numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 3 No 4 Aprile 1998

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 Il dolore postoperatorio: come passare senza stress dall'Anestesia all'Analgesia postoperatoria

2 INTOSSICAZIONE DEL MESE: Fistola esofago-pleurica da ingestione di candeggina

3 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia addominale - Resezione del Colon (1^parte)

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1 Il dolore postoperatorio: come passare senza stress dall'Anestesia all'Analgesia postoperatoria

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Francesco Nicosia - Massimo Nolli*

Anestesia e Terapia Intensiva - Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro - Genova

*Azienda Istituti Ospedalieri - Cremona

Il numero di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico in Italia non trova tutti concordi, dipendendo dal fatto che in alcune statistiche vengono compresi anche alcuni interventi ambulatoriali. Tuttavia si pensa che circa 2 milioni siano gli interventi che possono prevedere una quota di dolore postoperatorio ogni anno.

Se consideriamo l'Anestesia in maniera tradizionale, come l'espediente tecnico trovato dalla medicina per consentire gli interventi chirurgici, mantenendo il paziente addormentato artificialmente, comprendiamo anche che è grazie ad essa che si è potuta sviluppare tutta la moderna cardiochirurgia, la chirurgia toracica e la grande chirurgia addominale.

Lo scopo del progresso in Anestesia è stato quindi sempre quello di facilitare la chirurgia, o comunque renderla possibile

Negli ultimi vent'anni ci si è resi conto che con le dosi ridotte di agenti anestetici associate ai curari (per garantire l'immobilità dei pazienti), il midollo spinale, nonostante il "sonno" indotto, riceve un vero e proprio bombardamento di sensazioni durante gli interventi chirurgici, specialmente quando i nervi periferici vengono lesi (1,2). Utilizzando tecniche di anestesia loco-regionale l'arrivo di questi impulsi viene fermato all'origine, prima quindi di arrivare al midollo spinale: il Sistema Nervoso è quindi protetto oltre che addormentato (3).

Dopo queste considerazioni l'utilizzo di tecniche di Anestesia Loco-Regionale ha preso sempre più piede, anche se, per correttezza, è bene ricordare che i primi tentativi in questo senso sono stati messi a punto decenni prima dell'introduzione dei curari (anni 40) (4). Grazie al continuo miglioramento degli anestetici locali usati, e del monitoraggio (il controllo strumentale del paziente in Sala Operatoria), si è iniziato a usufruire della sua capacità di "protezione" che questi farmaci possedevano. Essi hanno trovato sempre più spazio durante gli interventi chirurgici, e, successivamente anche nell'immediato periodo postoperatorio, giustamente considerato il periodo a maggior rischio in termini di recupero delle funzioni vitali (capacità di respirare autonomamente, muoversi, essere di nuovo perfettamente attivo). In quest'ultimo aspetto, il contributo dell'Anestesia Loco-Regionale (ALR) sta diventando sempre più interessante. Si utilizzano minime dosi di Anestetici Locali a scopo antalgico, per sfruttarne i vantaggi in termini di controllo del dolore senza sedare inutilmente il paziente con un passaggio dolce e senza stress (5,6,7).

La Tecnica

L'Anestetico Locale può essere utilizzato sfruttandone per intero i vantaggi soprattutto all'emergenza dei nervi e dei plessi nervosi (plesso brachiale, plesso lombosacrale, e tutti i nervi somatici) dal midollo spinale, quindi, per motivi anatomici, trova il suo facile e naturale utilizzo in una serie di interventi, tra cui :

1- per interventi agli arti superiori e inferiori,

2- con tecnica peridurale e spinale (si tratta di una sola puntura intervertebrale) si possono proteggere perfettamente dall'insulto chirurgico le zone sottoombelicali (la parte bassa del tronco, addome inferiore e le gambe)

3- quasi perfettamente vengono protette anche le zone toraciche e addominali alte.

La complementarità dell'Anestesia Loco-Regionale con l'Anestesia Generale si dimostra particolarmente utile in questi ultimi interventi, dove, per motivi anatomici, i visceri addominali alti (stomaco, pancreas e parte dell'intestino) non possono essere raggiunti dall'anestetico locale. L'integrazione della ALR con Anestesia Generale leggera si è dimostrato il metodo più efficace per la protezione e il recupero funzionale postoperatorio (Blended Anaesthesia).

