IL BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE PER VIA ASCELLARE IN CHIRURGIA ORTO-TRAUMATOLOGICA DELL'ARTO SUPERIORE CON L-BUPIVACAINA. NOSTRA ESPERIENZA.

AUTORI: M. Noto, C. D'Innocenzio, A.G. Renzulli, E. Miele, M. Orabona ASL Napoli 1, P.O. CTO, Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione, Direttore dr. R. Pelella

-OBIETTIVO

Obiettivo dello studio è la valutazione dei risultati ottenuti nel blocco del plesso brachiale utilizzando L-bupivacaina allo 0,5 % riguardo l'efficacia, l'onset e la durata del blocco sensitivo e motorio.

-MATERIALI E METODI

Nel periodo aprile-giugno 2002 abbiamo effettuato il blocco del plesso brachiale per via ascellare in 30 pazienti ambosessi, appartenenti alle classi ASA I-III, di età compresa tra i 16 e gli 85 anni, con patologie orto-traumatologiche riguardanti il gomito, l'avambraccio e la mano.
Per l'esecuzione del blocco abbiamo utilizzato un ago da 25 o 50 mm, collegato ad ENS che genera uno stimolo di 0,3- 0,5 mA ad una frequenza di 2 Hz, ricercando le 4 mioclonie fondamentali. Abbiamo utilizzato L-bupivacaina allo 0,5% al dosaggio di 1,5-2 mg/kg senza mai superare i 150 mg complessivi. Tutti i pazienti erano stati premedicati e monitorati come di consueto.

-RISULTATI

In tutti i casi trattati è stato portato a termine l'intervento senza dover utilizzare altri tipi di anestesia. L'onset sensitivo medio è stato di 6 min., quello motorio di 10 min. L'offset è stato di 950 min. +/- 45 min. per il blocco sensitivo e 900 min. +/- 45 min. per quello motorio.
Non sono stati evidenziati effetti collaterali legati alla metodica né fenomeni di tossicità correlati all'anestetico locale.

-CONCLUSIONI

L'impiego della L-bupivacaina si è dimostrato sempre efficace e risulta particolarmente utile negli interventi di lunga durata e nei casi in cui è richiesta una prolungata analgesia post-operatoria.

CAN SONOGRAPHY REPRESENT A MARKER OF DYSTOCIA IN EPIDURAL ANALGESIA ? : A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY.

MA.LVASI A., BRIZZI A*., CECINATI A*., MUDONI A. and TRAINA V. Department of Obstetrics. Department of Anesthesia and Analgesia*. Casa di Cura Santa Maria BARI. Italy.

BACKGROUND: An association between epidural analgesia and dystocia in the second stage of labor remains controversial. To compare severe labor pain and dystocia at the time of epidural placement for predicting cesarean section (c.s.) risk. We hypothesized the dystocia causes severe labor pain, such that more epidural medication is required to maintain comfort.

METHOD: We examined the relationship bt;tween labor outcome and severe labor pain defined by the number of supplemental anesthetic boluses, by cervical dilatation, clinical evaluation of pelvic dimension, sonographic fetal weigth and ultrasonographic examination of fetal axis in cephalic presenting deliveries. This prospective study included 375 women in labor with have singleton fetuses at term in vertex presentations. We excluded women with preeclampsia, placenta previa, repeat c.s.

RESULTS: Seventy-nine of the 375 patients receving early epidural analgesia were delivered by c.s. (68 due to dystocia, 11 due to fetal distress). A multiple logistic regression model evaluated demographic and labor-related variables associations with cesarean risk. By using multivariate analysis, the odds ratio of c.s. among patient who required at least three boluses was 2.4 compared with those who required two boluses or less (p<O.OOl). Variables that proved to be statistically significant in increasing the likelihood of c.s. were station at time epidural placement (p<O.Ol) and severe labor pain associated with dystocia (p<O.Ol). The relationship between severe labor pain-dystocia and labor arrest (persistent occipito-posterior or occipite-transverse position in labor progress ) we confirmed with sonography examination during the first and second stage of labor (82% of cases) (p<O.Ol).

