D.Celleno, C.Scarfini, F.Muratori, E.Metta, B. Borghi*
Department of Anaesthesiology, Intensive Care and Pain Clinic - San Giovanni Calibita-F.B.F. General Hospital, Rome &*Istituto ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy
key words: Combined Epidural/General anestesia, Outcome.

Recent evidence suggests that regional anesthesia has a protective effect against the perioperative stress response. During major abdominal procedures although neural stimulus is a major mechanism for the surgical stress response, the latter is also activated by various trauma induced endocrine metabolic changes with subsequent increased demands on organ functions.
Epidural anesthetic technique combined with general anesthesia offer several advantages in the postoperative period if compared with general anesthesia alone. The incidence of postoperative respiratory and cardiovascular complications is decreased. The physiologic stress reaction, which is associated to an hypercoagulable state and immune depression, is attenuated. Finally, the resumption of gastrointestinal function is hastened (Murayi et al 1999); those benefits of central neural blockade are most clearly noted when catheter based epidural analgesia is used for several days postoperatively.
Combination of GA and EA, especially TEA, appears to improve perioperative care of patients undergoing rPE, in terms of patients safety and comfort. The multimodal approach reduced stress and improved metabolism and recovery after radical cystectomy. Nevertheless, a recent study on patients undergoing radical prostatectomy under TEA showed reduction in ICU stay and in number of pathologic postoperative thorax-x-rays.
Major surgery is associated with a hypercoagulable and proinflammatory state that persists into the postoperative period, Perioperative inflammatory responses to surgical trauma can trigger hypercoagulability, especially in patients undergoing vascular surgery, and are associated with vasoocclusive and thromboembolic events, major causes of postoperative morbidity and mortality.
Evidence shows that the prolonged use of epidurally administered LAs affect perioperative coagulation and microcirculation, and have the potential to improve the perioperative outcome. Neuraxial blockade reduces postoperative mortality and other serious complications. These effects are due either to benefits of neuraxial blockade and partly to avoidance of general anaesthesia. In a 2000 study by Kodges et al overall mortality was reduced by about a third in patients allocated to neuraxial blockade. v. Tables (1,2). 

Gastrointestinal surgery results in immunosuppression and decreased resistance to infection (Kehlet et al 1996); data supporting the reduced influence of combined anaesthesia on immunitary system include the reduced incidence of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) due to the antiinflammatory effect of epidural anaesthetics and the inhibition of release of free radicals by epidural anaesthetics (Sielenkaemper 2000).
The block of nociceptive stimulus should start intraoperatively and last for all the perioperative period therefore epidural analgesia should be prolonged for almost 48-72h to lead to an effective reduction of postoperative morbidity, and to a shorter hospital discharge (Bromage 1997, Kehlet et al, 1999).
This approach may therefore influence the cost of mayor surgery (Ferrante et al 1993): several more studies in the latter years evidenced a significant reduction of hospital charges, even 33% by de Leon-Casasola in 1994 (de Leon-Casasola et al 1994, de Leon-Casasola et al 1995, Liu et al 1995, Stevens et al 1998, Steinbrook et al 1998); in particular the double blinded study by Liu of 1995 underlined how these results are referring to a relatively healthy patients population.
On the other side, studies like the retrospective one by Lehman and his colleagues of 1995 analysing 102 patients undergone elective colonic surgery, demonstrated no statistically significant difference between epidural and traditional analgesia with regard to return of peristalsis and to length of stay, although an increased colonic motility by epidural analgesia (Lehman & Wiseman 1995).
The association of a local anaesthetic (bupivacaine-ropivacaine) with an opioid seems to be the best pharmacological choice regarding quality of analgesia and safety. Medical and nursing staff should improve the quality of postoperative regional analgesia as well. General guidelines should be closely followed (Muller Ann Fr Anaesth Reanim 1998): a structured high pain management program requires the training of nurses; dosage and combination of epidural drugs must be adjusted to the individual needs of the patients; best results can only be achieved if the patient remains under observation by the pain service: this requires daily or twice daily rounds including an adequate documentation (Brodner et al Anaesthesist 1997).
