ANATOMIA, FISIOLOGIA E TECNICA DELL'ANESTESIA PERIDURALE (AP) E SUBARACNOIDEA (SA)
S. Mercadante
Servizio di Anestesia e Terapia del Dolore – Casa di Cura La Maddalena - Palermo

ANATOMIA
Lo spazio peridurale, di forma cilindrica, è delimitato in alto dal foro occipitale ed in basso dalla membrana sacrococcigea, mentre anteriormente il legamento vertebrale posteriore ricopre i corpi vertebrali e posteriormente è delimitato dal legamento giallo. La parete posteriore, di particolare interesse perché rappresenta l’ approccio più pratico, è costituita dalle lamine vertebrali riunite ai bordi inferiori e superiori dal legamento giallo, particolarmente elastico e di forma rettangolare ma con una consistenza ed uno spessore rilevanti nel tratto lombare. Anteriormente esso è separato dalla dura madre dal contenuto dello spazio peridurale rappresentato dal grasso e dai vasi peridurali che si dispongono prevalentemente lateralmente. Lateralmente, attraverso i fori di coniugazione che consentono il passaggio dei nervi spinali, lo spazio peridurale si continua nello spazio paravertebrale. La sottigliezza della dura madre a livello dei manicotti spinali rappresenta una zona di elezione di passaggio delle sostanze iniettate nello spazio peridurale verso il liquor. Attraverso tali fori inoltre il plesso vertebrale scarica nelle vene addominali e toraciche e quindi nella vena cava.

FISIOLOGIA
Le pressioni toraciche ed addominali, dipendenti dall’atto respiratorio, dai movimenti o dalla posizione, influenzano la pressione peridurale e attraverso il circolo venoso, modificando il ritorno, o attraverso la pressione negativa pleurica trasmessa attraverso i fori di coniugazione. per queste condizioni fisioanatomiche nella regione lombare tale negatività risulta chiaramente inferiore a quella rilevata in sede toracica (fig.1)

Inoltre a parità di volume iniettato nello spazio peridurale il grado di diffusione sarà maggiore a livello toracico e via via inferiore con un grado minimo in sede sacrale che risulta quindi il tratto più difficilmente diffusibile (fig.2)

Svariate condizioni, al contrario sono in grado di aumentare la pressione peridurale, come la compressione addominale, l’ascite, la gravidanza, la posizione supina, modificando prevalentemente il ritorno venoso. La pressione peridurale residua dopo l’iniezione di una soluzione dipende dalla compliance e risulta strettamente correlata con l’età e l’estensione dell’anestesia. Nei soggetti giovani una via di fuga che minimizza l’incremento pressorio in seguito alla somministrazione di una soluzione è rappresentata dai fori di coniugazione, più o meno compromessi nella loro funzione nel soggetto anziano. Da queste osservazioni possono essere tratte delle deduzioni dal significato clinico rilevante nella paziente ostetrica. E’ da preferire la linea mediana per l’introduzione dell’ago per evitare di intaccare i vasi venosi peridurali che decorrono lateralmente. Esistono delle condizioni che possono modificare la disposizione e la diffusione delle sostanze iniettate nello spazio peridurale, e di conseguenza il loro effetto.

Le curvature della colonna vertebrale, modificate ulteriormente dalla gravidanza, specie in sede lombare, comporteranno delle modificazioni della diffusione delle sostanze introdotte nello spazio peridurale in relazione alla sede dell' iniezione (fig.3) Al termine della gravidanza la pressione dello spazio peridurale risulta aumentata, specie in posizione supina, per la compressione della vena cava inferiore e quindi un impedimento al drenaggio delle vene peridurali. Le contrazioni uterine e gli sforzi espulsivi determinano ulteriori picchi pressori. La dilatazione delle vene peridurali comporta una maggiore occupazione dello spazio peridurale che può quindi influenzare la diffusione dell’ anestetico locale introdotto. Proprio per questo sono necessari volumi inferiori rispetto alla norma per ottenere la stessa estensione del blocco.