Per risposta allo stress chirurgico qui non si intende una risposta emotiva (che l'anestesista controlla con la preanestesia e sempre con la sedazione o narcosi leggera). Per risposta allo stress si intende una serie di fenomeni nervosi e umorali che influenzano negativamente il sistema immunitario per alcuni giorni (da 3 fino a 7-10 gg dopo l'intervento) come se il soggetto avesse subito un vero e proprio trauma da incidente (8,9).

Vantaggi dell'ALR durante gli interventi chirurgici :

• L'anestesia peridurale e spinale sono associate ad una più modulata risposta metabolica allo stress chirurgico.
• E' in generale accettato che con queste tecniche si ottenga anche una riduzione delle perdite ematiche durante grossi interventi. Questo è stato dimostrato durante interventi in chirurgia dell'anca, in chirurgia vascolare, nella chirurgia della prostata e in ginecologia (8,10,11)
• Anche in pazienti con malattie coronariche l'attenuazione dello stress chirurgico, migliorando i dati di ossigenazione del cuore, l'anestesia loco-regionale ha dato risultati positivi.
• Grazie a queste tecniche è minore anche la frequenza di complicazioni tromboemboliche che talora accadono dopo chirurgia ortopedica, vascolare etc. (12,13).
• Nella chirurgia minore, che oggi si tende ad eseguire in strutture ospedaliere più snelle, con degenze più rapide (one day surgery), le tecniche di ALR sono di prima scelta, in questo caso anche senza sedazione

Uso della ALR in Europa

Da un'indagine condotta nel 1995, da 105 Ospedali partecipanti è emerso che circa 1 milione 200 mila interventi erano stati portati a termine durante l'anno. Il 62% in Anestesia Generale, il 31% in Anestesia Loco-Regionale e il 7% in Anestesia Combinata (Generale + Regionale)

Le più comuni indicazioni per le tecniche di anestesia Regionale sono stati in quegli ospedali gli interventi alla Prostata, la Chirurgia per la frattura di femore, la Chirurgia dell'anca e del ginocchio e il Taglio Cesareo. L'Anestesia Generale è raramente usata in quegli Ospedali per questi tipi di chirurgia.

Per isterectomie, toracotomie, e procedure addominali maggiori le tecniche di anestesia regionale sono spesso combinate con anestesia generale.

Nel 35% - 45% degli ospedali queste ultime chirurgie sono condotte in sola Anestesia Generale.(14).

Influenze positive della ALR sul periodo postoperatorio

Esistono nel mondo anglosassone studi di prevalenza che dimostrano come il dolore postoperatorio non sia sufficientemente controllato. Si parla di aspettative deluse da parte dei pazienti, uso di analgesici e anestetici locali insufficienti (il 25% del necessario), etc Le cause vengono ricercate con questionari e osservatori periodici.

L'esperienza italiana. E' stato pubblicato in Europa un'indagine condotta sugli Anestesisti Italiani, sul loro atteggiamento verso il dolore postoperatorio e l'anestesia loco-regionale (15). I risultati non sono cero lusinghieri : il 23% degli anestesisti intervistati dice di usare tecniche peridurali e spinali routinariamente, ma il 65% degli anestesisti non si preoccupa di informare il paziente sulle possibilità di trattare il dolore postoperatorio. Occorre un cambio di atteggiamento.

Strutture organizzative ad alto e basso costo sono state introdotte in USA e in Europa per far fronte al dolore acuto intra-ospedaliero.

In Italia non c'è nulla di tutto questo, non esiste il controllo di qualità. Occorre introdurre un metodo di controllo dell'efficacia dei trattamenti sul dolore dopo l'intervento allo scopo di controllare i risultati funzionali, e la capacità di raggiungere obbiettivi per il paziente.

