_______________________________________________________

2 Utilità del blocco continuo del plesso brachiale per via interscalenica sopraclaveare nella chirurgia protesica di spalla nel paziente ad alto rischio: caso clinico

_______________________________________________________

M.Pintore , D.Violante, V. Galdo
Servizio di Anestesia e Rianimazione - Primario Dr. F. Chiumiento
Presidio Ospedaliero " S. Francesco d'Assisi " Oliveto Citra - Regione Campania : A.S.L. 2 Salerno
Dr. Maurizio Pintore via F.Quaranta N° 42/F - 84081 Baronissi (Salerno)
Tel.089/954285 -0335/8351471 Fax 089/771330 E-mail: xc1457@xcom.it

Parole Chiave: Plesso Brachiale , Blocco Continuo , Protesi di Spalla, Obesità , Diabete

Introduzione:
La continua evoluzione della chirurgia ortopedica della spalla con particolare riferimento a quella protesica, sta comportando un arruolamento sempre più cospicuo di pazienti con questo tipo di indicazione chirurgica.
Le attuali tendenze del giudizio medico legale non consentono di liquidare con leggerezza il paziente traumatizzato all'apparecchio gessato ed alla terapia incruenta.Confortato da questo tipo di presupposti, il paziente fratturato richiede sempre più un ripristino della propria funzionalità articolare quanto più vicino possibile alla condizione pre-traumatica.
La letteratura ha tra l'altro ampiamente dimostrato, come la sintesi chirurgica precoce delle fratture ossee, diminuisce la degenza in toto del paziente, riducendo in particolare i tempi di allettamento, e quindi anche il l'insorgenza di tromboembolie e di sepsi respiratorie.
In base a queste considerazioni, il paziente ad alto rischio, non di rado viene oggi candidato a questo tipo di chirurgia nonostante le sue condizioni generali.
Tra le patologie più ricorrenti isolate o associate che aumentano il rischio perioperatorio un ruolo rilevante spetta a: insufficienza respiratoria ostruttiva e restrittiva, cardiopatia ischemica e dilatativa, diabete e obesità, insufficienza renale ed epatica.
L'anestesia loco-regionale si pone come una valida alternativa ai problemi che pone l'anestesia generale in questi pazienti particolarmente critici.
Nell'ambito dell'anestesia di conduzione, l'esperienza ci dimostra che i blocchi nervosi continui centrali e periferici, rappresentano le metodiche più idonee a garantire un ottimale controllo nocicettivo intra e post operatorio associato ad una minimalizzazione delle sollecitazioni neuroendocrine e della cascata bioumorale legata allo stress chirurgico.


Clinical report
Giunge alla nostra osservazione XY: paziente di sesso femminile di anni 73 che presenta frattura della estremità prossimale dell'omero sx a 3 frammenti (Neer 3).
La paziente è affetta da diabete insulino dipendente, obesità di altissimo grado (peso 140 kg.), insufficienza respiratoria cronica mista ostruttivo-restrittivo, cardiopatia ipertensiva ed ipertensione di grado medio, patologia tiroidea in compenso funzionale.
Come dato anamnestico di interesse anestesiologico, evinciamo che in un precedente intervento chirurgico in anestesia generale, si rilevarono serie difficoltà di intubazione O.T. per le quali si rese necessario il risveglio della paziente.
I chirurghi ortopedici pongono indicazione alla protesi totale di spalla, sottolineando la necessità dell'intervento e del tipo di indicazione chirurgica finalizzata al corretto recupero funzionale dell'arto superiore sx della paziente.
La paziente ed i sui stretti parenti vengono edotti esaurientemente sui rischi potenziali chirurgici ed anestesiologici legati all'intervento per la cui conduzione prospettiamo l'utilizzo del blocco nervoso continuo del plesso brachiale per via sopra-claveare. Si eseguono controlli ed esami di routine.
Si posiziona catetere venoso in vena centrale giugulare int. dx , sia per la difficoltà all' incannulamento di vene periferiche idonee all'intervento (obesità), per il monitoraggio della P.V.C e per ridurre i rischi di PNX (previsti con il blocco nervoso sopra-claveare). Si posiziona anche catetere in arteria radiale dx per monitoraggio della P.A cruenta ed E.A.B, catetere urinario e si monitorizza E.C.G. e SaO2.
In riferimento alla anamnesi di difficoltà di I.O.T. pregressa, si predispongono, nonostante si sia prospettata l'anestesia loco-regionale, gli strumenti ed i materiali individuati attualmente come valido supporto per i problemi di I.O.T.
Si è comunque allertato il broncoscopista in merito al potenziale problema esposto.
Nella tabella 1 sono riportati i valori relativi al V.A.S ed ai parametri respiratori, emodinamici e bioumorali che sono stati rilevati in tempi programmati da T0 a T4 (vedi legenda).
Si pratica 30 min. prima dell'intervento premedicazione con midazolam (Ipnovel-Roche) in ragione di 0,05 mg/kg. I.M.+ atropina 0,01 mg/kg. I.M. Si infondono e.v. 2 gr. di cefodizime (Modivid) come profilassi antibiotica prima del taglio cute.