CONCLUSIONS: This is a prospective study demostrating an association between severe labor pain and c.s. The abnormality of fetal axis exsists and it can affect the progress of epidural analgesia labors The sonographic examination in labor reducing the time of labor failure, the possibility of fetal and maternal complications. Furthermore it reduces forensis implications because of the possibility to give evidence of the intrapartum head fetal axis.

REFERENCES

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UTILIZZO DELL'ELETTRONEUROSTIMOLATORE PRESSO IL CTO DI TORINO

U. Piazza, V. Avallone, G. Ciambrone, P. Rullo, I. Vincenzo Servizio di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedaliera CTO - CRF - Maria Adelaide Primario Dr. A. Miletto

L'ENS viene utilizzato routinariamente presso il nostro centro dal 1993, prevalentemente in chirurgia ortopedica e traumatologica. Nell'ultimo triennio il 37,5% dell'attività chirurgica è stata realizzata con tale tecnica con riscontri favorevoli sia da parte dei chirurghi che dei pazienti. La tecnica del blocco periferico con elettroneurostimolatore è particolarmente indicata in chirurgia ortopedica per i seguenti motivi: 1) buon controllo del dolore post-operatorio 2) possibilità di sviluppo di un programma chirurgico in regime di day surgery 3) riduzione dei rischi in pazienti a stomaco pieno (traumatologia) 4) possibilità di posizionamento di cateteri perinervosi (facilitazione nelle pratiche di FKT)

Tecniche utilizzate:

1) Blocco del plesso brachiale per via interscalenica: chirurgia della spalla per via artroscopica o artrotomica, associata o no a narcosi

2) Blocco del plesso brachiale per via sovraclaveare: chirurgia del terzo superiore dell'omero

3) Blocco del plesso brachiale per via ascellare: chirurgia del terzo medio ed inferiore dell'omero, chirurgia del gomito, dell'avambraccio e della mano

4) Bibloch: chirurgia minore del ginocchio, chirurgia della gamba, della caviglia e del piede

5) Blocco popliteo: chirurgia del piede

Casistica di chirurgia ortopedica 1999, 2000, 2001

Numero Totale Interventi: 11738

Narcosi: 5598 (47,7%)

Blocchi Centrali e Periferici: 6140 (52,3%)

A. Subaracnoidee: 1738 (14,8%)

Blocchi Periferici con ENS: 4402 (37,5%)

Bibloch: 2592 (22% dell'attività chirurgica totale)

Blocco Plesso Brachiale: 1397 (11,9% dell'attività chirurgica totale)

Blocco Popliteo: 413 (3,5% dell'attività chirurgica totale)

I dati mettono in evidenza che più della metà della nostra attività (52,3%) viene svolta in anestesia periferica e il 37,5% (4402 casi) in blocco periferico con ENS. I vantaggi che ne conseguono sono sostenuti dall'ampia casistica maturata in questi anni ove come fruitori troviamo i pazienti, i chirurghi e le Aziende Ospedaliere con la riduzione dei costi.

INTRODUCTION. Obstetric anaesthesists as a professional group play a significant role in maternity care and have in the past developed a minimum data set. Such a set now requires revision of items, agreement on definitions and integration of national projects. Data on current practice in Italy are lacking.

METHODS. In order to develop a minimal obstetric anaesthesia dataset based on current Italian obstetric regional anaesthesia practice, we distribuited to 700 anaesthesists working in anaesthetic department covering an obsteric service, a questionnarie including 65 items about practice and organization of anaesthesia service in obstetric department.

RESULTS. All 700 anaesthesists replied and half of them worked in a unit offered an epidural service, in the other case the obstetric unit had no epidural service. Only few departments offered a 24h epidural analgesia for labour. The delivery rate was less than 2000 in the 55% and the majority of the departments of the anaesthesia practising analgesia have an epidural rate less than 20%( less than 10% in the 61% of the respondents). Epidural analgesia was the most common technique used for pain relief during labour; the 23% of the respondents used spinal analgesia and only the 8% combined. The initial epidural top up at the first stage performed by the half of the interviewed was a combination of local anesthetics (bupivacaine or ropivacaine) and opioids (fentanyl or sufentanil). Epidural analgesia was predominant manteined by intermittent bolus administration. For scheduled Cesarean section the 46% of them used spinal anaesthesia,followed by general anaesthesia(31%), epidural anaesthesia(21%) and combined epidural/spinal anaesthesia (2%).In urgent Cesarean section, general anaesthesia was used more often (68%) than spinal (21%) or epidural(11%).
The postoperative pain management following epidural anaesthesia for Cesarean section was based on continuous epidural infusion (49%) followed by intermittent bolus (39%) and patient-controlled epidural analgesia only in the 6%.The addition of morphine in spinal anaesthesia for Cesarean section to improvement postoperative analgesia was performed by 20% of the interviewed.