Infatti non si tratta solo di un aspetto umanitario. Provare un forte dolore, non muoversi da letto, respirare con difficoltà dopo un intervento, sono alcune fra le potenziali cause di complicazioni dopo i più comuni grossi interventi. La via più efficace per una drastica riduzione di queste difficoltà postoperatorie è l'Anestesia Loco-Regionale seguita da una attenta cura del dolore postchirurgico. Studi di questi ultimi anni hanno mostrato che pazienti oncologici ad alto rischio operati con queste tecniche e seguiti con le stesse tecniche nel postoperatorio, hanno recuperato le loro funzioni vitali più rapidamente e alla fine sono stati dimessi dall'ospedale più precocemente (16,17,18). Quando anche gli Amministratori si renderanno conto dei vantaggi anche in termini economici che questa approccio anestesiologico può dare, vedranno finalmente nell'anestesista il "regolatore di flusso" dei pazienti. In un ottica di efficienza l'Anestesista ha un ruolo cruciale, se si pensa che, al giorno d'oggi, la tecnica di Anestesia può facilitare :  

• precocità della deambulazione
• rapido ritorno della funzione intestinale
• più efficace ritorno della funzione respiratoria
• più rapida dimissione dall'ospedale

E' chiaro che allo stato delle cose il maggiore ostacolo a tutto ciò è di tipo informativo oltre che organizzativo.

Organizzazione dei Servizi e diritti del paziente operato.

Nelle strutture ospedaliere italiane non è sempre presente la "recovery room" o camera intermedia, per la degenza protetta dei soggetti operati. Per quanto a costo zero, è una carenza nazionale. La recovery room oltre che essere utile nel momento critico del risveglio, è la base per programmi chirurgici accelerati in sicurezza.

Secondo una ipotetica carta dei diritti del paziente operato, ogni paziente ha :

1. diritto al controllo del dolore postoperatorio

2. diritto di partecipare alla scelta del miglior controllo

mentre la struttura ospedaliera ha il dovere istituzionale di offrire il miglior controllo del dolore.

Quale è la verità sui rischi dell'ALR

Prima dell'avvento della moderna Anestesia e della figura dell'Anestesista (anni 40-50), la mortalità operatoria si attestava a cifre attorno a 1-10% per interventi addominali. In quegli anni l'introduzione di sulfamidici e antibiotici hanno ridotto la mortalità peri-operatoria. Ma è solo con l'introduzione dello specialista Anestesista che nel giro di 15-20 anni la mortalità operatoria, pur per interventi molto più complessi (sul torace e sull'alto addome, interventi vascolari e sul cuore ) si portava a 1/1000. Oggi da un'analisi di circa 500.000 interventi fatta durante 3 anni in ambiente anglosassone la mortalità si attesta su 1/10.000. Se si esaminano cause strettamente anestesiologiche quel dato arriva a 1/185.000.

Nel frattempo, durante quegli anni (50-90), il rischio di incidente uscendo ogni giorno in auto sulle nostre autostrade è infinitamente aumentato e molto superiore a quello che si corre entrando in Sala Operatoria per un intervento.

Anche in Anestesia Loco-Regionale, dove la componente destrezza umana dell'operatore è pari a quella chirurgica, piccole complicanze nervose (ad esempio microtraumi con aghi) si sono avute in 1/10.000 - 1/100.000 casi, ma senza sequele a distanza di tempo.

In uno studio canadese su 2000 incidenti occorsi in Sala Operatoria durante anestesia solo l'8% era dovuto all'Anestesia Loco-Regionale (19).

L'errore umano è alla base del 90% di molti incidenti (nell'industria, in aviazione, in auto etc.). Errori sui dosaggi dei farmaci o blocchi anestetici eseguiti su pazienti particolarmente sensibili ad esempio, sono errori rimediabili in presenza di un esperto e con una maggiore attenzione organizzativa.

Ad esempio la temuta cefalea dopo iniezione spinale, che in decenni passati soprattutto sui soggetti giovani si presentava in 10-20 casi ogni 100, oggi ha portato la percentuale a meno di 1 su 100 grazie all'utilizzo di aghi meno traumatici (20).

L'unica reale controindicazione all'anestesia regionale perimidollare (peridurale ) è un paziente con disordine della coagulazione. Il rischio di ematoma al midollo spinale è presente solo in questo caso.