After major abdominal surgery in the elderly patient the epidural route using local anesthetics and an opioid provides better pain relief and improves mental status and bowel activity than parenteral analgesia.( Mann et al Anesthesiology 2000).
There were no major adverse consequences of epidural-catheter insertion. These results show that most adverse morbid outcomes in high-risk patients undergoing major abdominal surgery are not reduced by use of combined epidural and general anaesthesia and postoperative epidural analgesia. However, the improvement in analgesia, reduction in respiratory failure, and the low risk of serious adverse consequences suggest that many high-risk patients undergoing major intra-abdominal surgery will receive substantial benefit from combined general and epidural anaesthesia intraoperatively with continuing postoperative epidural analgesia (Rigg et al).
Evidence shows that the prolonged use of epidurally administered LAs affect perioperative coagulation and microcirculation, and have the potential to improve the perioperative outcome. However, there is evidence that the systemic effects of LAs resorbed from the epidural space contribute to some of these actions. The mechanisms of the direct effects of LA remain unclear, but they affect the modulation of coagulation, fibrinolysis, inflammation, and platelet aggregation as well as the microcirculation without increased blood loss or more perioperative infections.
Epidural anesthesia (EA) is known to reduce postoperative thromboembolic complications, but mechanisms are incompletely understood. In addition to blocking nerve transmission, local anesthetics (LA) have significant antiinflammatory properties.They affect lymphocytes and peritoneal macrophages block neutrophil (PMN) accumulation at the site of inflammation, and inhibit free radical and mediator release. A study to determine the effects of LA on LPA-induced PMN responses may in part explain the antiinflammatory properties of LA. In particular, ropivacaine has received significant attention as an inflammatory mediator in this regard, and has undergone clinical trials in inflammatory bowel disease, and it inhibits LPA-induced neutrophil functions as well. Epidural anesthesia is associated with a lower incidence of reoperation for inadequate tissue perfusion (Christopherson et al 1993).

Drugs employed: Las, opioids, alpha2 agonists
The use of local anaesthetics, opioids and alpha2 agonists in combination with systemic NSAID administered in the epidural space leads to protection from surgical stress, satisfactory analgesia and therefore to a rapid mobilisation in the postoperative period (Kehlet 1993, Kehlet 1993, Murayi et al 1999).
Local anesthetic agents inhibit nociceptive impulses blunting somatic responses to pain. 
Bupivacaine seems at present the most employed agent for epidural analgesia but there are several advantages in the use the longer acting ropivacaine: lower liposolubility in comparison with bupivacaine, corresponding to a better sensitive/motor block ratio (Zaric et al 1996, Muldoon et al 1998); reduced cardiotoxicity (Reiz et al 1989); known pharmacokinetic for long term (till 72 hours) infusion, with no accumulation of toxic metabolites (Scott et al 1997). In sheep CD50 (dose required to produce convulsion in 50%) of bupivacaine is approximately half that of ropivacaine (De Jong 1994) and in rabbits CD50 of racemic bupivacaine is two thirds that of levobupivacaine (Aberg 1972).
Levobupivacaine consistently produces less central nervous and cardiac effects with quicker recovery than racemic bupivacaine (Harding et al 1998). Bupivacaine and Ropivacaine both share a pKa of 8.1 The addition of 1 mEq of bicarbonate to 10 mEq of local anaesthetic before epidural injection discourages ionisation, allowing uncharged base to penetrate the sheath producing a regional blockade 2 to 3 minutes quicker and raising one dermatome higher than untreated local anaesthetic (bupivacaine in the mentioned study) (Capogna et al 1995 ).
Bupivacaine is shorter acting than ropivacaine and duration of action for both is extended by the addiction of epinephrine (Cederholm et al 1994).