CONCLUSION. A significant trend towards regional analgesia and anaesthesia has taken place in obstetric service in Italy but current practice differs from North European and American standards.

1) Burnstein R. A survey of epidural analgesia for labour in the United Kingdom. Anaesthesia1999 Jul;54(7):634-40

2) Stamer UM at al. Practice of epidural analgesia for labour pain: a German survey. Eur J Anaesthesiol 1999May;16(5):308-14

CONTINUOUS LUMBAR PLEXUS BLOCK: AN ALTERNATIVE FOR POSTOPERATIVE ANALGESIA IN KNEE SURGERY

S. Nava, A.Ciaschi, P. di Benedetto, L. Bertini Servizio di Anestesia e Rianimazione – CTO – Roma – Italia

Traditionally, anesthesia and postoperative analgesia for knee surgery has been provided by neuraxial block and/or general anesthesia. The purpose of this study is to compare the efficacy of continuous posterior lumbar plexus block with continuous epidural block to control postoperative pain in patients undergoing knee surgery.

METHODS: 50 adult patients, ASA physical status I-III, scheduled for knee surgery (total knee arthoplasty) were randomized to receive a spinal anesthesia with postoperative continuous lumbar plexus analgesia (Group A = 25 pts) or postoperative continuous epidural infusion (Group B = 25 pts). Continuous lumbar plexus block was performed with a 22G Tuohy insulated needle and a 23G catheter was introduced at L4 level. Combined spinal/epidural anesthesia at L3-L4 with a18 G Tuohy needle and 26 G spinal needle sets were used. Subcoutaneus morphine 10 mg was prescribed as rescue dose. Solutions for continuous lumbar plexus block were prepared with Ropivacaine 0,2% plus sufentanil 0,5 ug/ml and clonidine 1ug/ml. A 10 ml background infusion with a 5 ml bolus dose and a 60 m lockout interval was used. Solutions for continuous epidural block were prepared with Ropivacaine 0,2% with sufentanil 0,5ug/ml. A PCEA was instituted, programmed to deliver a 2-3 ml bolus with a lockout interval of 20 min and a background infusion of 4 -6 ml/h. VAS, motor block, incidence of side effects were recorded every 4 hours as well as standard vital parameters. These analgesic regimens were stopped after 72 hours in both groups.

RESULTS: Mean VAS score was always lower than 3 at rest and lower than 5 during movements. No difference between groups were noted at any time. A low incidence of side effects were noted in both groups. In Group A vomiting 0,5%, pruritus 1%, motor block (Bromage >1) 0.2% occurred. No patient showed respiratory depression, nor respiratory arrest. No significant hypotension nor heart rate modifications were noted. In Group B only two cases of nausea were noted. No catheter insertion site inflammation or infections were observed in both groups. No catheter dislocation occurred.

CONCLUSION: Both the analgesic treatments resulted in a good pain relief, as showed the VAS scores achieved. Lumbar plexus block with perinueral catheter is an effective and safe alternative to continuous neuraxial block with few or no side effects and a small failure rate. It seems suitable especially in patients with coagulation disorders or that show anatomical difficulties to carry out epidural puncture. A multimodal approach consisting of continuous lumbar plexus block a nd parenteral nonopioid analgesics successfully provided postoperative pain relief and facilitated physical rehabilitation after knee surgery.

References

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3. Sciard D, Matuszczak M, Gebhard R et al.Continuous posterior lumbar plexus block for acute postoperative pain control in young children. Anesthesiology 2001 Dec;95(6):1521-3

ANAESTHESIA FOR ORTHOPEDIC LOWER LIMB SURGERY: CENTRAL VS PERIPHERAL NERVE BLOCKADE.

