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Emofiltrazione continua in terapia intensiva: impatto economico e carico di lavoro infermieristico; esperienza di una rianimazione polivalente

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Amedeo Pignataro (*), Maria Passafiume (*), Pietro Trapani (**)
* Anestesista Rianimatore, ** Caposala.
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla FBF, Palermo

Riassunto
Abbiamo analizzato i costi del materiale monouso ed il carico di lavoro infermieristico dell'emofiltrazione continua in UTIR. Sono stati arruolati retrospettivamente tutti i pazienti sottoposti alle tecniche d'emofiltrazione nel 1999. Nel nostro reparto sono disponibili 1 apparecchio Prisma (Hospal) e 2 Gambro AK10. Abbiamo calcolato per ogni paziente: l'indicazione all'emofiltrazione e l'esito, il costo del materiale monouso, il costo di una seduta depurativa, la durata media del filtro ed il tempo medio per paziente impiegato dagli infermieri per avviare un'emofiltrazione e l'impegno per tutta la durata della metodica. La popolazione studiata comprendeva 45 pazienti (18.5%) dei 243 pazienti ricoverati in UTI. L'indicazione principale all'emofiltrazione continua è stata la sepsi e la MOF. Il costo medio per paziente del materiale monouso del Prisma è stato di L. 2.755.000 (1422 euro), mentre per l'apparecchio Gambro L. 1.288.500 (665 euro), la durata media del filtro è stata 21 ore per il Prisma e 31 ore per il Gambro; la durata media dell'emofiltrazione per paziente è stata di 104 ore per il Prisma e 98 ore per il Gambro. Il carico di lavoro infermieristico è risultato di 2.18 ora/giorno e 9.21 ore per l'intero periodo di trattamento con l'apparecchio Prisma e di 1.37 ora/giorno e 5.17 ore per l'intero trattamento con l'apparecchio Gambro AK10. 

Introduzione
Le metodiche di depurazione extrarenale continua come l'emofiltrazione veno-venosa (CVVH), l'emodialisi veno-venosa (CVVHD) e l'emodiafiltrazione veno-venosa (CVVHDF) sono delle procedure entrate nella routine di molti centri di terapia intensiva al pari della ventilazione meccanica e del monitoraggio emodinamico invasivo. Accanto agli studi sull'efficacia clinica, anche l'impatto economico ed il carico di lavoro per gli infermieri di rianimazione sono aspetti importanti da considerare nella valutazione complessiva di queste tecniche.
Abbiamo pertanto analizzato i costi del materiale necessario al trattamento depurativo e i tempi impiegati nel gestire una seduta di depurazione continua nei pazienti sottoposti a tale trattamento ricoverati presso la nostra terapia intensiva nell'anno 1999.

Materiali e metodi
E' stata condotta un'indagine retrospettiva riguardante l'anno 1999, allo scopo di calcolare il numero totale di pazienti ricoverati presso il reparto di terapia intensiva polivalente (UTIR) del nostro ospedale, sottoposti a procedure di emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH) e/o di emodiafiltrazione veno-venosa continua; per ogni paziente è stata indicata la patologia che aveva motivato il ricovero in rianimazione e l'esito dalla terapia intensiva.
Le tecniche di rimozione extracorporea sono state effettuate con due apparecchi Gambro AK10 e un apparecchio Prisma (Hospal); l'apparecchio Prisma è in grado di eseguire tutte le metodiche di rimozione extrarenale continua (SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF), mentre gli apparecchi Gambro, da noi opportunamente modificati con l'esclusione del modulo ultrafiltrato, possono realizzare soltanto la CVVH. 
Per ogni paziente in trattamento depurativo è stato calcolato il costo del materiale di consumo previsto per le varie modalità, costituito da set filtro, sacche di soluzioni di dialisi e/o di emofiltrazione, cateteri venosi a 2 lumi, anticoagulante, utilizzando gli apparecchi Gambro e l'apparecchio Prisma.
E' stato inoltre ricavato l'utilizzo medio del set (in ore/giorni), il consumo medio di set e di sacche (liquido di reinfusione e dialisato) per paziente. E' stato valutato il tempo medio totale e per paziente impiegato dal personale infermieristico di terapia intensiva per espletare le manovre di avvio e di gestione di una seduta di emofiltrazione e/o di emodiafiltrazione. Il carico di lavoro infermieristico complessivo in ore e giorni è stato calcolato per ogni paziente e per i due diversi tipi di apparecchi depurativi.
I dati sono stati ricavati dalla cartella di rianimazione informatizzata (Microsoft Access 97) in uso in terapia intensiva, secondo query opportunamente formulate. 