LA TECNICA (fig.4)

L’analgesia peridurale viene praticata a travaglio ben avviato, ovvero in presenza di contrazioni uterine efficaci (tra 50 e 70 mmHg con una durata di circa 1 minuto e con una frequenza ogni 3-5 minuti). La dilatazione cervicale non risulta un parametro definitivo, anche se nella maggior parte dei casi un valore di 3 cm è associato a condizioni locali favorevoli per l’attuazione del blocco. Sarà dunque l’intensità del dolore riferita dalla paziente la guida chiave per iniziare l’analgesia peridurale.
E’ necessario dunque pervenire ad una decisione collegiale sull’opportunità di iniziare l’analgesia peridurale, utilizzando tutte le informazioni utili per una previsione dell’andamento del travaglio (consistenza del collo, impegno della parte presentata, atteggiamento della paziente). La paziente viene collegata ad un cardioscopio per il monitoraggio della frequenza cardiaca e viene rilevata la pressione arteriosa. Stabilita una linea di infusione, viene iniziato un riempimento con 500 ml di gelatina al 3.5% in 30 minuti circa ed una successiva infusione più lenta sino ad un totale di 1500 ml per l’ intera durata di un travaglio medio (circa sei ore). Per travagli più prolungati si continua a infondere una soluzione di mantenimento alla velocità di 100 ml/h circa.

Per l’esecuzione del blocco viene preferita la posizione laterale, sicuramente più confortevole per la paziente e per l’anestesista che può rimanere assiso. La paziente viene aiutata da una infermiera a mantenere la genuflessione ed il capo reclinato in avanti per esporre al meglio lo spazio intervertebrale. Tale supporto risulta essenziale in pazienti scarsamente collaboranti per evitare improvvisi movimenti durante l’ esecuzione della tecnica. Occorre sfruttare al meglio i tempi morti tecnici. Dopo un’accurata preparazione del campo e aver predisposto il materiale, si praticherà un pomfo di anestesia con 3-4 ml di lidocaina al 2%, adoperando un ago da 25 gauge. L’attesa del termine della successiva contrazione serve a coprire la latenza di effetto dell’anestetico ed al contempo avere a disposizione dei minuti utili sufficienti ad espletare il blocco prima di una nuova contrazione. E’ necessario infatti praticare il blocco nell’intervallo tra due contrazioni per usufruire delle migliori condizioni ambientali. Viene scelto lo spazio interspinoso L3-4 anche se anatomicamente lo spazio superiore risulta più comodo. L’ interspazio L2-3 viene riservato nel caso di difficoltà o di sanguinamento da aspirazione del catetere. E’ indicato infatti utilizzare uno spazio peridurale vergine, ovvero soprastante la sede dell’insuccesso. Riprovare in uno spazio sottostante una sede di sanguinamento risulta sconveniente in quanto aumenta il rischio di sanguinamento e di un nuovo insuccesso e rende complicato il successivo approccio peridurale non solo dal punto di vista tecnico ma soprattutto per la ridotta compliance della paziente.

Il repertamento dello spazio peridurale viene generalmente eseguito con l’approccio mediano. L’approccio paramediano è infatti associato a maggiori probabilità di sanguinamento, considerando il tragitto anatomico dei vasi peridurali, generalmente più congesti durante la gravidanza (fig.5).

La perdita della resistenza alla cauta e progressiva pressione sul pistone della siringa è la tecnica più comune (fig.4). L’iniezione di alcuni millilitri di soluzione fisiologica distende la dura e facilita la successiva introduzione del catetere senza produrre importanti effetti di diluizione alla successiva somministrazione di anestetico locale. Può essere utile iniettare 2-3 ml di lidocaina 2% prima di introdurre il catetere per ridurre le probabilità di parestesie fastidiose per una paziente non premedicata, se non pericolose per l’eventualità di una perforazione della dura a seguito di un movimento reattivo improvviso e scomposto della paziente. Tuttavia l’attesa di alcuni minuti per l’ estrinsecazione dell’ effetto può essere disagevole per l’ imminenza della successiva contrazione. E’ sconsigliabile introdurre il catetere peridurale oltre 3-4 cm dalla punta dell’ago (fig.6). Se l’introduzione di un tratto insufficiente di catetere comporta la possibilità di perdita di domicilio quando la paziente cambierà posizione, un’introduzione eccessiva aumenta i rischi di malposizionamento, inginocchiamento e sanguinamento. Una cauta aspirazione dovrebbe sempre precedere l’ introduzione di farmaci nello spazio peridurale per escludere una perforazione della dura o una lesione di un vaso. Il dubbio su materiale aspirato incolore da addebitare alla precedente iniezione di fisiologica o alla perforazione durale può essere fugato da un semplice controllo glicemico su una goccia del liquido. Un test di aspirazione negativo non offre però delle certezze assolute in ambo i casi. Una dose test di 2-3 ml di lidocaina 2% è consigliabile per escludere un blocco subaracnoideo anche in caso di aspirazione negativa. Esistono notevoli controversie sull’ uso dell’ adrenalina per smascherare un’iniezione intravascolare. Tale test non sempre è predittivo (frequenti falsi positivi) e in caso positivo, comporta, anche alle basse dosi somministrate, reazioni emodinamiche sfavorevoli per la paziente e per il feto.