Massimiliano Sorbello, Giovanni Buscema, Giulia Grillo, Cristian Ilardi, Paolo Murabito, Aurelio Guglielmino, Giuseppe Guzzetta, Salvatore Mangiameli Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione dell' Università di Catania, Azienda Policlinico Catania

KEY WORDS: orthopaedic surgery, nerve blockade, intratechal administration

BACKGROUND: central (intratechal administration of local anaesthetics) or peripheral nerve blockade may be achieved for lower extremities orthopaedic surgery; aim of this study was to evaluate patients' satisfaction, intra- and postoperatory analgesic effect and adverse effects of the two techniques.

METHODS: 96 ASA I-II patients, mean age 53±7 years (range 18-65), undergoing surgery for orthopaedic pathology of knee, leg and foot, were divided in two groups: GROUP P (peripheral, n=50), receiving sciatic nerve blockade + femoral nerve blockade ("3 in 1" Winnie technique) with ropivacaine 0.75% 3 mg/kg, and GROUP C (central, n=46), intratechally receiving 1% hyperbaric bupivacaine 10±2 mg. Three leads EKG, SPO2, NIBP were always monithorized. Patients' satisfaction was judged the day after surgery with a subjective score ranging from 1 (worse) to 5 (best); postoperatory analgesic effect was evaluated as elapsed time before first intravenous administration of analgesic drugs. Statistic analysis was performed with t-test for paired samples, with significance for p<0.01. RESULTS: mean satisfaction score of group P was 3.84±0.12 vs 4.02±0.21 for group C (p>0.01), with a mean postoperatory duration of the analgesic effect of 236±15 min  for group P vs 371±26 min for group C (p<0.01). No adverse effects were recorded in both groups, except for one case (0.46%) of post spinal puncture headache in a young male patient of group C, successfully treated pharmacologically and with bed rest.

CONCLUSIONS: both central and peripheral nerve blockade techniques showed in our casystic a good degree of satisfaction for patients undergoing elective orthopaedic lower extremities surgery, with a significantly longer postoperatory analgesia for central blocks, paying the due of a 0.5% incidence of post spinal puncture headache.

MASSIMILIANO SORBELLO, VIA GENOVA 80, 95127 CATANIA; hypnomax@jumpy.it

COMPARISON BETWEEN TWO PROTOCOLS FOR CONSCIOUS SEDATION DURING LOCOREGIONAL ANAESTHESIA FOR UPPER EXTREMITIES ORTHOPEDIC SURGERY.

Massimiliano Sorbello, Giovanni Buscema, Monica Leonardi, Giuseppe Lattuca, Paolo Murabito, Aurelio Guglielmino, Giuseppe Guzzetta, Salvatore Mangiameli Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione dell' Università di Catania, Azienda Policlinico Catania

KEY WORDS: sedation, locoregional anaesthesia, orthopedic surgery

BACKGROUND An adequate sedation during loco regional anaesthesia techniques seems to be very important to improve quality of anaesthesia and patients’ satisfaction. Aim of this study was to compare two different protocols of conscious sedation in patients undergoing upper extremities orthopaedic surgery.

METHODS: 82 ASA I-III patients, mean age 43±6 years (range 19-67), 45 males and 37 females, undergoing upper extremities orthopaedic surgery. All patients, after monithorization of 3 leads EKG, SPO2 and NIBP, received 3 mg/kg of 0.75% ropivacaine for brachial plexus blockade with axillary access technique for hand and arm surgery. 10 minutes before performing the block, randomly 41 patients (25 males, 16 females, group A) received Fentanil 1.5 mcg/kg iv + Diazepam 0.1 mg/kg iv; 41 patients(20 males, 21 females, group B) received only Diazepam 0.1 mg/kg iv. The day after surgery all patients were asked to express a satisfaction judgement for blockade execution and surgical period, ranging from 1 (worse) to 5 (best). Time necessary to perform the block (min) and adverse effects were also recorded.

RESULTS: mean satisfaction score for block execution and surgical period was 4±0.5 vs 3±0.5 for groups A and B respectively. Mean time necessary to perform the block was 3±1 min for group A vs 5±0.5 min for group B (p<0.05).One case (6.6%)of nausea was observed in group A, treated with ondasetron 4 mg iv, without influence on nerve block execution or surgery.