The employ of opioids in the epidural blocks offers several advantages: an extension of anaesthetic effect with consequent secondary improving of postoperative respiratory function (Scott et al 1996); an earlier mobilization, with a reduction of the incidence of orthostatic hypotension, attributable to the use of local anaesthetics alone (Bromage 1997, Kehlet et al 1999). Epidural opioids administration, prolonged in the postoperative period, may be effective in improving the respiratory function (Scott et al, 1996). Regarding pruritus and other side effects following continuius epidural opioids andministration: Postoperative epidural droperidol infusion significantly decreased both the frequency and severity of pruritus and PONV during postoperative continuous epidural morphine analgesia. IV intraoperative droperidol significantly reduced the frequency and the severity of PONV but not pruritus (Nakata et al 2002).
The role of inhibition of the sympathatetic nervous system in the advantages of perimedullary techniques is probably important. It is important to note that this inhibition can be associated with undesirable consequences in certain patients. These techniques must therefore be used cautiously, and patients who benefit from them must receive careful surveillance (Litz et al 1999).
Addictive proprieties of general and epidural anaesthesia can minimize the side effects of single techniques (Litz et al 1999, Kehlet 1998).
Several others intra and post operative advantages are offered by combined anaesthesia in major surgery: regarding the effects of combined anaesthesia on cardiovascular system the block of sympathetic activity leads to a reduction of preload and afterload whereas the prevalence of vagal tone reduces the hearth rate and level of plasma chatecolamines.
The ‘integrated’ technique allows the maintenance of an adequate depth of anaesthesia with the reduction in MAC of inhalant agent and in opioid requirements. Clinically, patients require surprisingly low end-tidal concentrations of volatile agents during combined epidural-general anesthesia.
A smaller dose produced less hypotension and should be favored (Casati et al 2002). Nevertheless neuraxial anesthesia exhibits sedative properties that may reduce requirements for general anesthesia. Thus, lower concentrations of volatile agents than those based on standard MAC values may be adequate during combined epidural-general anesthesia (Hodgson et al 1999). This should be extended to the possibility of maintaining the combined anaesthesia with the only support of O2 + inhalation agent + air, avoiding the use of N2O, disadvantageous in several situations (Celleno et al 1999).
Otherwise block of sympathetic Nervous System and reflex spinal axes can lead to unwanted consequences like severe hypotension (MAP<50mmHg in patients with compromised coronary function) (see Tables), badycardia or reflex tachicardia, heat loss, accidental dural puncture and post dural puncture headache (PDPH), inadequate analgesia, respiratory depression.
Heat loss is important to know and to prevent when a central block is combined with general anaesthesia; hypothermia is in fact greater than with general anaesthesia alone because the effects of combined anaesthesia on heat loss are additive, more rapid and longer. Beyond the drop of heat production during general anaesthesia, epidural anaesthesia itself cause vasodilatation in the area affected by sympathetic block, and contributes to the vasoconstriction threshold drop to 3–3.5 °C (Frank et al 1995). 
From the analysis of the reported data thus can be concluded that combined technique with the use of local anaesthetic and sufentanil by continuous epidural infusion is guarantying for a satisfactory intraoperative haemodynamic stability and a good quality of intra (see MAC) and post operative analgesia, allowing to an earlier mobilisation and canalisation with restore of peristalsis, reducing the postoperative length of hospital stay in patients scheduled for general surgery.

Acknowledgment
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Nicola Zadra, Franca Giusti - Istituto di Anestesiologia e Rianimazione Università di Padova

L’influenza dell’anestesia loco-regionale (ALR) sull’outcome del paziente chirurgico è un’argomento piuttosto controverso. Gli studi randomizzati e controllati sono scarsi e non c’è chiarezza su quali siano gli indicatori per valutare l’outcome dei pazienti. A fianco dei tradizionali indici quali mortalità e morbidità (cardiovascolare, polmonare, coagulativa, cognitiva, gastrointestinale, immunologica…), ne sono stati proposti altri, come la qualità di vita, il grado di soddisfazione del paziente, i costi. Se si volessero considerare solo questi ultimi si presenterebbe l’arduo problema di quali costi considerare: quelli diretti, indiretti, medici, sociali; quelli per il paziente, per la struttura sanitaria, per la compagnia assicuratrice… L’analisi da approntare deve riguardare il rapporto costo/risultato, costo/beneficio, o costo/profitto (1)?
