ll Rischio
Tossicologico nell'Industria Chimica
|
Il
Rischio Tossicologico nell'Industria Chimica |
|||
SCHEDA DI ISCRIZIONE Si prega di scrivere in stampatello |
METODO DI PAGAMENTO |
|||
Cognome ___________________________ | ll pagamento della quota di iscrizione (Lit ...................... IVA inclusa) viene effettuato mediante: | |||
Nome ______________________________ | ||||
Affiliazione__________________________ Indirizzo ____________________________ Città _______________________CAP ____ Tel ________________________________ Fax ______________________ E-MAIL ___ |
Bonifico
bancario, senza tassa per il ricevente, a Meneghini & Associati Banco Ambrosiano Veneto Corso Palladio, 108 - 36100 Vicenza c/c 30218/28 - ABI 3001 - CAB 11800 |
|||
Dati per la fatturazione | Carta di credito: | |||
Nome e
Cognome/Ragione Sociale ___________ _____________________________________ |
Visa/ Eurocard/
American Express MasterCard/ Carta Sì/ Altre |
|||
Importo totale Iscrizione | Numero della carta ___________________ | |||
Via __________________________________ | Data di scadenza _____________________ | |||
Partita IVA ____________________________ | Nome del
titolare _____________________ __________________________________ |
|||
codice fiscale __________________________ | Firma del
titolare _____________________ __________________________________ |
|||
data_____________________________ Firma ________________________________ N.B. La Legge n° 675 del 31.12.96 tutela il diritto di privacy sui dati personali raccolti con questa scheda. |
Inviare il
modulo debitamente compilato, insieme a copia del
bonifico, entro il 31 gennaio 1999 a: |
|||
Segreteria
Organizzativa Meneghini & Associati Contrà Porti, 21 36100 Vicenza Tel. 0444 322377 - Fax 0444 320321 e-mail: meneghini&associati@keycomm.it |