendo nel caso degli anestesisti il 90% dell’intero staff. Le risposte ai test a scelta multipla hanno evidenziato un miglioramento dell’efficacia delle riunioni con incremento delle conoscenze acquisite che non potranno che avere un impatto positivo sulla qualità delle cure. Altra funzione svolta dalla videoconferenza è stata quella di abituare i relatori ad un’esposizione concisa e chiara degli argomenti che è indispensabile per utilizzare le attrezzature usate, ma prepara anche alle presentazioni congressuali.

Conclusioni

L’uso della videoconferenza su una rete INTRANET permette la diffusione delle riunioni di aggiornamento e crea una biblioteca interna sempre disponibile al personale per un aggiornamento in tempo differito. E’ inoltre possibile aggiungere altre videoconferenze, corsi di aggiornamento distribuiti su mezzi elettronici, documenti presi da INTERNET, costituendo alla fine un sorta di biblioteca elettronica disponibile sul tavolo di lavoro di ogni anestesista.