Modulo di Iscrizione

ll Rischio Tossicologico nell'Industria Chimica
Pavia, 22 - 23 marzo 1999

 

 

Il Rischio Tossicologico nell'Industria Chimica
Pavia, 22 - 23 marzo 1999

SCHEDA DI ISCRIZIONE
Si prega di scrivere in stampatello
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Cognome ___________________________   ll pagamento della quota di iscrizione (Lit ...................... IVA inclusa) viene effettuato mediante:
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Città _______________________CAP ____
Tel ________________________________
Fax ______________________ E-MAIL ___
  Bonifico bancario, senza tassa per il ricevente, a
Meneghini & Associati
Banco Ambrosiano Veneto
Corso Palladio, 108 - 36100 Vicenza
c/c 30218/28 - ABI 3001 - CAB 11800
Dati per la fatturazione   Carta di credito:
Nome e Cognome/Ragione Sociale ___________
_____________________________________
  Visa/ Eurocard/ American Express
MasterCard/ Carta Sì/ Altre
Importo totale Iscrizione   Numero della carta ___________________
Via __________________________________   Data di scadenza _____________________
Partita IVA ____________________________   Nome del titolare _____________________
__________________________________
codice fiscale __________________________   Firma del titolare _____________________
__________________________________
data_____________________________
Firma ________________________________

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  Inviare il modulo debitamente compilato, insieme a copia del bonifico, entro il 31 gennaio 1999 a:
    Segreteria Organizzativa
Meneghini & Associati
Contrà Porti, 21
36100 Vicenza
Tel. 0444 322377 - Fax 0444 320321
e-mail: meneghini&associati@keycomm.it

 

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