Esclusi questi soggetti, l'anestesia regionale presenta rischi analoghi a tutte le pratiche intraoperatorie.

Referenze

1- Wall PD. The prevention of postoperative pain. Pain 1988;33:289-290

2- McQuay HJ, Carroll D, Moore RA. Postoperative orthopedic pain – the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain 1988;33:291-295

3- Carli F, Webster J, Pearson M et al. Protein metabolism after abdominal surgery: effect of 24-h extradural block Local Anaesthetic. Br.J.Anaesthesia 1991;67:729-734

4- Katz J. George Washington Crile, anoci-association, and pre-emptive analgesia. Pain 1993;53:243-245

5- Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL et al. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and esperimental evidence Pain 1993;52:259-285

6- Dahl JB, Kehlet H. The value of pre-emptive analgesia in the treatment of postoperative pain. Br.J.Anaesthesia 1993;70:434-439

7- Tverskoy M, Cozacov C, Ayache M et al. Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy with different types of anaesthesia. Anesth Analg. 1990;70:29-35

8- Sharrock NE, Cazan MG, Hargett KJ et al. Changes in mortality after total hip and knee arthroplasty over a ten-year period. Anesth Analg. 1995;80:242-248.

9- Scott NB and Kehlet H. Regional Anesthesia and Surgical Morbidity. Br.J.Surgery. 1988;75:299-304

10- Tuman KJ, McCarthy RJ, De Laria GA et al. Effect of epidural Anesthesia and Analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 1991;73:696-704.

11- Pryle BJ, Vanner RG, Enriquez N et al. Can pre-emptive lumbar epidural blockade reduce postoperative pain following lower abdominal surgery? Anaesthesia 1993;48:120-123.

12- Liu S, Carpenter R, Neal JM. Epidural Anesthesia and Analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995;82:1474-1506.

13- Grass JA. Surgical outcome. Regional anesthesia and analgesia versus General anesthesia. Anesthesiology Review 1993;20:117-125.

14- Rawal N, Allvin R. Epidural and intrathecal opioids for postoperative pain management in Europe – A 17-nation survey. Regional Anesthesia. 1995;20:S162.

15- Nolli M, Apolone G, Nicosia F. Postoperative analgesia in Italy. Acta Anesthesiologica Scandinavica. 1997; 41:573-580.

16- De Leon Casasola O, Parker BM, Lema M et al. Epidural Analgesia versus Intravenous Patient Controlled Analgesia: differences in the postoperative course of Cancer Patients. Regional Anesthesia 1994;19:307-315.

17- Liu S, Carpenter R et al. Effect of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery. Anesthesiology 1995;83:757-765.

18- Khelet H. Postoperative pain relief. A look from the other side. Regional Anesthesia 1994;19:369-377.

19- Fox AL, Webb RK, Singleton R et al. Problems with regional anesthesia: An analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intens Care 1993;21:646-649.

20- Baumgarten RK. Importance of the needle bevel during spinal and episural anesthesia. Regional Anesthesia 1995;20:234-238.

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2 INTOSSICAZIONE DEL MESE: Fistola esofago-pleurica da ingestione di candeggina

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ANGOLO DI TOSSICOLOGIA CLINICA : l'intossicazione del mese

In questa sezione di ESIA - Italia curata dal dott. A.PIGNATARO sarà ospitata la descrizione ed il relativo commento di un caso di intossicazione acuta.

A. Pignataro, P. De Michele, G. Burgio, V. Lanza
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, FBF, Palermo

A. Pignataro e-mail: pignata@tin.it

I caustici rappresentano una vasta categoria di sostanze presenti in prodotti di uso domestico, industriale, agricolo. I caustici sono pertanto facilmente disponibili nell'uso quotidiano e rappresentano un mezzo semplice e rudimentale di autolesionismo. I quadri clinici consecutivi all'ingestione di caustici variano enormemente in gravità e possono essere sottostimati. Nel caso clinico seguente descriviamo un episodio ad esito fatale d'ingestione di candeggina diagnosticato tardivamente.