Successivamente viene applicata una spugnetta di protezione all’ emergenza cutanea del catetere, fissata con l’ apposizione di bande di cerotto. Il catetere viene infine disteso sul dorso della paziente per farlo riemergere anteriormente sulla fossa sovraclaveare protetto da una lunga striscia di cerotto.

La paziente viene quindi posta in posizione semi-laterale ortostatica per la somministrazione del bolo. In ogni caso l’ iniezione del bolo di anestetico locale dovrà essere effettuato lentamente mantenendo il contatto verbale con la paziente per osservare immediatamente eventuali reazioni tossiche da iniezione intravascolare (acufeni, confusione mentale, parola impastata) e sospendere quindi l’iniezione. Tale precauzione è necessaria per comprendere i casi sfuggiti ai tests precedenti ed aumentare così i margini di sicurezza. Reazioni tossiche o un blocco massivo, se in un paziente chirurgico generalmente possono essere adeguatamente trattate con le consuete manovre di rianimazione, in una paziente ostetrica possono avere conseguenze disastrose.

Il volume del bolo è limitato a circa 10 ml di bupivacaina 0.25%, possibilmente da effettuare al di fuori delle contrazioni. Dopo circa 10 minuti viene valutata l’ estensione del blocco bilateralmente. L’ obiettivo ideale è un’ ipoalgesia simmetrica a T10 senza paresi agli arti inferiori. Un’ipoalgesia a prevalenza laterale può essere corretta dall’ estrazione di qualche centimetro del catetere peridurale nel caso di un impegno foraminale, posizionando la paziente sul lato più scoperto o somministrando un ulteriore bolo per superare eventuali resistenze fibrose epidurali che impediscono l’accesso dell'anestetico alle radici.

Il monitoraggio tocografico indicherà la necessità di avviare un’ infusione con ossitocina o meno.

In termini di lavoro uterino l’ analgesia peridurale fornisce una riduzione delle resistenze superiore alla riduzione della forza contrattile uterina. Ne risulterà un abbreviamento della fase di travaglio, specie per la risoluzione di fenomeni spastici cervicali. I disturbi della minzione sono irrilevanti, specie per gli svuotamenti intermittenti vescicali adoperati nella routine ostetrica.

Materiale occorrente:

• Telini e garze sterili

• Contenitore con Betadine

• Siringhe da 5 e 10 ml, ago 25

• Ago Thuoy 17 con catetere peridurale, meglio se multiforato, e filtro antibatterico

• Spugnetta protettiva

La posizione
Il posizionamento della paziente ha un ruolo determinante in termini di sicurezza per la paziente e di strategia dell’ analgesia.
Per tutta la durata del travaglio la paziente dovrà essere posta in posizione laterale-obliqua (circa 45° sul piano orizzontale) per evitare la compressione sulla vena cava (fig.7). Tale posizione dovrà essere alternata con il lato adelfo ogni 30-45 minuti per garantire una costante analgesia bilateralmente. In ogni caso il decubito supino è sfavorevole in termini anatomo-fisiologia del dolore. Tale posizione risulta di per sè più dolorosa della posizione ortostatica in quanto determina maggiori fenomeni di compressione delle strutture nervose parasacrali. La posizione può essere inoltre utilmente adoperata per facilitare la diffusione dell’anestetico verso l’emilato sfavorito da una distribuzione asimmetrica dell’anestetico generalmente attribuibile alla localizzazione della punta del catetere, paramediana o paraforaminale. A dilatazione avanzata è conveniente mantenere la posizione semilaterale destra in ortostatismo per coprire al meglio le sede abituale della perineotomia.