	Emofiltratore Prisma - Hospal
	Set completo per Prisma - Hospal

Emofiltratore Gambro AK10
Circuito per Gambro AK10

Risultati
Nell'anno 1999, su un totale di 243 pazienti ricoverati presso la nostra terapia intensiva polivalente, 45 pazienti (18,5%) sono stati sottoposti al trattamento depurativo extrarenale continuo utilizzando gli apparecchi in nostra dotazione (1 Prisma + 2 Gambro AK10). Le caratteristiche dei pazienti (sesso, età), la diagnosi di dimissione e l'esito sono elencate in tabella 1. 

Tabella 1 - Caratteristiche dei pazienti trattati con CVVH e/o CVVHDF. 
Didascalia: INR=insufficienza respiratoria, INC=insufficienza cardiocircolatori, TOSS=intossicazione, POSTOP=post-operato, PANE=pancreatite acuta necrotico-emorragica, D=deceduto, T=trasferito, DIM=dimesso

In tabella 2 è elencata la durata del trattamento depurativo (espresso in ore ed in giorni) per ogni paziente e per tutti i pazienti trattati con l'apparecchio Prisma; nella stessa tabella sono riportati i volumi (espressi in litri) totali e per ogni paziente, dei liquidi utilizzati nelle procedure di rimozione extracorporea espressi come: 1) volume reinfuso, 2) volume dialisato (volume del liquido di dialisi), 3) volume effluente (filtrato); nella CVVHDF per il calcolo dell'effluente al filtrato viene aggiunto il dialisato; 4) rimozione fluidi, ovvero il volume dei fluidi rimossi durante le procedure di emofiltrazione e/o emodiafiltrazione espressione del bilancio netto tra entrate (reinfusato) e uscite (filtrato); nella stessa tabella, espresso in ore e in giorni, è stato calcolato il carico di lavoro infermieristico per ogni paziente e per tutti i pazienti sottoposti alle procedure depurative.

Tabella 2 - Volumi utilizzati e tempi impiegati per la gestione di CVVH e/o CVVHDF con apparecchio Prisma (Hospal). 

La tabella 3 si riferisce invece alla durata dell'emofiltrazione (espressa in ore, giorni), ai liquidi reinfusi ed ai tempi impiegati per la gestione infermieristica della procedura per ogni paziente e per il totale dei pazienti trattati con gli apparecchi Gambro AK10.

Tabella 3 - Volumi utilizzati e tempi impiegati per la gestione di CVVH con apparecchio Gambro AK10

Il costo medio per paziente del trattamento depurativo, ottenuto considerando il costo unitario del materiale monouso, con l'apparecchio Prisma è stato di L. 2.755.000, mentre l'emofiltrazione condotta con gli apparecchi Gambro ha avuto un costo medio di materiale monouso per paziente di L. 1.288.500 (tabella 4). 

Tabella 4 - Materiale monouso utilizzato per le sedute di CVVH/CVVHDF con gli apparecchi Prisma e Gambro AK10: costo unitario e costo totale dei pazienti trattati

L'utilizzo medio del set per emofiltrazione calcolato (ore tot. emof./ n. filtri), il consumo medio di set per paziente trattato (n. filtri/n. paz.), così come il consumo medio di sacche di liquido per emofiltrazione e/o di dialisi per l'apparecchio Prisma (tot. sacche reinf.+dial./ n. paz) e per l'apparecchio Gambro AK10 è espresso in tabella 5.