Nel bambino gli studi sull’argomento sono pochissimi e l’estrapolazione dei dati ricavati sul paziente adulto spesso è scorretta e non applicabile alla realtà pediatrica; p. es.: la riduzione della morbidità e mortalità da malattia tromboembolica, ben documentata nell’adulto sottoposto ad ALR, ha scarso interesse nel bambino chirurgico, che deve fare i conti con questa complicanza molto raramente.

ANESTESIA SPINALE E OUTCOME NEL NEONATO
E’ risaputo che il neonato prematuro sottoposto ad anestesia generale anche per chirurgia minore è ad alto rischio per ipossia, apnea e bradicardia postoperatorie e questo rischio rimane elevato fino a circa 60 settimane di vita postconcezionali (s.p.c.). Secondo Coté e coll. un neonato nato alla 35 a settimana di gravidanza (s.g.) e operato entro la 48 a ha almeno 5 probabilità su 100 di avere un’apnea postoperatoria dopo anestesia generale (2). In un altro studio su neonati operati tra la 31 a e la 48 a s.p.c. l’incidenza di apnea postoperatoria è risultata del 31% (3). In un prematuro nato a 32 sett., per portare il rischio di apnea postoperatoria sotto l’1% bisogna attendere almeno 56 s.p.c.(2). Se si considera che circa il 13% dei neonati prematuri è affetto da ernia inguinale, si può comprendere come questo problema abbia dimensioni tutt’altro che trascurabili.
Il rischio di apnea e bradicardia postoperatoria viene drasticamente ridotto se l’intervento viene eseguito in anestesia spinale a patto che non venga somministrato contemporaneamente alcun farmaco sedativo (4, 5). La sola somministrazione di ketamina (1-2 mg/kg i.m.) annulla i benefici dell’anestesia spinale nei prematuri (4). Deve essere sottolineato che in questo tipo di pazienti l’anestesia spinale riduce significativamente ma non elimina il rischio di apnea postoperatoria, che rimane quello associato alla prematurità e che è noto può essere aggravato da situazioni concomitanti come anemia, acidosi, ipotermia (6).

ANESTESIA PERIDURALE CONTINUA E OUTCOME NELLA CHIRURGIA MAGGIORE
Solo due studi retrospettivi analizzano questa problematica nel bambino. Bosemberg e coll. hanno segnalato che, nel neonato operato per atresia esofagea, l’anestesia peridurale riduce significativamente la necessità di ventilazione meccanica postoperatoria ed il numero di ricoveri in terapia intensiva. Lo studio ha analizzato l’outcome di 68 neonati omogenei per età, peso e patologia; 19/36 operati in anestesia generale hanno richiesto ventilazione postoperatoria prolungata, contro 5/32 (P<0.01) trattati con anestesia peridurale caudotoracica + anestesia generale leggera. La frequenza di complicanze legate all’ALR è stata nulla (7).
McNeely e coll. hanno studiato l’outcome di 155 pazienti sottoposti ad intervento di fundoplicatio per reflusso gastroesofageo. I pazienti, divisi in due gruppi omogenei, hanno ricevuto in un caso un’anestesia generale tradizionale + analgesia postoperatoria con oppioidi ev, nell’altro un’anestesia generale leggera + analgesia peridurale continua con anestetici locali e oppioidi, prolungata per 2-4gg nel postoperatorio. L’incidenza di complicanze postoperatorie è stata significativamente più bassa nel gruppo analgesia peridurale (5% verso 20%) e in questo gruppo l’outcome postoperatorio è stato significativamente migliore per quanto riguarda: tempo di estubazione, ipossia, consumo di morfina, dolore, durata dell’ospedalizzazione. I maggiori benefici si sono ottenuti nei bambini di età inferiore a 2 aa. Per contro l’analgesia peridurale ha richiesto una più lunga permanenza del catetere vescicale, ha portato ad una maggior incidenza di prurito e non ha mostrato vantaggi significativi sulla canalizzazione intestinale. I costi della sola anestesia sono stati superiori nel gruppo con peridurale continua, ma i costi totali di ospedalizzazione sono risultati significativamente più bassi (20%) con questa tecnica (8).