Caso clinico

Alle ore 13.00 arriva al pronto soccorso dell'ospedale una donna di 70 anni, accompagnata dai familiari. I familiari della donna raccontano di aver ritrovato i segni di un'avvenuta ingestione di candeggina in loro assenza. La donna, poco collaborante, riferisce di intenso dolore lombare da alcuni giorni, epoca in cui sarebbe stata vittima di una caduta accidentale dal letto con trauma della spalla destra. All'esame obiettivo tachicardia sinusale (fc~130 bpm), pa 130/80. L'auscultazione polmonare mostra una netta riduzione del MV alla base dell'emitorace di dx. Viene eseguito un ECG: tachicardia sinusale, anomalie aspecifiche fase terminale. Un Rx torace rivela:

pneumotorace destro con versamento pleurico consensuale. Non apprezzabili fratture costali scomposte

L'Rx addome in bianco non evidenzia aria libera sotto le cupole diaframmatiche. Sono presenti piccoli livelli idroaerei ai quadranti addominali inferiori.

La paziente viene ricoverata in medicina. Persiste dolore lombare. Il chirurgo di guardia chiamato a consulenza effettua una toracentesi con aspirazione di circa 120 ml di liquido ematico. L'addome viene descritto trattabile con dolore diffuso in tutti i quadranti evocato dalla palpazione profonda. La peristalsi si presenta torpida. L'esplorazione digitoanorettale mostra un'ampolla vuota.

Un EAB mostra:

Un secondo radiogramma del torace di controllo evidenzia "un massivo pneumotorace dx con collassamento polmonare e aumento del versamento pleurico precedentemente descritto". La donna lamenta dolore alla base dell'emitorace dx. Si effettua una ecografia addominale che esclude grossolane raccolte libere in cavità addominale e conferma la presenza di livelli idroaerei intestinali, già evidenziati alla diretta addome.

Dopo una seconda consulenza chirurgica si decide di condurre la donna in sala operatoria per una pleurostomia: viene posizionato un drenaggio in valvola d'acqua sec. Bulau con fuoriuscita di aria e ca. 650 ml di liquido ematico. Rientrata in reparto, un ulteriore Rx torace mostra il polmone dx a parete e netto miglioramento della sintomatologia dolorosa della paziente.

Il giorno seguente la paziente lamenta dispnea: obiettivamente il MV è presente su tutti gli ambiti con rantoli isolati. La pressione arteriosa è 220/110 mmHg: si somministra nifedipina e furosemide con risoluzione del quadro.

In 3a giornata la donna si presenta in stato soporoso: lamenta dolore addominale al fianco dx. La peristalsi è torpida e la canalizzazione assente dal ricovero (48 ore). Una nuova diretta addome è negativa. L'auscultazione del torace rivela una riduzione del murmure a dx. Dal drenaggio toracico non vi sono fuoriuscite di liquido. Un EAB in O2 (2 l/min) mostra ipossiemia arteriosa. Lo stato della pz. persiste pressochè invariato fino al giorno successivo (4a giornata), quando il chirurgo, allertato dopo la formazione di un nuovo versamento pleurico dx (documentato al Rx torace), dispone il trasferimento nel reparto di chirurgia. All'ingresso la paziente presenta un quadro di broncostenosi diffusa e tachiarirtmia: teofillina e metilprednisolone risolvono temporaneamente i segni respiratori. Si programma una TC torace, che non viene eseguita per il sopraggiungere di uno shock ipovolemico (PA < 60 mmHg, PVC = 0). L'anestesista di guardia, chiamato d'urgenza, è costretto ad adottare le manovre di rianimazione cardio-respiratoria (intubazione endotracheale, MCE, infusione di colloidi) e ricoverare la paziente in terapia intensiva. Dopo una parziale stabilizzazione emodinamica e respiratoria, si riposiziona il drenaggio pleurico dx (presenza di aria e ca. 800 ml di sangue) con miglioramento dei parametri ventilatori ed ossigenativi. La Rx del torace conferma la riduzione del versamento dx e la parziale riespansione polmonare. Il giorno dopo (5a giornata) si assiste ad un nuovo peggioramento dell'ossigenazione obiettivato dalla scomparsa del MV alla base dell'emitorace dx, che impone l'incremento della frazione inspirata di O2 (FiO2 0.5->0.7); la coesistenza di addome globoso, dolente alla palpazione e l'assenza di peristalsi, orienta verso l'esecuzione di una TC torace-addome:

Es. in condiz. di base. Si conferma a dx presenza di versamento pleurico drenato con presenza di bolle aeree come da idropnx parziale. Ispessimento dei tessuti periesofagei nel tratto distale. Non pneumoperitoneo.