Tabella 5 - Durata e consumo di filtri e sacche di liquido per emofiltrazione e di dialisi per apparecchio Prisma e Gambro AK10

I dati riguardanti i tempi utilizzati dagli infermieri di rianimazione per l'avvio di una seduta depurativa continua e per la loro manutenzione giornaliera sono elencati nelle tabelle 6 e 7 e 8.
La mortalità dei pazienti trattati con le tecniche di depurazione extrarenale continua compresi nello studio (45) è stata di 53,4% (25), mentre 20 pazienti ovvero il 44,4% sono stati trasferiti in altri reparti; un solo paziente è stato inoltre dimesso direttamente dalla rianimazione. Non vi sono state differenze di mortalità tra i due gruppi di pazienti trattati con i due tipi d'apparecchio.

Tabella 6 - Durata emofiltrazione per paziente con gli apparecchi Prisma e Gambro AK10

Tabella 7 - Carico di lavoro infermieristico per la gestione delle sedute di CVVH e di CVVHDF con gli apparecchi Prisma e Gambro AK10

Tabella 8 - Carico di lavoro medio infermieristico per paziente trattato con apparecchio Prisma e apparecchio Gambro AK10. (le ore di carico di lavoro dei pazienti trattati con l'apparecchio Prisma sono state divise per 23 in quanto 6 paz. non hanno raggiunto le 24 h di emofiltrazione; le ore di carico di lavoro dei pazienti trattati con gli apparecchi Gambro AK 10 sono state divise per 22 in quanto 5 paz. non hanno raggiunto le 24 h di emof.)