CONCLUSIONS: fentanil 1.5 mcg/kg + diazepam 0.1 mg/kg iv results in better satisfaction for patients during block execution and during surgery for upper extremities orthopaedic surgery in loco regional anaesthesia vs diazepam 0.1 mg/kg iv alone. On the other hand, this protocol determinates in our casistic an incidence of nausea of 6.6%

MASSIMILIANO SORBELLO, VIA GENOVA 80, 95127 CATANIA; hypnomax@jumpy.it

FANZAGO E., Costa AM, Gado A.M. -Dipartimento Anestesia e Rianimazione ASL 19 ASTI
BARBERO M., Gallia L. - SOC Ginecologia ed Ostetricia ASL 19 ASTI

INTRODUCTION
Cystic Fibrosis(CF) is an autosomal recessive disorder commonly diagnosed early in life;it is as a paradox ,as a few recessive disorders,very common. A small selective advantage of the heterozygote over the normal results in a high gene frequency and hence a high birth frequency of homozygotes even when the disease is lethal.
Thus,about 1 in 22 Caucasian is a heterozygous carrier for the genetically lethal disease cystic fibrosis,and the disease occurs in about 1 in 2000 Caucasian births!
Clinically it is characterized by a generalized disorder of exocrine gland secretion which affects in lungs the physical properties of tracheo-clearance; this causes retention of secretions,with partial implantation and growth of bacteria. Most deaths of patients with CF are caused by the consequences of chronic bronchopulmonary suppuration, pancreatic insufficiency or bowel problems and salt depletion . (1)

CASE HYSTORY
A CF patient 37 yo presenting with serious haemorrhagic metropatia and conseguently serious anemia, , for uterine multiple fibromyomas ,endometrial polyposis and uterine malformation (uterus subsetto). Antecedent treatment with analogous of the GnRH with no benefit was given. The patient had not been admitted before at surgical procedure because of enhanced anaesthesiologic risk due to her Cystic Fibrosis(pulmonary embolization for serious haemottisis). However still young ,after an accurate preparation and premedication ,she underwent a conservative multiple(5 fibromas) myomectomy in CSEA and sedation in spontaneous breathing all over the 90 min of reconstruction of the uterine wall. Contemporary polypectomy and resection of the uterine setto through operative hysteroscopy was performed. The outcome was very good with no side effects at a follow up of one year.

DISCUSSION
Perioperative management is discussed and operating theatre team emphatized.

REFERENCES
1. Harrison’s Principles of Internal Medicine Mc GRAW HILL.
2. L.L.Bready – La scelta decisionale in Anestesia -Masson 1990.

Introduction The racemic long-acting local anaesthetic bupivacaine is being replaced by new single-isomer local anaesthetic formulations like levobupivacaine because of a wider margin of safety for both CNS and cardiac toxicity in comparison with racemic bupivacaine (1).
Few data are still available about the use of levobupivacaine in children(2,3); the aim of the current study was, thus, to investigate the concentration-effect relationship of levobupivacaine for caudal blockade in children.

Conclusion
All three concentrations offer a safeand effective analgesia, 0.2% solution is probably the best one in order to give an optimal analgesia and a reduced motor block

1. McLeod GA, Burke D. Levobupivacaine. Anaesthesia 2001; 56: 331-341.
2. Ivani G, DeNegri P, Conio A et al. Comparison of racemic bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine for paediatric caudal anaesthesia. Effects on postoperative analgesia and motor blockade. Reg Anesth Pain Med 2002;27: 157-161
3. Gunter JB, Gregg T, Varughese AM, et al. Levobupivacaine for ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in children. Anesth Analg 1999; 89: 647-9

IL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO MEDIANTE BLOCCHI PERIFERICI CONTINUI

Paolo Grossi*, Lucia Capellaro - *Direttore del Servizio di Anestesia Loco-Regionale e Terapia del Dolore Istituto Policlinico San Donato, San Donato Milanese