ANESTESIA GENERALE + ALR: SICUREZZA
Nel bambino la maggioranza delle ALR è associata ad un’anestesia generale leggera, che serve da un lato ad eseguire il blocco in un soggetto scarsamente collaborante, dall’altro a mantenere incosciente il bambino in un ambiente ostile come quello della sala operatoria. 
L’esecuzione di un blocco loco-regionale in un bambino anestetizzato o sedato, pur offrendo dei vantaggi indiscutibili (vedi tab. 1), priva l’anestesista di tutti quei segni clinici che possono far sospettare un errore di tecnica o una complicanza (vedi tab. 2).
L’anestesista si trova ad operare su un paziente "muto" e deve supplire a questo handicap con una tecnica rigorosissima, una perfetta conoscenza della materia ed un attento esame dei pochi segni clinici che possono anticipare l’esordio di una grave complicanza.

Nel 1998 Bromage e Benumof, riportando il caso di una paraplegia in una donna anziana, occorsa in seguito al posizionamento di un catetere epidurale toracico, condannarono la scelta di aver eseguito una peridurale toracica dopo l’induzione di un’anestesia generale, sostenendo che la paraplegia sarebbe stata evitata se la paziente fosse stata sveglia durante l’esecuzione del blocco (9).
Questa pubblicazione provocò una ferma reazione di molti tra i più famosi anestesisti pediatrici del mondo che, con due editoriali e alcune lettere confutarono le conclusioni di Bromage e Benumof, sostenendo che: 1) nel bambino l’ALR si accompagna quasi sempre ad un’anestesia generale leggera e ciò nonostante la morbilità della tecnica è bassissima; 2) l’esperienza sul paziente adulto non può essere trasferita al bambino, che rimane anche per l’A.L.R. un soggetto diverso (10,11,12).
Due studi multicentrici dell’ADAR.PEF (Association de Anesthésistes-Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Francaise) hanno analizzato retrospettivamente oltre 48000 ALR pediatriche eseguite in due diversi periodi: 1982-1991 (Flandin-Bléty et al.) e 1993-1994 (Giaufré et al.), in ospedali francesi (13, 14). Nel primo studio (24.005 pazienti) le complicanze risoltesi senza sequele sono state 108, pari allo 0.45% delle ALR totali, mentre 5 incidenti gravi (0.02%) hanno prodotto danni neurologici irreversibili e/o morte dei pazienti (13). Nel secondo studio (24.409 pazienti) vengono riportate solo 23 complicanze (0.09% di tutte le ALR), tutte senza sequele permanenti (14). E’ interessante notare che tutte le complicanze riportate sono legate all’esecuzione di blocchi centrali, mentre i blocchi periferici hanno prodotto una morbilità pari a zero. Sulla base di questa considerazione la percentuale di complicanze legata ai soli blocchi centrali va corretta allo 0.15% (14). Dallo studio di Giaufrè e coll. si può desumere inoltre che: circa metà delle complicanze è associata all’uso di materiale improprio; i blocchi centrali che hanno la maggior percentuale di complicanze sono la peridurale lombare e persacrale (0.46 e 0.68% rispettivamente); le peridurali toraciche non hanno prodotto complicanze (probabilmente perché sono eseguite dagli anestesisti più esperti) (14).
Vale la pena di ricordare anche uno studio retrospettivo di J. Gunter, che ha analizzato 150.000 anestesie caudali eseguite in 119 ospedali statunitensi e che ha rilevato un’incidenza globale di complicanze pari a 1:10.000 senza osservare alcun caso di lesione neurologica permanente, ematoma epidurale, infezione o morte (15)
A sostegno di questi dati, che confermano la sicurezza dell’associazione anestesia generale + ALR nel bambino, bisogna ricordare che i nervi spinali nello spazio subaracnoideo e peridurale sono mobili e vengono facilmente spostati, più che sezionati, durante l’avanzamento di un ago e questo rende ragione della rarità delle lesioni neurologiche a dispetto della frequenza con cui si evocano parestesie durante l’esecuzione di un blocco centrale.