Si pone la paziente in posizione semiseduta per i seguenti motivi:
· favorire l'attività respiratoria
· consentire il rilasciamento dell'arto superiore e della spalla verso il basso finalizzato a tendere le corde (costituite dalle fibre del plesso brachiale) sul cavalletto rappresentato dalla 1° costa.
· posizione idonea allo stesso intervento chirurgico.

Si posiziona sondino naso faringeo collegato a fonte erogante 3 L. di O2.

Per l'esecuzione del blocco nervoso e del successivo posizionamento del catetere, abbiamo fatto riferimento in linea di massima ai reperi ed alla tecnica sopra-claveare di Hempel , Finck e Baumgartner con piccole ma a nostro avviso preziose modifiche evinte dai lavori di F.Alemanno (ESRA -Roma ottobre -94).
Per quanto concerne i materiali, abbiamo utilizzato agocannula 18 G ( 50 mm.) munito di catetere (Contiplex Brawn ), collegabile a stimolatore periferico (Stimuplex Brawn) .
Previa preparazione di campo sterile e disinfezione della cute, è stato individuato con la palpazione digitale il repere principale costituito dalla a.succlavia al di sopra del punto di mezzo della clavicola;
1 cm. di lato alla arteria è stato effettuato pomfo di anestesia locale; l'ago collegato a stimolatore periferico regolato su una intensità di stimolazione fra 0,2-0,3mV. e 2-3 Hz di frequenza, è stato diretto in direzione della apofisi spinosa di C7 con decorso quindi lievemante ascendente (F.Alemanno).
E' stato percepito a circa 2,5 cm. dalla cute, click di guaina e la conferma della corretta posizione all'interno della guaina che racchiude il fascio neurovascolare è stata offerta dalle contrazioni sincrone di muscoli dell'arto superiore e della spalla, evocate dalla elettrostimolazione.
Previo test di aspirazione sono stati iniettati 30ml di naropina 7,5 mg/ml (225 mg).
Dopo l'esecuzione del blocco, è stato posizionato catetere a permanenza che è stato spinto nella guaina del plesso brachiale per circa 3,5 cm.
L'intervento chirurgico è iniziato a T1 ed è finito a T3 (durata 2 h).
A T1 abbiamo somministrato alla paziente 50 mcg di fentanyl e.v. per la sgradevole sensazione evocata dalla trazione dei divaricatori chirurgici sulle strutture muscolari e legamentose della spalla.
A T2 pur in presenza di analgesia chirurgica ottimale (vedi V.A.S.),si è rilevata la presenza di ipertensione (P.A. 185/110), tachicardia (F.C.105/min.) e modica dispnea.
Abbiamo somministrato alla paziente 3,5 mg e.v. di midazolam (Ipnovel-Roche) a scopo sedativo, aumentato il flusso di O2 a 4/L e iniziato infusione in pompa di 1,5 mcg/kg/min di nitroglicerina (venitrin), fino a stabilizzazione ottimale dei valori della P.A.
Non sono state ritenute necessarie ulteriori somministrazioni intraoperatorie di anestetico attraverso il catetere.
A T4 cioè 30 min. dopo la fine dell'intervento, verificato l'inizio di lieve sintomatologia algica, è stato somministrato attraverso il catetere, e programmato ogni 8 h, bolo lento di 18 ml naropina 2mg/ml (36 mg).
Per le prime 24 h post-operatorie, la paziente è stata monitorizzata ed osservata in terapia sub-intensiva dove sono stati programmati controlli ematochimici ed emogasanalitici seriati e dove ha iniziato precocemente ginnastica respiratoria.
Tre ore dopo l'intervento, previo controllo glicemico ed idonea somministrazione di dosaggio insulinico s.c. la paziente è stata alimentata per os.

