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3 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia addominale - Resezione del Colon (1^parte)

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Questa rubrica, curata dal dott. Lelio Guglielmo, presenta i protocolli anestesiologici adottati, nelle varie specialità chirurgiche, dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale.

Qualsiasi commento o critica è bene accetta e può essere inviata a leliobuc@tin.it oppure alla redazione LANZA@MBOX.UNIPA.IT

Anestesia in chirurgia addominale

RESEZIONE DEL COLON 1^parte

Considerazioni chirurgiche

I tipi più comuni di resezione del colon sono: emicolectomia destra, sigmoidectomia ed emicolectomia sinistra. I pazienti vengono sottoposti di solito a preparazione preoperatoria dell'intestino che consiste nella pulizia meccanica del colon (clistere), e somministrazione orale preoperatoria di antibiotici. Come risultato della preparazione preoperatoria dell'intestino, i pazienti sono frequentemente ipovolemici ed ipokaliemici quando giungono in sala operatoria. La prima fase chirurgica nelle colectomie parziali, a prescindere dal segmento da asportare, è la mobilizzazione del colon eseguita lungo la linea di Toldt (separante il retroperitoneo dal peritoneo). Vengono scelti i siti prossimali e distali da resecare e con essi il mesentere, dopo avere individuato i vasi che decorrono in esso. Il tratto intestinale viene sezionato e successivamente si effettua l'anastomosi tra le due estremità intestinali. Durante la mobilizzazione del colon pelvico, deve essere fatta attenzione nell'identificare e preservare l'uretere. Durante la mobilizzazione della flessura epatica, attenzione deve essere fatta per non danneggiare il duodeno. La creazione di una colostomia (ano praeter) può essere desiderabile in pazienti che sono emodinamicamente instabili, o quando sono presenti condizioni locali di infezione, flogosi, ischemia o nel caso di carcinomatosi peritoneale. La colostomia viene di solito eseguita sul colon trasverso prossimale, anche se può essere eseguita sul sigma. Dopo avere identificato il colon trasverso ed i vasi colici medi, viene liberato l'omento per un breve tratto e si mobilizza il tratto intestinale per farlo arrivare alla cute senza creare tensione nel punto prescelto. Si pratica un'incisione cutanea di 5 cm, preferibilmente in fossa iliaca dx oppure lateralmente a metà tra ombelico ed il margine costale, e si tira l'intestino facendo trazione su un tubo di gomma fatto passare precedentemente sotto di esso e collegato ad una bacchetta di vetro o plastica.

Diagnosi preoperatoria usuale: cancro del colon; malattia diverticolare; morbo di Crohn; colite ulcerosa; volvolo del colon.

anatomia del colon dx (da Calne e Pollard) sigma mobilizzato (da Calne e Pollard)

CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE DEI PAZIENTI

PATOLOGIA M. di Crohn K colon Diverticolo
ETA' 2-4 decade 5-7 decade >40 anni
M/F 1:1 1:3 1:1
INCIDENZA 1-6/100,000 30/100,000 10/100,000
ASSOCIATE malnutrizione anemia stipsi - emorroidi

SOMMARIO DELLE PROCEDURE

POSIZIONE Supina
INCISIONE Addominale mediana
ANTIBIOTICI Ceftriaxone -Tobramicina - Clindamicina
TEMPO CHIRURGICO 2-4 h
PERDITE EMATICHE 100-500 ml
POSTOPERATORIO reparto o UTIR (se pat. preesistenti o complic. intraop.)
MORTALITA' 0.5-2%
MORBILITA' Stenosi intestinale: 5-10%

Ferita chirurgica infetta: 4-10%

Fistola dell'anastomosi: 2-4%

Deiscenza della ferita :1-2%

Sanguinamento: 1%

Danno splenico: 1%

PAIN SCORE 6-8

 

Considerazioni anestesiologiche per interventi sul colon

PREOPERATORIO

App. respiratorio: La patologia addominale può determinare insufficienza respiratoria a causa di: diminuzione della capacità funzionale residua, aumento del gradiente alveolo arterioso, risalita del diaframma. I pazienti con patologie polmonari croniche possono andare incontro ad un peggioramento severo delle condizioni cliniche.Tests: Rx torace; EGA App. cardiovascolare: Il paziente può presentare i segni di una ipovolemia con ipotensione e tachicardia e deve ricevere un riempimento vascolare adeguato prima dell'induzione dell'anestesia. App.muscoloscheletrico: l'addome può essere rigido e molto dolente. App. gastrointestinale: Diarrea, vomito e uno stato di digiuno prolungato possono determinare delle anomalie elettrolitiche. App.urinario: soprattutto nei pazienti anziani ed in quelli ipovolemici può essere presente uno stato iniziale di insufficienza renale .

Premedicazione della veglia: Tavor 10-20 gtt. la sera e la mattina dell'intervento solo in pazienti di età > a 70a.

INTRAOPERATORIO

EMODILUIZIONE come da protocollo
PREMEDICAZIONE standard. Dobutamina come da protocollo
TECNICA ANESTESIOLOGICA AG + AP o AG . Il cateterino verrà posizionato a livello di T10-T11 e verrà iniettato un bolo di 8-10 ml di Lido. 1% o Bupi. 0.25%. In caso di paz. emodinamicamente instabili si può posizionare il cateterino peridurale ed utilizzarlo per l'analgesia peridurale solo nel post-operatorio.
INDUZIONE standard con propofol . Valutare attentamente la volemia del paziente. In caso di ipovolemia (ipotensione, tachicardia, emoconcentrazione, etc.) infondere rapidamente 500ml di Emagel prima dell'induzione.
MANTENIMENTO nel caso di AG infusione continua di propofol e remifentanil. Nel caso di AG+AP infusione peridurale continua di Marc.0.3% a 6mlh + propofol.
RICHIESTA DI SANGUE Prevedere perdite ematiche. Richiedere almeno 2U. di emazie concentrate.
ACCESSI VENOSI 2 cateteri 16 G + v.centrale ( catetere lungo dalla v.basilica, v.giugulare interna, v.succlavia)
MONITORAGGIO standard + Pa cruenta, CO (ecodoppler esofageo). Valutare caso per caso l'opportunità di inserire Swan-Ganz. Prevenire l'ipotermia.
RISVEGLIO generalmente in S.O. Il pz. verrà invece mantenuto in VAM (in Sala Risveglio) se le sue condizioni emodinamiche e respiratorie saranno instabili.
COMPLICANZE emorragia, sepsi

POSTOPERATORIO

COMPLICANZE emorragia - ipotermia - Insuff.respiratoria (atelettasie, polmonite)
ANALGESIA POST-OPERATORIA Infusione peridurale continua con Marc.0.3% a 6 ml/h ; Meperidina IM 50 mg/6h e Diclofenac 75 mg /8h


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