E’ inoltre dimostrato che l’incidenza di lesioni nervose è più elevata durante anestesia generale che durante ALR (16). Il midollo spinale è rivestito dalla pia madre, che è priva di innervazione sensitiva ed anche il midollo stesso non contiene nervi sensitivi, così che è difficile accorgersi se si è entrati nel midollo anche se il paziente è sveglio, come lo dimostra la pratica clinica della trattotomia percutanea per il trattamento del dolore oncologico: un ago inserito nel midollo spinale non provoca dolore finché non viene creata una lesione mediante radiofrequenza (17).
L’altra complicanza che può essere mascherata durante l’esecuzione di un blocco anestetico durante anestesia generale è l’intossicazione acuta da anestetici locali. Anche nel neonato sveglio i segni e sintomi precoci della tossicità acuta da anestetici locali possono mancare o essere aspecifici: rigidità muscolare, irritabilità, sonnolenza. Aritmie cardiache, collasso cardiocircolatorio, coma, midriasi e convulsioni saranno spesso le immediate conseguenze di una p untura vascolare accidentale, che è sempre possibile quando si inserisce un ago nello spazio epidurale e normalmente è senza conseguenze se è prontamente riconosciuta. L’aspirazione ripetuta, prima e durante l’iniezione, l’iniezione lenta e frazionata dell’anestetico locale ed una costante attenzione al tracciato e.c.g. sono delle norme di sicurezza da adottare sempre per ridurre l’incidenza di iniezione intravascolare accidentale e/o quantomeno per riconoscerla prontamente.
L’uso di una dose test con soluzioni contenenti adrenalina è piuttosto controverso. Un vecchio lavoro di Desparmet e coll. concludeva che nel bambino in anestesia generale, una dose test di anestetico locale + adrenalina non produceva significative alterazioni della frequenza cardiaca tali da renderla predittiva di un’iniezione intravascolare (18). Anche l’uso dell’isoproterenolo in luogo dell’adrenalina non ha dato risultati soddisfacenti poiché gli incrementi della frequenza cardiaca erano poco prevedibili (19). Più recentemente Freid e coll. hanno invece dimostrato che una dose test di bupivacaina + adrenalina (5 mcg/ml) produce alterazioni patognomoniche precoci dell’onda T (aumento di ampiezza significativo =/> 25%) e del tratto ST, seguite da bradicardia transitoria, mentre altri autori sostengono che anche la miscela bupivacaina + lidocaina, senza l’aggiunta di adrenalina può portare alle stesse alterazioni elettrocardiografiche, per cui la stretta osservazione del tracciato e.c.g. durante l’iniezione lenta e frazionata dell’anestetico locale può svelare precocemente l’intossicazione acuta da anestetici locali anche nel bambino in anestesia (20,21).
L’intossicazione acuta da anestetici locali può essere conseguente anche ad un sovradosaggio degli stessi. La prevenzione migliore si effettua usando le minime quantità efficaci di anestetico locale e conoscendo le dosi massime di sicurezza per ciascun farmaco. A tale riguardo è importante ricordare che nel bambino non è necessario impiegare soluzioni anestetiche molto concentrate.
Le dosi massime raccomandate vanno sempre considerate indicative, poiché molti altri fattori entrano in gioco nella fisiopatologia dell’intossicazione da anestetici locali. Il legame proteico come si sa determina la quota libera di farmaco responsabile degli effetti tossici; un paziente ipoproteinemico o un neonato, che ha una quantità inferiore di alfa1glicoproteina acida circolante, saranno quindi più esposti agli effetti tossici degli anestetici locali.
Alcune sostanze possono spiazzare l’anestetico locale dal legame con le proteine e la bilirubina è una delle più importanti in questo senso (22). Il diazepam riduce il metabolismo epatico della bupivacaina, ne aumenta la concentrazione plasmatica totale e può aggravare la tossicità cardiaca degli anestetici locali (23). Anche una diminuzione del pH produce significativi aumenti della quota libera degli anestetici locali e l’acidosi è una condizione non proprio rara nel neonato chirurgico (24).