I FARMACI
Esiste una quantità enorme di combinazioni di anestetico locale, oppiodi, adrenalina, con un potenziale razionale per ognuna delle miscele proposte. L’adrenalina comporta un prolungamento della durata d’azione dell’anestetico locale impiegato e di conseguenza una riduzione della quantità totale somministrata. Gli oppioidi sono in grado di ridurre la latenza d’azione e la durata d’azione degli anestetici locali, potenziandone l’effetto analgesico. Tutto ciò si traduce in un effetto-risparmio sugli anestetici locali, consentendo l’uso di concentrazioni inferiori. Tuttavia l’introduzione di questi farmaci comporta un ulteriore variante e dei potenziali effetti tossici nell’organismo madre-feto. Un uso routinario dell’analgesia peridurale richiede risposte farmacologiche prevedibili, costanti e facilmente riconoscibili, utilizzando un protocollo monofarmacologico, lasciando a condizioni del tutto particolari l’utilizzazione di combinazioni differenti.
La tecnica base prevede l’utilizzazione di un’infusione di bupivacaina 0.25% a 6-9 ml/h personalizzando i volumi secondo le indicazioni del travaglio di parto (eccessivo blocco motorio o al contrario copertura analgesica insufficiente). La distribuzione dell’analgesia dopo il bolo iniziale fornisce utili indicazioni sulla tendenza della distribuzione dell’analgesia consentendo di pianificare al meglio la velocità di infusione. Se il blocco epidurale è stato eseguito correttamente, raramente è necessario ricorrere a boli successivi per rinforzare l’ analgesia. Anche in questo caso dosi somministrate in incremento minimizzano il rischio di un’iniezione vascolare passata inosservata. Anche se generalmente tale procedura standard consente di mantenere un favorevole equilibrio tra analgesia e collaborazione della paziente per mantenere un’adeguata pressione sul piano perineale, in alcuni casi, di concerto con i colleghi ginecologi, può essere ridotta la velocità di infusione, per rivalutare ad esempio la paziente non in grado di eseguire spinte efficaci a dilatazione completa. In tal caso è preferibile una personalizzazione dell’analgesia con boli subentranti, dettata dalle circostanze ostetriche.

IL PARTO
Il raggiungimento della dilatazione completa non comporta obbligatoriamente un’ immediata necessità di procedere forzatamente all’espulsione. Un’attesa sino a 2-3 ore è generalmente accettata. E’ prevedibile infatti che il periodo espulsivo sia prolungato in analgesia peridurale. E’ molto importante in questa fase ricordare alla paziente le modalità di spinta sul piano perineale e mantenere il massimo della collaborazione in questa fase cruciale. Deve essere posta vigilanza su manifestazioni emotive sfavorevoli che facciano perdere la concentrazione sull’ obiettivo positivo, incoraggiando la paziente e fornendo un adeguato supporto psicologico. La scelta di un familiare con atteggiamento positivo risulta fondamentale. A questo punto la paziente, se ha eseguito gli opportuni accorgimenti posturali, presenta una buona analgesia perineale che può permettere la sospensione dell’infusione per recuperare un adeguato tono perineale. In queste condizioni la perineotomia è ben tollerata, ma il riflesso di Ferguson può risultare stuporoso. In assenza di sensazioni della contrazione uterina gli sforzi espulsivi verranno coordinati dall’ostetrico che empiricamente avvertirà dell’inizio della contrazione con la palpazione addominale o di sospendere gli sforzi per riprendere energie durante la pausa tra una contrazione e l’altra. Potrà essere richiesto un incremento della velocità dell’infusione di ossitocina. Dopo l’espulsione del neonato, se è trascorso del tempo dalla sospensione dell’infusione peridurale ed il piano perineale risulta parzialmente scoperto, può essere utile, in attesa del secondamento, somministrare un bolo di 5 millilitri di lidocaina 2% (a breve durata d’azione) in posizione seduta per fornire una completa anestesia e facilitare così le suture successive. Eventualmente una sedazione di conforto con basse dosi di propofol, o la prevenzione del brivido con la meperidina o la clonidina, possono essere utili in pazienti particolarmente emotive o demotivate dopo il parto, se esistono vaste lacerazioni che richiedono tempi più prolungati.

Ambulatorio prenatale
M.Sorrentino - UO Ostetricia, Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo

CALENDARIO VISITE

Alle pazienti con gravidanza fisiologica che afferiscono all’ambulatorio prenatale, all’inizio della gravidanza vengono programmate le visite secondo un calendario che prevede solo visita o visita ed ecografia in base all’età gestazionale.  