INTRODUZIONE

Tra le metodiche più efficaci per garantire una valida riduzione del dolore cronico non-maligno vi é il controllo pre-emptive della sintomatologia dolorosa, che, mediante cateterismo delle strutture nervose periferiche consente un effettivo controllo sensitivo, con selettività specifica per le regioni interessate dalla sindrome dolorosa.
La cateterizzazione delle strutture nervose periferiche e del plesso brachiale è recentemente diventata una pratica maggiormente diffusa rispetto al passato. Tale fenomeno deriva da una serie di circostanze quali:

Il blocco continuo del plesso diventa, nel caso di patologie croniche algodistrofiche, una delle armi terapeutiche attualmente più interessanti. La catena del simpatico è anch’essa molto vicina al fascio e, soprattutto le fibre postganglioniche seguono nel fascio le fibre somatiche che innervano l’arto. Infatti è sempre presente un grado di blocco simpatico che viene riferito precocemente dal paziente come senso di calore, e che può essere preso come indice di raggiungimento delle strutture nervose, oltre che essere di per sé un fenomeno favorente la guarigione dei distretti periferici ischemici.

Blocco del plesso brachiale

Nel 1973 , Raj propose l’approccio infraclaveare, proprio per includere nel blocco anestetico anche queste fibre, che interessano buona parte dell’innervazione del braccio. Tale tecnica era l’evoluzione di quelle già suggerite da precedenti Autori ( Bazy 1914; Babitzky,1918) e venne ancora modificata negli anni successivi (Sims,77; Whiffler,1981). Un critico severo di questo approccio è stato Winnie, che non ritiene tale approccio vantaggioso rispetto alle altre tecniche. La nostra esperienza , a proposito, è invece estremamente favorevole, per varie ragioni, collegate principalmente al posizionamento del catetere :

· ridotta possibilità di inginocchiamento e chiusura del catetere. 

L’approccio infraclaveare viene determinato dall’introduzione dell’ago da stimolazione (lungo almeno 10 cm) in un punto che si trova a 3cm circa dal punto di mezzo della clavicola , su una linea che viene tracciata come prolungamento del margine posteriore del m. sternocleidomastoideo, che attraversa la clavicola al punto di mezzo e che si estende fino all’ascella , dove viene apprezzata la pulsazione dell’arteria ascellare. Tale linea idealmente rappresenta sulla cute l’andamento del plesso in profondità. L’operatore si può disporre alle spalle del paziente o al suo fianco, a seconda della mano dominante, e dopo pomfo cutaneo e sottocutaneo, introduce l’ago perpendicolarmente alla cute , effettuando poi un angolo di circa 30° in direzione dell’ascella, distaccandosi quindi dalla cassa toracica. Il braccio del paziente può essere addotto o abdotto, in relazione alla patologia che si deve trattare, nelle due posizioni il plesso si trova più superficiale se abdotto. Se esso è addotto ad una profondità media di 5 cm si trova il fascio nervo-vascolare, e si evocano i twitch tipici, ovvero la flesso estensione del polso e delle dita, la flesso estensione del gomito. Dopo la localizzazione viene introdotto il catetere, con direzione verso l’ascella.

L’approccio ascellare rappresenta il sistema più diffuso di cateterizzazione, per la semplicità dei reperi anatomici e per la possibilità di far risalire il catetere fino ai metameri cervicali. La tecnica prevede un approccio tangenziale al fascio (perivascolare di Winnie). La ricerca dei twitch periferici rispecchia quella dell’approccio IC, tranne che per il N. muscolocutaneo. Tale vantaggio indiscutibile viene però spesso viene vanificato dalla difficoltà di fissazione del catetere, che si inginocchia facilmente ( a meno che non sia armato, ma con rischio di decubito sulle strutture nervose), ha facilità di migrazione e si trova in un’area ricca di strutture spesso contaminate da germi ( peli, ghiandole sudoripare).

Arto inferiore

Qui il blocco completo dell'arto risulta più complesso per la ricca distribuzione nervosa. E' possibile effettuare il blocco del plesso lombare per via paravertebrale, mediante almeno due accessi, per ottenere un blocco completo dall'anca al piede. Il blocco combinato femorale/sciatico (biblock) risulta relativamente semplice, e può essere effettuato per via anteriore, a livello del legamento inguinale lateralmente alla arteria femorale, dove a breve profondità decorre il n. femorale ,mentre , approfondendo l'ago nei piani profondi, sotto al piccolo trocantere, viene poi localizzato il n. sciatico. In genere viene però preferita la tecnica che prevede il blocco separato dei nervi: n. femorale per via anteriore e n. sciatico per via posteriore o laterale.