Le cardiopatie cianogene, con shunt dx-sx, consentono agli anestetici locali di by-passare il circolo polmonare che ha una importante funzione di captazione di queste molecole, per cui i bambini affetti da queste patologie sono ad alto rischio se si impiegano anestetici locali in quantità elevate (23). Tutte le epatopatie o le situazioni che producono una riduzione del flusso ematico epatico interferiscono con il metabolismo degli anestetici amidici, ne favoriscono l’accumulo e di conseguenza gli effetti tossici ad esso legati (23).
Sulla base di queste considerazioni anche le concentrazioni plasmatiche comunemente ritenute tossiche nel bambino vanno prese con beneficio di inventario, visto anche che dati precisi in merito sono scarsi. Si ritiene che 7 mcg/ml di lidocaina e 2.6 -4 mcg/ml di bupivacaina siano le concentrazioni soglia per la tossicità sistemica di questi farmaci (23), ma si è visto che al di là delle singole concentrazioni plasmatiche il fattore più importante è la velocità con cui si raggiungono queste concentrazioni (22). Esistono in effetti alcuni case reports in cui concentrazioni plasmatiche di bupivacaina ben superiori a 4 mcg/ml, raggiunte gradualmente mediante infusione continua intrapleurica, non hanno portato a tossicità sistemica (25,26) mentre un bolo epidurale di lidocaina associato ad una infusione continua di bupivacaina ha provocato convulsioni in un lattante che aveva un tasso plasmatico di bupivacaina di 2.1 mcg/ml (27).

CONCLUSIONI
Negli ultimi 15 anni la pratica dell’ALR nel bambino ha avuto una diffusione enorme grazie al favorevole profilo di efficacia e sicurezza.
L’analisi della letteratura ci consente di affermare che l’anestesia spinale può influenzare l’outcome del neonato prematuro sottoposto a chirurgia sott’ombelicale e che, nei bambini di età inferiore ai 2 anni sottoposti a chirurgia maggiore, l’associazione di un’anestesia generale + analgesia peridurale continua è in grado di ridurre significativamente le necessità di ventilazione meccanica postoperatoria ed in casi particolari anche l’incidenza di alcune complicanze.
Per ottenere questi risultati è fondamentale approcciare l’ALR dal punto di vista della sicurezza. La sicurezza dell’ALR in pediatria è indissolubilmente legata alla completa conoscenza della materia, all’utilizzo di una tecnica accurata e di materiale dedicato.
L’associazione con l’anestesia generale non aumenta il rischio anestesiologico a patto che ci si attenga scrupolosamente alle regole di sicurezza segnalate da tempo dalla letteratura accreditata:

1. corretta selezione dei pazienti e della tecnica più adatta;
2. uso di materiale appropriato;
3. desistere o cambiare tecnica anestesiologica dopo 2-3 tentativi falliti;
4. abbandonare qualsiasi procedura che faccia sospettare di aver provocato un danno neurologico, sorvegliare e indagare precocemente i pazienti allo scopo di intraprendere quanto prima misure terapeutiche adeguate;
5. rispettare le dosi di anestetico locale tollerabili dal paziente (il bambino non necessita di anestetici locali ad alte concentrazioni);
6. l’iniezione dell’anestetico locale deve essere lenta, frazionata e priva di resistenza, aspirazione prima e durante l’iniezione, monitoraggio completo;
7. l’impiego dell’aria per la ricerca dello spazio peridurale con la tecnica della perdita di resistenza deve essere prudente e deve limitarsi a minime quantità (< 1ml), soprattutto nei neonati;
8. preferire i blocchi periferici quando c’è l’indicazione;
9. monitoraggio postoperatorio per 24h dei pazienti che hanno ricevuto morfina epidurale o intratecale;
10. compilazione accurata della cartella anestesiologica;
11. informazione e consenso dei genitori.

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Corrispondenza a: NICOLA ZADRA, Istituto di Anestesiologia e Rianimazione Università di Padova, Via C. Battisti 267, 35100 Padova. Tel 0408218039 fax 0498211781