Durante la visita della 32.a viene distribuito un pieghevole contenente informazioni sulle tecniche di anestesia locoregionale e vengono fornite alla coppia informazioni sull’analgesia peridurale in travaglio di parto. Alla paziente viene spiegato come a travaglio ben avviato, verrà valutata la dilatazione del collo dell’utero e, su richiesta della paziente, verrà predisposta l’analgesia peridurale. Viene spiegato, inoltre, che se per indicazioni ostetriche dovesse essere necessario effettuare il taglio cesareo, questo verrà eseguito sfruttando la stessa analgesia  peridurale oppure verrà eseguita una anestesia spinale se la paziente non era già stata sottoposta a peridurale. Viene pure comunicato alla paziente che l’anestesia generale non viene utilizzata se non  in quei casi così rari (per es. grave stato anemico) che non permettono l’uso delle tecniche locoregionali, sia per i tagli cesarei elettivi che per quelli eseguiti in travaglio. A 36 settimane, anche se non previsto dal SSN preferiamo eseguire una valutazione ecografica dell’accrescimento fetale, per cogliere quelle eventuali restrizioni dell’accrescimento fetale che necessitano di monitoraggio intensivo ed eventuale ricovero per induzione del travaglio prima della 40.a settimana.

Nelle gravidanze fisiologiche, alla 40.a settimana vengono effettuate la visita, il  CTG e l’AFI (Amniotic fluid index).  Il ricovero, per l’induzione del travaglio viene programmato alla 42.a settimana, ripetendo CTG+AFI a 40,4 sett., 41 sett. e  41,4sett.

La valutazione del benessere fetale nella gravidanza fisiologica a termine viene effettuata quindi con la CTG computerizzata e con la valutazione ecografica del liquido amniotico

AFI (Amniotic fluid index)

Il volume del liquido amniotico cresce progressivamente dalla 11.a alla 26.a sett.;
dalla 27.a alla 38.a sett. rimane pressoché costante e dopo la 38.a sett. tende a diminuire. 
Nel 2° trimestre di gravidanza le maggiori fonti di produzione di liquido amniotico sono costituite dall'urina fetale e dal liquido prodotto dai polmoni.      
Tale  produzione dipende dal grado di perfusione di tali organi e decresce notevolmente in presenza di ipossia. Il volume del liquido amniotico, se ridotto, segnala una cronica riduzione dell'apporto di ossigeno. La mortalità perinatale aumenta di circa 15 volte se la falda massima è di 2 cm e di 50 volte se la stessa e inferiore a 1 cm. 
La misurazione del liquido amniotico può essere effettuata con metodi qualitativi o con metodi semiquantitativi. I metodi qualitativi, essendo metodi soggettivi, variano in base all’esperienza personale dell’operatore e al momento di effettuare l’esame. I metodi semiquantitativi consistono nella determinazione del volume del liquido amniotico.  

Sec. Phelan, con la tecnica dei quattro quadranti, attraverso il rilevamento delle sacche di liquido amniotico misurate con angolatura di 90° rispetto al margine uterino valutando lo spazio contenente solo liquido si definisce:  

CTG computerizzata   

 Il sistema di acquisizione e computerizzazione del segnale cardiotocografico (Sistema 8000 della Sonicaid, Sistema 2CTG della Hewlett Packard Italia) offre:

la possibilità di individuare automaticamente i periodi a bassa variabilità (quiete) e i periodi ad alta variabilità (attività), sulla base delle variazioni della frequenza cardiaca fetale e di indicarne la rispettiva durata.

 
Bibliografia

Bibliografia

1.Iotgering f.k., Wallemburg h.c.s., Schouten h.j.a. .:Interobserver and intraobserver variation in the assessment of antepartum cardiotocogra,s. Am.J.Obstec.Gynecol.144:701-705,1982 . 

2.Rizzo, Arduini:Fetus as a patient. Elsever published, Amsterdam 1987.

3.Borgotta l., Shrout p.e., Divon m.y..Reliability and reproducibility of non-stress test readings.Am.J.Obstet.Gynecol.159.554-558. 1988.

4..Pescetto, De Cecco,Pecorari,Ragni:Manuale di Ostetricia e Ginecologia 2^ vol 987-1046 SEU Editore Roma 2^ed.1989

5.Arduini, Rizzo,Romanini :Gyn.Obstet.Invest.27 183-187,1989.