Il pomeriggio e la notte sono caratterizzati da instabilità emodinamica e contrazione della diuresi; il peggioramento del sensorio della pz. (agitazione psicomotoria) richiede l'impiego di una sedazione. Il giorno seguente (6a giornata), persistendo l'obiettività toracica e addominale e le precarie condizioni emodinamiche viene richiesta ed eseguita una esofagogastrodigiunoscopia che rivela:

Severa esofagite da caustici. Perforazione dell'esofago cardiale. Gastropatia erosiva da caustici

Alla luce del reperto endoscopico viene chiesta una consulenza chirurgica e, dopo aver ottenuta la disponibilità di sangue si decide per l'intervento chirurgico. Viene pertanto eseguita una laparotomia mediana, una cervicotomia sn ed una toracostomia posterolaterale dx. All'apertura del peritoneo si reperta peritonite sierosa e pareti gastriche congeste ed edematose: si confeziona una digiunostomia su tubo di Kher e si posizionano drenaggi nel Winslow, subfrenico sn e Douglas. Il secondo tempo chirurgico è necessario per eseguire una esofago-stomia, mentre alla toracostomia si evidenzia notevole quantità di sangue misto a pus e a livello dell'esofago sopracardiale una perforazione di circa 2 cm. Posti 2 drenaggi nel mediastino e nella cavità pleurica si esegue sintesi della parete toracica.

La paziente viene ricondotta in terapia intensiva dopo 4 ore d'intervento. Nelle ore successive si assiste ad una stabilità emodinamica e al miglioramento dell'ossigenazione in ventilazione meccanica (psv). In seconda giornata postoperatoria compare iperpiressia, iperglicemia ed aumento della bilirubina diretta. L'addome è disteso, poco trattabile e non vi è peristalsi. Nei giorni successivi, nonostante una riduzione del versamento pleurico dx alla Rx, non è possibile modificare i parametri ventilatori del respiratore; un broncoaspirato rivela un infezione da stafilococco aureo. Le condizioni neurologiche della paziente non mostrano miglioramenti e si è pertanto costretti a proseguire la sedazione. Persiste bilirubina diretta aumentata (> 4 mg/dl), febbre, leucocitosi, ipeglicemia. La peristalsi non compare e l'addome si mostra sempre più disteso. In 5a giornata postoperatoria, viene intrapresa un'emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH). Le condizioni generali non migliorano e si ripropone un quadro emodinamico instabile con episodi di tachicardia parossistica sopraventricolare e d'ipotensione. E' necessario un apporto infusionale generoso (>5 l/die) che si traduce in un quadro edematoso generalizzato. In 8a giornata postoperatoria si ha la comparsa di sangue dal SNG che si aggiunge al reperto costante di addome meteorico, assenza della peristalsi e continuo aumento di leucociti e bilirubina. Un quadro di shock settico s'instaura rapidamente e conduce all'exitus la paziente in 9a giornata postoperatoria.

Discussione

La candeggina o ipoclorito di sodio è una sostanza presente in quasi tutti gli ambienti domestici, utilizzata per il candeggio dei tessuti. Da un punto di vista chimico possiede azione ossidante e in soluzione acquosa dà luogo ad una reazione alcalina che è in grado di alterare anche i tessuti organici. La candeggina si trova in commercio in una percentuale che varia dal 3 al 7%, a seconda delle ditte produttrici, e possiede un pH compreso tra 11.5 e 12. E' pertanto un alcale e annoverato tra i caustici. I danni per la salute dell'uomo provocati dalla candeggina riguardano soprattutto l'ingestione accidentale ad opera di piccoli bambini, che ne ingoiano per errore piccole quantità, e l'assunzione volontaria a scopo suicidiario di adulti depressi. In quest'ultimo caso la dose ingerita è decisamente maggiore ed i danni più severi. La valutazione dell'entità dei danni provocati dall'assunzione di caustici dipende da numerosi fattori tri i quali (1):