MATERIALI E TECNICHE

I materiali disponibili sono classificabili in due grandi capitoli, a seconda della metodica di introduzione del catetere:

1) catetere attraverso l’ago

2) catetere sull’ago

In entrabi i casi è possibile sfruttare la parte isolata dell’ago (1) o la punta dell’ago che sporge dal catetere (2) come elettrodo stimolatore. Ciò non è possibile se si vogliono usare i set da peridurale,p.e., forniti di ago di Thuoy non isolato. Il set più semplice per la cateterizzazione è rappresentato da una normale agocannula, mediante cui si lascia i situ la parte in teflon, dopo aver ritirato il mandrino metallico . Il vantaggio consiste nell’estrema economicità del sis tema; per contro il posizionamento della cannula non è stabile, per la rigidità della cannula stessa; inoltre per gli approcci più profondi , la lunghezza non è sufficiente. Usando set per incannulamento delle vie venose centrali, con tecnica di Seldinger, il reperimento del plesso risulta talvolta cruento o , comunque poco delicato. Utile la possibilità di reintrodurre il mandrino , periodicamente, come elettrodo stimolante, per verificare la permanenza in posizione corretta del catetere. Esistono poi dei sistemi dedicati , di tipo 2, che si avvalgono sempre di un sistema di stimolazione ad ago isolato, tipo agocannula, ma che permettono la successiva introduzione di un catetere. Infine è disponibile, anche se non economico, un sistema molto valido di tipo 1, che permette tramite un ago isolato di modesto calibro (GA 20) di localizzare la struttura nervosa e successivamente di introdurre , tramite l’ago, un catetere in poliuretano, molto morbido e sottile (GA 24), mandrinato. Tra tutte queste soluzioni appaiono evidenti vari generi di carenza strutturale , che forse limitano una maggior diffusione della tecnica; tali strumenti meritano sicuramente una ottimizzazione sia nei materiali che nelle forme.

FARMACI E MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE

Il farmaco ideale deve avere alcune caratteristiche fondamentali:

Attualmente il farmaco a nostra disposizione, per il trattamento del dolore cronico, al quale viene fatto riferimento ,è la ropivacaina , di minor tossicità per le proprietà di purezza e l’enantiomeria levogira.
Per quanto riguarda la concentrazione del farmaco, alcuni Autori preferiscono usare concentrazioni dello 0.2% a basso volume, erogato tramite pompe volumetriche (0.5/2ml/h). Tale procedura appare la più indicata per il trattamento di forme croniche ma localizzate , specie se al farmaco anestetico viene associata la clonidina. Nel dolore postoperatorio è preferibile adottare una minor concentrazione (0.25-0.125 %) con un maggior volume di infusione (2-5 ml/h). La somministrazione più sicura ed efficace è legata all’uso delle pompe, che possono essere di vario tipo :Pompe elettroniche, Pompe meccaniche, Pompe ad energia elastomerica.

Mentre la clonidina appare in vari studi (Singelyn,92; Tryba 92) prolungare l’effetto degli anestetici locali, l’aggiunta di morfina non sembra migliorare la performance del farmaco anestetico (James,92). Inoltre, nel postoperatorio potrebbe peggiorare la dinamica respiratoria, tramite assorbimento generale, specialmente in presenza del blocco del n. frenico.

CONCLUSIONI

Il cateterismo delle strutture nervose rappresenta una metodica che tuttora necessita di un supporto di studi su casistiche scelte e su materiali adeguati ad una corretta e sicura somministrazione di farmaci.

Tale tecnica risulta essere essenziale nel controllo del dolore ACUTO E CRONICO, quando necessita una vasodilatazione permanente del circolo periferico, nel trattamento delle algodistrofie e delle patologie dolorose croniche dell’arto superiore e inferiore (diabete, ischemie, connettiviti, vasculiti) infine un accenno particolare merita la possibilità di accelerare le procedure fisioterapiche sia nel postoperatorio che nei trattamenti per esiti anchilotici delle articolazioni.

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