Discussione
Le tecniche di depurazione extrarenale continua rappresentano il classico esempio di una metodica presa in prestito da altre specialità e fatta propria dai reparti di terapia intensiva. Esistono infatti dei presupposti per cui le terapie di rimozione extrarenale rappresentate classicamente dall'emodialisi e dall'emofiltrazione "intermittente" abbiano subito un progressivo ed inesorabile trasformazione fino alle più moderne tecniche di emodialisi e di emofiltrazione continua in uso in terapia intensiva: tali presupposti sono l'impatto emodinamico favorevole della rimozione lenta e continua di soluti e solventi sui pazienti critici per definizione "emodinamicamente instabili", il continuo riaggiustamento dell'equilibrio idroelettrolitico e dell'osmolarità plasmatica in corso di trattamento, la possibilità di un monitoraggio continuo da parte del personale infermieristico della terapia intensiva, e la costante presenza del medico rianimatore al letto del paziente. 
D'altra parte l'impiego di tecniche sofisticate e nel contempo invasive richiede un impegno organizzativo e professionale non indifferente; ai medici consta infatti la prescrizione e le modalità d'attuazione delle diverse metodiche di rimozione extrarenale continua, mentre agli infermieri il non meno gravoso compito della gestione pratica degli apparecchi e del paziente sottoposto a tali trattamenti. L'organizzazione del lavoro e il flusso decisionale inoltre deve permettere un'integrazione ottimale di queste metodiche con gli innumerevoli compiti che gli infermieri di terapia intensiva si trovano a svolgere quotidianamente. Così come avviene per altre procedure impiegate in rianimazione (es. la ventilazione meccanica) può essere necessario utilizzare la CVVH o la CVVHDF in più pazienti contemporaneamente e a seconda del rapporto infermieri/pazienti, che è raro che possa scendere al disotto di 1 a 2 nelle terapie intensive italiane, può verificarsi che lo stesso infermiere si trovi a gestire due sedute di emofiltrazione insieme. Tale carico di lavoro aggiuntivo può non essere ben sostenuto per problemi di personale e organizzativi di reparto e costituisce un serio ostacolo alla diffusione delle metodiche di rimozione extrarenale continua nella pratica clinica. Se, infatti, le rianimazioni sono nate "attorno" ai ventilatori e la ventilazione meccanica rappresenta una delle metodiche di punta di una terapia intensiva, così non è ancora per l'emofiltrazione e l'emodialisi continua, prese in prestito da altre discipline nell'ultimo decennio e ritenute estranee alle competenze del personale di terapia intensiva. 
In molte rianimazioni, tramite una collaborazione con i reparti ed il personale dei reparti di nefrologia e di dialisi, è possibile una cogestione delle sedute depurative con una netta riduzione del carico di lavoro degli infermieri di terapia intensiva. 
Nel periodo da noi considerato (anno 1999), la percentuale di pazienti trattati con la CVVH e/o la CVVHDF è stata del 18,5 % rispetto al totale dei pazienti (243) ricoverati in UTIR. La differenza nel costo medio del materiale monouso tra gli apparecchi da noi utilizzati risiede nel maggiore costo unitario dei set dell'apparecchio Prisma, rispetto al costo del materiale impiegato per l'apparecchio Gambro; l'apparecchio Prisma nasce infatti direttamente come strumento per l'esecuzione automatica delle tecniche di depurazione extrarenale continua, mentre la macchina Gambro AK10 è stata concepita per l'esecuzione dell'emofiltrazione intermittente e successivamente modificata per la corrispondente modalità continua; il costo totale del materiale di consumo è sensibilmente differente tra i due apparecchi, ma è giustificato dal fatto che con la macchina Prisma è stata sempre associata all'emofiltrazione l'emodialisi, ovvero si sono utilizzate 2 metodiche contemporaneamente, e questo comporta un maggior uso di materiale monouso (sacche di dialisato).
Il minor costo complessivo del materiale utilizzato con l'apparecchio Gambro AK10 (L. 34.785.000) rispetto a quello impiegato con l'apparecchio Prisma (L. 80.768.000) è da ascrivere al maggior numero di set usati con quest'ultimo (144 vs 84); la differenza è in anche relazione diretta con la minore durata media del filtro con l'apparecchio Prisma (21 ore) piuttosto che il Gambro AK10 (31 ore). Questo dato è da attribuire alla possibilità di monitoraggio nell'apparecchio Prisma della pressione del filtro e della rilevazione di coaguli, assente invece nell'apparecchio Gambro e dalla abitudine acquisita con il Prisma alla sostituzione routinaria del set allo scadere di 24 ore per garantire un'alta performance del filtro.
Il carico di lavoro complessivo per gli infermieri della terapia intensiva è risultato maggiore con l'uso dell'apparecchio Prisma in rapporto al Gambro ed è legato in gran parte al maggior numero di set impiegati con il primo, ma anche alle differenti caratteristiche tecniche del Prisma che, rispetto al Gambro, permette di gestire più tecniche depurative contemporaneamente.
Il tempo medio impiegato per il montaggio del set è risultato invece inferiore per l'apparecchio Prisma (30 minuti) rispetto all'apparecchio Gambro (45 minuti) ed è da attribuire al fatto che i set del Prisma sono già assemblati e si possono montare rapidamente, mentre il materiale necessario per l'emofiltrazione va montato estemporaneamente e richiede maggior tempo. Il kit già assemblato del Prisma è più semplice da montare e inoltre minimizza gli inquinamenti durante il montaggio. 
Nella nostra esperienza di rianimazione polivalente con 7 posti letto, la mancanza di un reparto di nefrologia nell'ospedale e l'impossibilità di ritardare il trattamento depurativo in attesa di un trasferimento presso un altro centro ci ha spinto già dall'anno 1995 all'impiego dell'emofiltrazione artero-venosa continua (CAVH), e gradualmente con la formazione del personale medico e di quello infermieristico alla progressiva sostituzione con la CVVH e la CVVHDF sfruttando dapprima le macchine Gambro (AK10) con semplici modifiche per la realizzazione dell'emofiltrazione continua, e successivamente l'apparecchio Prisma (Hospal). Tale percorso passo-passo dalle metodiche più semplici a quelle più sofisticate ha condotto alla formazione di un équipe in grado di intraprendere una seduta di emofiltrazione quando le necessità cliniche del paziente critico lo richiedono. 

Conclusioni
Le metodiche di depurazione extrarenale continua rappresentano un presidio insostituibile nei pazienti critici contribuendo al concetto di "supporto totale" necessario nei quadri d'insufficienze multiple d'organo e di sepsi. L'aumento del carico di lavoro infermieristico che la gestione di tali tecniche comporta va inquadrato in una più ampia gamma di presidi terapeutici praticati al letto del paziente e deve essere sostenuto da un'ottimizzazione dell'attività assistenziale nel suo insieme; questi aspetti permettono una maggiore diffusione di tali tecniche anche in reparti di terapia intensiva non affiancate da servizi di dialisi.


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