Sebbene il tipo di lesioni determinate dagli acidi e dagli alcali sia differente (2), in quanto i primi provocano una necrosi coagulativa mentre i secondi una necrosi colliquativa, la sede, la gravità e l'estensione delle lesioni non possono essere determinate con esattezza a priori. In linea generale, poichè gli alcali tendono a penetrare profondamente nei tessuti, le lesioni si ritrovano nell'orofaringe e nell'esofago. In ogni caso una valutazione precisa che possa mirare ad un corretto trattamento in acuto e che costituisca una base per un follow-up, è possibile soltanto con l'esofagogastrodigiunoscopia (EGDS). L'assenza di danni alle mucose visibili non è garanzia d'indennità delle strutture profonde. L'endoscopia andrebbe eseguita precocemente (entro 48 h); nei pazienti asintomatici è possibile, in base al giudizio clinico, valutare l'opportunità o meno di eseguirla. Le indicazioni e le controindicazioni della EGDC sono riassunte in tabella:

Il reperto endoscopico permette la classificazione delle lesioni da caustici in stadi (I, IIa IIb, III, IV) che indirizza verso la prognosi. Nel caso in cui è evidente una perforazione bisogna ricorrere all'intervento chirurgico in urgenza: esofagectomia, gastrectomia e interposizione colica. In alcuni casi può essere necessario una ricostruzione in tempi chirurgici differenti (3,4,5).

Nel caso clinico qui descritto, l'inattendibilità della donna, la scarsa collaborazione dei familiari e la coincidenza con un precedente trauma alla spalla omolaterale al versamento pleurico, ha indotto i medici a sottovalutare il pericolo dell'ingestione della candeggina. La predominanza sin dall'inizio del quadro respiratorio con l'evidenza del massivo versamento pleurico, ha spinto al trattamento evacuativo prima in reparto e poi in sala operatoria. Il peggioramento clinico dei giorni seguenti al ricovero è culminato nello shock ipovolemico. In terapia intensiva, nonostante le condizioni critiche della paziente, è stato continuato l'iter diagnostico: la TAC torace-addome e la (tardiva) endoscopia digestiva hanno permesso finalmente di fare una chiara diagnosi. Alla scoperta della vasta fistola esofago-bronchiale si è ricorsi all'intervento chirurgico urgente. E' stata scelta la strategia derivativa sull'esofago cervicale e l'esofagodigiunostomia. La sepsi ha complicato successivamente un postoperatorio difficile. A nulla è valso il ricorso alle tecniche depurative extrarenali per combattere la sepsi.

Conclusione

La valutazione della severità delle lesioni da caustici è spesso difficile; sebbene l'endoscopia digestiva sia l'indagine principale per la diagnosi e il trattamento, questa scelta non è sempre praticabile, soprattutto nel paziente instabile. L'intervento chirurgico in urgenza in caso di perforazione richiede una competenza elevata in assenza della quale si assiste ad un'elevata mortalità e morbidità.

Bibliografia

1. P. Viccellio. Handbook of Medical Toxicology. p.249-263, ed. Little, Brown & Company, 1993

2. A. Pignataro, P. De Michele, G. Burgio, R. Vassallo, L. Barresi. Esia Italia VOL.2 n.4 aprile 1997.

3. Gossot D; Sarfati E; Celerier M. Early blunt esophagectomy in severe caustic burns of the upper digestive tract. Report of 29 cases. J Thorac Cardiovasc Surg, 94(2):188-91 1987 Aug

4. Meredith JW; Kon ND; Thompson JN. Management of injuries from liquid lye ingestion. J Trauma, 28(8):1173-80 1988 Aug

5. Gossot D; Sarfati E; Celerier M Immediate oesojejunal anastomosis after total gastrectomy in caustic necrosis Ann Chir, 43(5):352-5 1989