Risultati
Il blocco nervoso del plesso brachiale per via sopraclaveare, ci ha garantito una analgesia chirurgica del territorio di innervazione di tutti e tre i tronchi del plesso, soddisfacente a 30 min. dall'inizio del blocco e che con il passare dei minuti è diventata ottima.
Abbiamo assistito ad una discreta stabilità respiratoria con E.A.B. non significativamente divergenti da quelli standard abituali della paziente, con un miglioramento della PaO2 conseguente alla O2 terapia praticata intraoperatoriamente.
Si è registrata una crisi ipertensiva (P.A. 185/110), controllata farmacologicamente con nitroglicerina.
Il monitoraggio degli indici ematochimici e dell'E.A.B. perioperatorio ha messo in luce un buon controllo dei parametri bioumorali dello stress chirurgico, con particolare riferimento al post-operatorio durante il quale, a tal fine, si è rivelata di grande efficacia l'analgesia garantita dall'utilizzo del catetere.
La scelta della anestesia loco-regionale ci ha offerto la possibilità di riportare immediatamente la paziente ad un regime di alimentazione normale e alla assunzione dei sui usuali dosaggi insulinici, evitando prevedibili squilibri della omeostasi glicidica.

Discussione
Il blocco continuo del plesso brachiale per via sopraclaveare nel caso in esame, ha rappresentato una alternativa ottimale al rischio operatorio che l'anamnesi e la situazione clinica del momento della paziente, facevano prevedere.
L'anestesia loco-regionale è stata preferita alla anestesia generale, innanzi tutto in rapporto alla anamnesi di difficoltà di intubazione O.T. rilevata in un precedente intervento, poi in rapporto alla grave obesità ed alla insufficienza respiratoria mista ad essa collegata per le quali erano immaginabili serie difficoltà di ventilazione meccanica intra e post-operatoria .
L'anestesia di conduzione e la possibilità del prosieguo analgesico garantito dal catetere, hanno garantito un buon controllo dello stress bioumorale e l'assenza di turbe metaboliche nonché una discreta stabilità emodinamica e respiratoria..
Abbiamo integrato il classico approccio del plesso brachiale per via sopraclaveare secondo Hempel, Finck e Baumgartner con piccole varianti suggerite dai lavori di F.Alemanno e cioè la puntura 1cm. di lato all'arteria succlavia e la direzionalità dell'ago verso l'apofisi spinosa di C7, ottenendo i seguenti vantaggi:
A. evitare il rischio di PNX e di puntura arteriosa (a.succlavia, a. vertebrale) possibili con la tecnica di Kulenkampff, in virtù del decorso lievemente ascendente impresso all'ago;
B. evitare i rischi di iniezione subaracnoidea possibile con la tecnica di Winnie;
C. possibilità di non fare dislocare il catetere come avviene con altri tipi di approccio, proprio in ragione della minima distanza anatomica intercorrente fra la cute che ricopre il punto di mezzo della clavicola e la guaina perineurovascolare.
L'utilizzo dello stimolatore periferico, ci ha garantito pur con basse stimolazioni (0,2-0,3 mV.) la sicurezza della corretta entrata nella guaina del plesso evitando la ricerca di parestesie che comunque non sono esenti dai rischi potenziali di lesioni strutturali, collegati al contatto fra l'ago e le fibre nervose.
Accingendoci ad operare una paziente ad alto rischio globale, abbiamo preferito l'utilizzo della naropina ad altri A.L. per la sua minore cardio e neurotossicità che la letteratura ha ampiamente dimostrato .

Legenda:
T0 = Condizioni base (30'prima dell'intervento)
T1 = 30' dopo il blocco (taglio cute)
T2 = 1 ora dopo il taglio cute (90' dopo il blocco)
T3 = Fine intervento (150'dal blocco)
T4 = 60'dalla fine dell'intervento



BIBLIOGRAFIA
1 - WinnieAP. Interscalene brachial plexus block.Anest .Analg 1970;49:455-466
2 - Ward Me.The interscalene approch to the brachial plexus.Anaestesia 1974;29:147
3 - Wen-Hsien WU. Brachial Plexus Block.Jama 197;1215:1953.
4 - Hopcroft SC Anaesth Intensive Care 111973;1:232.
5 - P.Gauthier-Lafaye-A.Muller
6 - Anestesia Locoregionale Trattamento Del Dolore. Masson 1998
7 - Eriksson Manuale Illustrato Di Anestesia Locale. Verduci 1981

Informazioni sulla rivista

ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia
costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT

La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana
Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit9903.txt
Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9903.txt)

LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA

DIRETTORE: Vincenzo LANZA
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT

Terapia Intensiva

Antonio Braschi
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia

Anestesia Cardiovascolare

Riccardo Campodonico
Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it

Anestesia e malattie epatiche

Andrea De Gasperi
Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano

Medicina critica e dell'emergenza

Antonio Gullo
Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste

Anestesia ed informatica

Vincenzo Lanza
Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo

Tossicologia

Carlo Locatelli
Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia

Terapia Antalgica e Cure Palliative

Sebastiano Mercadante
Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it